肾病科中医护理病历讨论

1 2013年肾病科中医护理病例讨论

日 期：2013年6月19日

时 间：14:30

地 点：肾病科会议室

主 持 人：张树娟主管护师（护士长）

病例属性：疑难病例 ∨ 危重病例 □ 重大手术病例 □ 新开展项目

记 录 人：陈东明

参加人员：孔祥芬（护理部主任） 殷嘉华（护理部） 一部护士长及肾病科全体护理人员

一、张树娟（主持人）发言：

大家下午好，欢迎孔主任及各科护士长来参加我们的护理病历讨论。

首先给大家看一幅图片，湖光山色，因为有水而灵动。水是人类的生命之源，它参与生命的运动，排除体内有害毒素，帮助新陈代谢，维持有氧呼吸等。但水对尿毒症患者来说水无异于是另一种毒药。

现在在我院血液透析患者达到65人以上。在血透患者中普遍有自控能力差、依从性差等特点，超过9成患者做不到正确、自觉控制饮水。如何增加病人的依从性，提高自控能力，减少并发症，提高生存质量，是我们应关注的重点。

今天我们讨论的主题是：血液透析病人如何饮水。

下面以27床患者李青松为例展开讨论，现在由责任护士王建飞给大家做一下病情介绍。

二、病例简述： 2 王建飞（责任护士）：患者，李青松，男性，40岁，主因发现血肌酐升高5年，周身浮肿1个月伴呼吸困难1天于2013.3.29 19：30入院。现症：周身浮肿，喘息气促，畏寒，夜间平卧困难，纳食及夜寐均欠佳，少尿，舌淡白，苔白腻，脉沉细。既往“高血压”病史5年，查体：T36.5℃

P104次/分 R24次/分 BP148/96mmHg,患者神清，精神欠佳，贫血貌，颜面浮肿，双侧眼睑浮肿，双侧睑结膜苍白，腹壁皮肤水肿，双下肢重度指凹性水肿，初步诊断，中医：水肿病（脾肾阳虚证），西医：慢性肾功能衰竭，即给予内科一级护理，被迫卧位，低盐低脂糖尿病饮食，心电生命体征监测，氧气3L/min持续吸入。中医以温补脾肾，利水消肿，丹红注射液活血化瘀疏通经络；西医予硝酸甘油注射液扩血管、减轻心脏后负荷，速尿针利尿消肿，喘定针平喘、改善气道功能，碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。当日急查血结果回报，HGB（血红蛋白）45g/L,K 5.62mmol/L,P 3.38

mmol/L,BUN 27.9 mmol/L,CREA 1466umol/L，于22：05急透析透析，密切观察病情变化，并给予规律透析，每两周五次。后患者病情稳定，但于5.27 0：01 患者诉胸闷、呼吸困难、端坐位休息，测BP203/132mmHg，双下肢浮肿，遵医嘱予心痛定片5mg舌下含服，硝酸甘油针10mg静点，喘定针0.25mg入壶，速尿针60mg入壶，以利尿、平喘、减轻心脏负荷，主要原因透析不充分，饮水未能合理控制，多余的水液及代谢产物潴留，导致心力衰竭，后患者曾多次夜间呼吸费力，胸闷。现病情稳定，双下肢水肿明显减轻，6.8查血结果回报，HGB（血红蛋白）101g/L,K

4.75mmol/L,BUN 17.1 mmol/L,CREA 1242umol/L。

张树娟（主持人）：刚才从病例中了解到患者李劲松夜间多次出现心衰， 3 究其原因是平时饮食水份摄入没有控制，导致夜间急性心衰，需要紧急血液透析抢救。其实，像这样的病例在我科不在少数。我提出一个问题：血透病人为什么要控制饮水量？

