正畸病历

病案编号：

X线片号：

模型编号：

口腔正畸病历

姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

责任医师签字：

开始治疗时间 年 月 日

正畸科治疗知情同意书

一 矫治疗程

牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，

这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形矫正需要2-18个月左右，恒牙期矫正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。治疗完成后还需戴用保持器12--24个月，少数患者需要更长的时间，甚至终身保持。

二 受正畸治疗必须注意的问题：

1. 初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3- 5天后即可缓解或消失。若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2.固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上软垢

及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3. 在固定矫正的治疗过程中,不能吃硬,粘食物,大块食物弄小后再吃,防止矫治器损坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。

4. 正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。 5. 需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间．在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。

6 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正，患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗,部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

7. 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节紊乱综合症(TMJDS)发病率与普通人群的TMJDS发病 相同。有研究证明常规正畸治疗不引起TMJDS的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。另外，正畸治疗过程中可能会出现非医生可能控制的不同程度的牙根吸收。

8. 研究表明，正畸治疗后会有不同程度的复发，为了将这种复发降低到最小程度，所有接受正畸治疗者在治疗结束以后都需要戴用保持器，请遵照医嘱认真戴用

9. 医师的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、美观、功能、稳定等因素．有可能不能完全满足您的所有要求或特殊要求，但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。 三 矫治资料

患者的病历、模型、像片、x光片等是医院对患者进行诊断、设计，控制治疗进程，观察复发趋势的重要参考资料，均由医院保管，患者个人不得随意带走。

四 费用说明

正畸治疗费用大体上由诊断设计、治疗、保持三部分构成，其费用因畸形程度矫正种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主诊医生收费的大致情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。

目前我科开展的矫治方式有活动矫治(一般用于矫治乳牙的反牙合)、功能性矫治(用于矫治一些发育畸形，如小下颌)、固定矫治(大多数畸形所采用的矫治装置)，也有部分畸形需要用上述三种矫治装置联合进行或分阶段使用矫治。固定矫治中有方丝弓矫治器、直丝弓矫治器其矫治器的材料价格有所差别，而进口金属矫治器和进口陶瓷矫治器，所需费用差别更大。另外，在固定矫治过程中部分患者，可能要使用附件，如门外弓、J钩等。

在正畸治疗中的主体费用由以下部分组成：

（1）各种检查(各种x光片、照相、取模等)和诊断没计费：

（2）矫治器和治疗期间的治疗费(占总费用的70-85％左右)； （3）结束后的保持器费。

除上述费用外，还会有：

(1）每次就诊的挂号费；(2)矫治器损坏后的重新安置；(3)各种牵引橡皮圈：(4)部分病

人需要的各种辅助治疗装置(如前方牵引、颏兜、口外弓、附加活动矫治器等)：(5)其它费

用（如补牙、洁牙、拔牙、镶牙等，由患者另行承担）。

缴费可采用A方案(指矫治器和治疗费部分一次性付清，占总费用的70-85％左右)和B方案(半年内分次缴完主体费用，第一次须缴50％)两种方式。保持器费用在治疗结束时缴清。

鉴于您对以上情况的了解及主诊医生对您病情的诊断设计：

您的诊疗费用：

付费方式： A方案 (签字) B方案 (签字)

五 预约复诊制度

矫治过程中必须按照医嘱定期预约复诊：一般带上固定矫治器后每4--6周复诊一次若不按时复诊或长期不就诊 矫正牙齿将失去控制。出现牙齿移位异常，或矫治无进展等情况，严重者将导致整个治疗计划失败的后果。每位患者就诊后，您的经治医生会预约您下一次复诊的时间。请您务必按时复诊，我们会优先考虑预约病人的复诊。如果您因故不能按时复诊，务请来电联系以修改复诊时间。只有您按预约时间进行复诊，我们才可能按照矫治计划进行治疗。

正畸治疗有严格的连续性、承接性，对于超过三个月无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗需按新患者程序重新开始治疗。

六 病人选择医生制度

患者在治疗前有权选择医生，在您确定选择好医生后，您就可以开始治疗，进行检查、

诊断设计等工作。为了保障您的利益和我科室的正常医疗秩序，矫治器安放后未经医生准许

不能更换医生。

七 主诊医师与医生治疗组

您所选择的医生可能和进修生构成一个医疗组，您的治疗由该组医生共同承担您选择的医生负责。

患者/患者家长签字:

年 月 日

患者基本信息

姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日

籍贯： 身高： cm 体重： kg E-mail：

通讯地址： 邮政编码：

监护人： 联系电话：

主诉

专科病史

既往史(含家族史)

生长发育 ○正常 ○迟缓 ○早熟 ○不知道

病人父母和/或兄弟姐妹错 情况

○无 ○拥挤 ○深覆殆 ○深覆盖 ○上颌前突 ○下颌后缩 ○反 ○下颌前突 ○上颌后缩 ○多生牙 E畸形牙 ○唇裂 ○腭裂

○其他畸形：

病人在此诊断前是否进行过任何正畸治疗? ○是 ○ 否

如果是，那进行的是何种正畸治疗(请选择合适的选项)

○活动矫治○固定矫治○功能矫治○综合矫治 矫治时间：——月

专科检查

面

部

检

查 面形 ○平均面形 ○长面形 ○短面形

○直面形 ○凹面形 ○突面形

面中l／3： ○正常 ○凹陷 ○过突 下颌角： ○适中 ○过大 ○过小

面部中线 ○居中 ○左偏 ○右偏 垂直比例：○均衡 ○过大 ○过小

唇齿关系： ○正常 ○开唇露齿 上唇： ○丰满 ○过短 ○过长

口裂线：○平直 ○左高右低

○左低右高 面部对称性： 磨牙

关系 右： 前牙覆 ： mm

○正常 ○ I： ○II： ○Ⅲ*

左： 前牙覆盖： ｍm

○正常

○ I： ○II： ○Ⅲ

│磨 右：

│型 牙型： ○乳牙列 ○恒牙列

○混合牙列 ○无○I

○II ○Ⅲ 前牙开 ： 前牙开 ∶

mm

口正常 ○ I： ○无○I○II： ○Ⅲ

牙列式

拥挤

牙列

拥挤 上牙列: mm

I 。 II III

下牙列: mm

I II III

口 个 反 ： ───┼─── 中

线 上颌：○正常 ○左 内

及

模

型

检

查 别

牙

齿

情

况

唇颊向：───┼───

低位： ───┼───

舌腭向：───┼───

:高位： ───┼───

开 ： ───┼───

拥挤 ：───┼───

锁 ： ───┼───

扭转： ───┼─── 偏 mm

○右偏 mm

下颌：○正常 ○左偏 mm

○右偏 mm

牙列

间隙 上牙列：

mm

下牙列：

mm

牙列间隙 上牙列：

mm

下牙列：

mm 内翻： ───┼───

外翻： ───┼───

多生牙: ───┼───

先天缺牙: ───┼───

上下牙弓形态：

○尖 ○圆○方圆○狭窄

腭盖形态：○正常○低平○高拱

唇系带附丽情况：

○正常 ○粗大○附丽过低

Bolton指数 上牙弓 下牙弓

前牙比

78.8±1.72

全牙比

91.5±1.51

颞

下

颌

关

节 张口度： mm

○正常 ○过小 ○过大 不

良

习

惯 吞咽方式：

○成熟型 ○混合型 ○幼稚型

张口型：○偏左○偏右 ○不偏 吮指： ○时间： 月

关节铰锁： ○左 ○右