见证记录表格
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编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼、办公楼改造
取样部位：屋面
样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数3000㎡取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2009年4月28日
见证记录：
1、新疆天山防水建材有限公司：弹性体改性沥青防水卷材
2、试样现场随机取样，方法正确
3、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2009年4月28日
编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼
取样部位：构造柱、边梃、过梁
样品名称：C20砼试块取样基数30m3取样数量：1组
取样地点：砼搅拌车出料口取样日期：2008年11月10日见证记录：
1、水泥：新疆南山水泥厂
2、砂、石：玛河砂场
3、高效减水剂、防冻剂：荣升
4、试样现场随机取样制作，方法正确
5、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年11月10日
编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼
取样部位：框架柱、梁
样品名称：直螺纹连接取样基数各500头取样数量：各1组取样地点：施工现场取样日期：2008年8月1日见证记录：
1、母材：八一钢铁厂：HRB400Φ20、Φ2
2、Φ25
2、直螺纹连接套管：衡水广信机械连接设备公司
3、试样现场随机取样制作，方法正确
4、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年8月1日
编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼
取样部位：填充墙砌体、零星构件砼
样品名称：砌筑砂、砼用砂、卵石5-20取样基数各200m3取样数量：36㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年10月10日
见证记录：
1、砌筑砂、砼用砂、卵石5－20：石河子玛河砂厂
2、试样现场随机取样制作，方法正确
3、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年10月10日
编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地锅炉房、浴室
取样部位：屋面
样品名称：弹性体改性沥青防水卷材取样基数600m2取样数量：1㎡取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日
见证记录：
1、厂家：乌鲁木齐市成城建材公司：弹性体改性沥青防水卷材
2、试样现场随机取样，方法正确
3、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年9月30日
编号：
工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼
取样部位：主体
样品名称：钢筋原材取样基数见附表取样数量：各1组
取样地点：施工现场钢筋加工区取样日期：2008年9月17日见证记录：
1、厂家：新疆八一钢铁厂
2、品种规格数量：
新疆八一钢铁厂：圆盘条Q235AΦ8：14.63T；圆盘条φ10:7.240t；φ10:2.20T
光圆筋HPB235Φ12：6.234T；热轧带肋HRB335Φ12：3.117T;
热轧带肋HRB400Φ12:3.117T; Φ12:6.234T；Φ14:3.267T; Φ18：8.10T; Φ18：8.10T Φ18：8.10T；Φ20：4.001T；Φ22：4.023T；Φ22：8.046T
酒钢：热轧带肋HRB400Φ14:4.018T; Φ16:4.024T；Φ25:8.038T; Φ25：16.076T;
3、试样现场随机取样制作，方法正确
4、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年9月17日
见证记录
编号：
工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼
取样部位：砌筑、装修
样品名称：P.C32.5水泥取样基数20T取样数量：14㎏取样地点：施工现场取样日期：2008年6月3日见证记录：
1、水泥：新疆天山水泥厂P.C32.5
2、试样现场随机取样，方法正确
3、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年6月3日
见证记录
编号：
工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼
取样部位：填充墙砌筑
样品名称：MU2.5小型砼空心砌块取样基数10000块取样数量：8块取样地点：施工现场取样日期：2008年5月28日
见证记录：
1、厂家：乌市利强建材厂
2、试样现场随机取样，方法正确
3、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年5月28日
编号：
工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼
取样部位：地下室填充墙砌筑
样品名称：M5.0砂浆试块取样基数m3取样数量：1组取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月18日见证记录：
1、水泥：新疆青松水泥厂P.C32.5
2、砂：乌拉泊
3、试样现场随机取样制作，方法正确
4、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年6月18日
编号：
工程名称：新疆军区军职二期住房工程20#楼
取样部位：地下室、主体
样品名称：钢筋拉拔取样基数900头取样数量：3根
取样地点：搅拌机出料口取样日期：2008年6月12日见证记录：
1、厂家：新疆八一钢铁厂
2、试样现场随机取样，方法正确
3、现场拉拔
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2008年6月12日
编号：
工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）
取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水
样品名称：三元乙丙橡胶防水卷材取样基数10000㎡取样数量：2米取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：
1、三元乙丙橡胶防水卷材JF1: 湖南醴陵水中王防水材料公司
2、试样现场随机取样制作，方法正确
3、现场取样、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2007年6月14日
编号：
工程名称：新疆军区北京路经济适用住房地下车库（人防）
取样部位：基础、顶板、剪力墙、车道防水
样品名称：高分子防水卷材胶粘剂取样基数500㎏取样数量：500ml
取样地点：施工现场取样日期：2007年6月14日见证记录：
1、高分子防水卷材胶粘剂通用胶：新疆米泉市精宝化工厂
2、试样现场随机取样制作，方法正确
3、现场取样、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2007年6月14日。