陈东明（护师）：因为血液透析病人，特别是维持性血液透析病人，往往尿量极少，甚至无尿，多饮水，必然引起水潴留，引起全身水肿，极易诱发急性左心衰，是紧急加透的常见原因；也可诱发尿毒症性心脏病，严重影响寿命和生活质量；透析过程中脱水过多导致患者血容量下降，引起低血压，使患者动静脉内瘘中血流缓慢而形成凝血，导致堵塞。如果平时能对饮食中的水份摄入加以控制，血压能够更好的控制，血液透析中就不会出现肌肉痉挛，心悸，低血压等并发症，从而提高透析质量，生活质量。

张树娟（主持人）：说道血液透析病人饮水。离不开干体重这个词。干体重是针对血液透析病人的特有名词，那么什么是干体重，血液透析患者维持干体重的意义，干体重与饮水的关系，维持干体重的方法呢。

曹晓灵（护士）：“干体重”定义是针对透析患者的特有名词，是清除患者体内多于水分后的体重。“干体重”时，患者感觉舒适，血压平稳，身体外周无水肿，无心悸、气促，胸、腹腔无积水，心脏无扩大。

张树娟（主持人）：血液透析患者维持干体重的重要意义？

闫慧永（护士）：

1、当透析后体重低于“干体重”时，病人会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱。

2、当透析后体重高于“干体重”时，水分排不出去潴留于身体的腔隙中，出现高血压、胸水、腹水、急性左心衰而引起的心悸、气促、濒死感。 4 3、除水量的多少，是血液透析能否顺利进行的关键。对除水而言，患者每周至少要有一次的体重回落到干体重。

4、患者及家属一定要对“体重”和“干体重”做到“心中有数”。

张树娟（主持人）：干体重与饮水的关系？

王建飞（护士）：

1、肾衰竭的患者，每喝一口水都会在体内潴留起来。

2、干体重与饮水是直接相关的。

3、要注意食物的含水量。

张树娟（主持人）：维持干体重的方法？

刘宏（护士）：

1、控制体重要以“吃好、喝少”为原则。吃好就是“饭要吃好”，保证摄取充足的营养。喝少就是“水要少喝”，避免增加心脏的负担。

2、体重不可长得太快，隔1日透析时，体重增长不应超过干体重的3%，隔2日透析时，体重增长不应超过干体重的5%。

3、每天定时、定秤、排空大、小便后并穿同样的衣服测体重。

4、要保持出入量平衡。

张树娟（主持人）：我们经常听到透析病人说：我整天的一点水也没喝，为什么还这样肿，每次透析要脱这么多水。经过进一步询问：患者只喝粥，吃蔬菜水果，强调没喝水。其实通过食物含水量表我们知道粥、蔬菜、水果大部分是水分。这就要我们在宣教指导中给患者一份详尽的食物含水量表作为指导。请刘伟解读一下食物含水量表

刘伟（护师）： 5 食物含水量表

食物 单位 原料重量（g） 含水量 （ml） 食物 单位 原料重量（g） 含水量（ml）

米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34

大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210

大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋 100 72

面条 2两 100 250 馄饨 1大碗 100 350

馒头 1个 50 25 豆浆 1大杯 350 330

花卷 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217

烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260

油饼 1个 100 25 牛肉 100 69

豆沙包 1个 50 34 猪肉 100 29

菜包 1个 150 80 羊肉 100 59

水饺 1个 10 20 青菜 100 92

蛋糕 1块 50 25 大白菜 100 96

饼干 1块 7 2 冬瓜 100 97

油条 1根 50 12 豆腐 100 90

煮鸡蛋 1个 40 30 带鱼 100 50

西瓜 100 79 西红柿 100 90

甜瓜 100 66 樱桃 100 67

黄瓜 100 83 苹果 100 68 6 梨 100 71 葡萄 100

65

橘子 100 54 香蕉 100 60

釉子 100 85 菠萝 100 86

桃子 100 82 广柑 100 88

张树娟（主持人）：那透析病人控制饮水量的标准是怎样的呢？

曹晓灵（护士）：

1、要求透析患者透析间期体重增加≤5%干体重。

2、最好每晚称体重以免大量摄入水分。

3、少尿或无尿的透析患者每日除了吃药的饮水量外尽量不要饮水、喝粥和汤等。

张树娟（主持人）：维持性血透患者每天进水量依什么而定呢?

