住院病历书写格式及要求
第二节 入院记录书写规范及要求
入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。
一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病历医师签字。
二、书写要求
1．一般项目：共14项，分6行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。
7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
《住院病历的书写规范》
一、 病历书写的基本要求：
（1） 内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；
（2） 格式要规范，书写要全面；
（3） 描述要精练，用词要恰当；
（4） 不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹
（5） 6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；
（6） 学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、 入院录的规范要求：（可复制内容）
第一部分
（1） 一般眉栏：有项必填。如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度
（2） 主诉（或代主诉）
① 主诉不超过20个字（症状+部位+时间）
② 简明扼要，突出第一诊断
如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”
③ 内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话
如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”
相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”
（3） 现病史：
① 围绕主诉描述
② 阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过
③ 充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、 情况。
如：心绞痛、……
（4） 系统回顾：
（5） 既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史
（6） 月经生育史：女性必写
（7） 个人史：嗜好、疫水疫区接触
（8） 家族史：很重要！！！
第二部分
（1）体格检查：
① 体检要全面、细致、不遗漏
② 专科症要重点查；要科学化、具体化
③ 掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高
（2） 辅助检查：
① 首选与诊断相关的、必须的检查
② 记录阳性结果
（3） 病史小结：
① 姓名、性别、年龄、职业;
② 主诉:
③ 查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、
NS检查;
④ 辅助检查：阳性结果
第三部分：诊断要求
（1） 住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名
（2） 主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。举例：展示
医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院志可由转入科室医师完成。
第⼆节 住院期间病案书写的内容与要求
⼀、⼊院病历
⼀般项⽬ 姓名、性别、实⾜年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、⼯作单位、军兵种、职务或职业及⼯程、地址、⼊院⽇期（急症或重症应注明时刻）、病史采取⽇期、病史记录⽇期、病情陈述者（如由患者⾃述，此项免记）。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明⼩时数）。如“持续发热6天，全⾝红⾊斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、⽩⾎病等，应在主诉中分项列出。
不宜⽤诊断或检验结果代替症状，主诉多于⼀项时，应按发⽣时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多⾷、多尿、消瘦5⽉”：“瘀点、瘀斑、头晕1⽉”：“劳累后⼼悸、⽓急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3⼩时”。
现病史
1.将症状按时间先后，准确记载其发病⽇期、起病缓急、发病诱因，每⼀症状发⽣的时⽇及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、⾃杀或他杀等经过详情与病况有关者，应⼒求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的⽅便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史 应记述过去曾患⽽现已痊愈或⽆表现的伤病可从简，如⽬前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.⼀般健康状况 健康或虚弱。
2.急性传染病及⽪肤病史 按时间先后顺序记载疾病发⽣时间、治疗结果， 有⽆并发症。如⽆传染病及⽪肤病史，亦须将与⽬前病有关⽽确未发⽣的传染病及⽪肤病名称记⼊此段中备查。
