见证记录表

表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号：

样品名称 钢筋 取样地点 工地

取样部位 三层

取样数量 取样日期

见证记录

将进场的φ6.5、φ8、φ10的同一批号的盘条钢筋中，从中随机抽取两盘，将端部500㎜去掉后，从每盘中随机截取一根拉伸件：500㎜长；一根冷弯件：300㎜；作为1组试件，送试验室试验。

将进场的φ12、φ14、φ16各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。

取样人签字，印章：

见证人签字，印章：

填制日期：

备 注

表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号：

样品名称 钢筋 取样地点 工地

取样部位 主体一至三层

取样数量 取样日期

见证记录

将进场的Φ12、Φ14、Φ16、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。

取样人签字，印章：

见证人签字，印章：

填制日期：

备 注

表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号：

样品名称 钢筋 取样地点 工地

取样部位 基础、架空层

取样数量 取样日期

见证记录

将进场的φ12、φ14、φ16、φ25、φ18、φ20、φ22各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。

见 证 记 录

编号：

工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼、办公楼改造

取样部位：屋面

样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 取样基数 3000㎡ 取样数量：1㎡

取样地点：施工现场 取样日期：2009年4月28日

见证记录：

1、新疆天山防水建材有限公司：弹性体改性沥青防水卷材

2、试样现场随机取样，方法正确

3、取样封存、标识、送检

见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

记录日期：2009年4月28日 见 证 记 录

编号：

工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼

取样部位：构造柱、边梃、过梁

样品名称：C20砼试块 取样基数 30m3 取样数量： 1组

取样地点：砼搅拌车出料口 取样日期：2008年11月10日

见证记录：

1、水泥： 新疆南山水泥厂

2、砂、石：玛河砂场

3、高效减水剂、防冻剂：荣升

4、试样现场随机取样制作，方法正确

5、取样封存、标识、送检

见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

记录日期：2008年11月10日 见 证 记 录

编号：

工程名称：新疆军区农业新技术试验培训基地综合楼

取样部位：框架柱、梁

样品名称：直螺纹连接

取样基数 各500头 取样数量：各1组

1.1.4.2见证-2

见 证 记 录

编号：

工程名称：阿拉尔金色家园11#楼

取样部位：1-14轴大放脚

样品名称:C20混凝土试块 取样基数：8M3 取样数量： 1组

取样地点：浇筑现场 取样日期： 2009.3.29

见证记录：

1、混凝土所用青松盛威（集团）商品混凝土，有厂家资质、出厂合格证和检验报告及复检报告,符合相关标准要求。

2、在监理见证下,在浇注现场随机取样制作混凝土试块1组,28天标准件养护,取样具有代表性和真实性。

3、取样封存、标识、送检

见证取样和送检印章：

取 样 人 签 字 ：

见 证 人 签 字：

记录日期：2008年11月 23日

见证取样和送检见证人备案书

吐鲁番市 质量监督站

检测中心

我单位决定，由 同志担任 吐鲁番天山水泥有限责任公司年产100万吨水泥粉磨项目 工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。

有见证取样和送检印章 见 证 人 签 字

建设单位名称： （盖章） 年 月 日

监理单位名称：新疆昆仑工程监理有限责任公司（盖章） 年 月 日

项目经理签字： 年 月 日

见证记录

（轨道交通工程）

编号：SYS-JXLJ-OOl

工程名称 洛阳火车站综合交通枢纽南广场改造工程土建施工

取样部位 冠梁

样品名称 直螺纹钢筋机械连接 取样数量 1组

取样地点 施工现场 取样日期 2019.7.28

见证记录：2019年07月28日对直螺纹钢筋机械连接进行取样，此过程满足规范规定要求，无任何异常现象。

1、样品名称：直螺纹钢筋连接接头,使用部位：/,规格：HRB400E/25,出厂编号：/,生产厂家：

衡水科展金属机械有限公司,代表数量： 工艺检验

取样人签字、盖章

见证人签字、

见证记录

（轨道交通工程）

编号：SYS-JXLJ-002

工程名称 洛阳火车站综合交通枢纽南广场改造工程土建施工

取样部位 冠梁

样品名称 直螺纹钢筋机械连接 取样数量 1组

取样地点 施工现场 取样日期 2019.7.28

见证记录：2019年07月28日对直螺纹钢筋机械连接进行取样，此过程满足规范规定要求，无任何异常

现象。

1、样品名称：直螺纹钢筋机械连接,使用部位：型，规格：HRB400E/25,出厂编号：/,生产厂家：

衡水科展金属机械有限公司,代表数量： 500个

取样人签字、盖章

见证人签字、

见证记录

（轨道交通工程）

编号：SYS-JXLJ-003

工程名称 洛阳火车站综合交通枢纽南广场改造工程土建施工

取样部位 冠梁

样品名称 直螺纹钢筋机械连接 取样数量 1组

取样地点 施工现场 取样日期 2019.07.31

见证记录：2019年07月31日对直螺纹钢筋机械连接进行取样，此过程满足规范规定要求，无任何异常

现象。

1、样品名称：直螺纹钢筋机械连接,使用部位：型，规格：HRB400E/25,出厂编号：/,生产厂家：

衡水科展金属机械有限公司,代表数量： 500个

取样人签字、盖章

见证人签字、

见证记录

（轨道交通工程）

编号：SYS-JXLJ-004