张英超（护士）：根据患者的具体情况而定,原则上是量出为入，保持平衡。出量包括尿量、吐泻量、不显性失水量及透析脱水量。入量包括每日饮水量、食物中的含水量及体内新陈代谢产生的内生水量的总和。判断体内水液平衡最简单的方法是测量体重，透析患者应每日称体重，要求透析期间体重增加保持在l-1.5kg以内，短时间内体重的改变都是体内水液变化的结果。

张树娟（主持人）：我们常听到透析患者叫苦：“我口渴啊，忍不住就想喝水”。经常发现患者偷着喝水，见到水两眼放光。那我们平时应该让患者掌握缓解口渴的方法，以控制水分摄入。控制饮水量都有哪些小技巧呢？

闫慧永（护士）： 7 1、将一日可饮用水量平均分配，用固定容器装好，水杯选择有刻度的，这样在喝水时才会做到心中有数，切记不可贪杯。最好能将每天最多能喝的水放在一个大小适合的容器了，喝完就不喝了，限量供应。

2、尽量减少盐的摄入，以不减低胃口的味道为前提，尽量淡，不主张炒菜时加代盐、酱油。杜绝进食腌制品。炒菜时不要过早加入食盐，以免盐完全溶解，需要更多量才觉得入味。必要时与家人分开饮食，吃更淡的饮食。减少了盐的摄入，会让口干舌燥的感觉明显减轻，就能更好的控制饮水的欲望。

陈东明（护师）：

3、当觉得很口干时，可以尝试含一小冰块在口中让冰块慢慢溶化，或咀嚼一点新鲜的薄荷叶，或嚼一两块薄荷口香糖，或闻柠檬，那冰凉的感觉会让你感觉舒爽。

李珍（护师）：

4、稍微口渴时，用棉花棒润湿嘴唇或漱口，十分口渴时再小口喝水。

5、充分透析

6、口渴不要饮用温水，而应饮用冰水或热水。

7、忌辛辣刺激性食物。

8、每天早晚称量体重，评估一下水分是否摄取太多，同时减少菜汤、肉汤、多汁水果等摄取。

9、室内空气干燥也可以引起口干，可以在室内使用加湿器。

王建飞（护士）： 8 10、做好的米饭、面条、馄饨、饺子、馒头、米粉、粥、汤的含水量是不同的，你在选择时应该清楚大概吃多少合适。尽量不要吃外面饭店的(一般外面食店东西比较咸，比较入味)，要不就特别要求口味要淡一些，例如不要放味精等。尿少的患者建议尽量不要吃粥，喝汤。

张树娟（主持人）：中医患者口渴的方法？中医利水消肿的方法有哪些呢?

张英超（护士）：

1、指导患者点按鱼际穴缓解口渴。

2、该患者证型为脾肾阳虚可给白茅根、车前草、玉米须煎水代茶饮。3、也可适量给予清热利水的西瓜、冬瓜、赤小豆等。

4、我科开展的中药贴敷：肾俞、足三里、三阴交、关元等穴加减。

张树娟（主持人）： 对于大多数血液透析的病人来说，尤其是已经无尿的尿毒症病人，控制水份的摄入实在是一件很艰难、甚至可以说是很痛苦的事情。既要保证机体的基本生理需求，又要掌握好摄入的量。多了，可能会引起急性心功能衰竭，危及生命；少了，人会觉得很干渴，十分难受。水虽甘甜，切忌不可贪杯。

如何估计血液透析患者饮水是否适中。比较方便和实用血透患者补液量适中的指标有哪些？

陈东明（护师）：观察患者有无口渴感、眼球弹性、口舌粘膜及皮肤充实度，还需观察尿量多少、血压变化及胶体渗透压作为参考依据。不过在临床实践中，还以每天观察患者的体重变化作为估计水的入量。

比较方便和实用急性肾衰竭患者补液量适中的指标有 ：