妇产科学：妊娠生理与诊断
妊娠生理
受精及受精卵发育、输送与着床
一、受精卵的形成
1.卵子从卵巢排出进入输卵管内，受精的部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。
受精发生在排卵后12小时内，整个过程约需24小时。
2.精子获能的部位→子宫腔和输卵管；异位妊娠最常见部位→输卵管壶腹部；子宫内膜异位症好发部位→卵巢(最常见)及宫骶韧带(次常见)。
2、着床
1.只有发生顶体反应的精子才能与卵子融合。
2.受精后第6-7日着床，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。
3.受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为：
底蜕膜(构成胎盘的母体部分，胎盘早剥出问题的地方)
包蜕膜
真蜕膜
胎儿发育及生理特点
1、胎儿发育分期
1.受精后8周(妊娠10周)的人胚称胚胎；第9周(妊娠11周)以后称为胎儿。
2.妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，通常比排卵或受精时间提前2周。
妊娠全过程约280日，共40周，以4周(28日)为一个妊娠月，共10个妊娠月。
胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1、胎盘的形成及其功能：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
1.胎盘形成：由内向外分为
（1）羊膜：胎儿的部分。
羊膜光滑，无血管、淋巴及神经。
（2）叶状绒毛膜：羊膜和底蜕膜之间的部分，是胎盘的主体部分。
（3）底蜕膜：母体的部分。
来自胎盘附着部位的子宫内膜。
2.胎盘功能：
（1）气体交换
（2）营养物质供应
（3）排出胎儿代谢产物
（4）分泌激素
（5）防御功能
（6）合成功能：合成4种激素，分为：蛋白激素(人绒毛膜促性腺激素hCG、人胎盘生乳素HPL)、甾体激素(雌激素、孕激素)、酶。
①蛋白激素：人绒毛膜促性腺激素hCG：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，至妊娠8-10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。
②甾体激素：
雌激素：妊娠8-10周黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成雌激素，至妊娠晚期，雌二醇及雌酮为非孕妇女的100倍，雌三醇为1000倍。
孕激素：妊娠早期由黄体合成，妊娠8-10周后由合体滋养细胞合成，随妊娠进展逐渐增高，至足月时达312-624mmol/L。
3.监测胎盘功能：血清雌三醇(最有意义)＞胎盘生乳素＞耐热性碱性磷酸酶。
2、胎膜的形成及其功能：胎膜由外层的绒毛膜和内层的羊膜组成。
3、脐带的形成及其功能：正常30-100cm，平均55cm。
脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉(●一静两动)。
出生后闭锁：脐静脉→肝圆韧带；脐动脉→腹下韧带。
4、羊水的来源及其功能
1.羊水的来源：妊娠早期(≤13周)主要来自母体血清→早期血泡
中期(14-27周末)以后主要来自胎儿尿液→中期尿泡
2.羊水的量：妊娠38周达到最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少；
妊娠40周量约800ml；
过期妊娠量减少到300ml。
3.羊水的功能：保护胎儿和保护母体。
妊娠期母体变化
1、生殖系统的变化
1.子宫：妊娠后期增长最快的是宫体。
注：自妊娠12-14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。
2.子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄而形成子宫下段(1cm→7-10cm)，是行剖宫产的切口。
3.子宫颈：宫颈充血水肿，宫颈管内腺体增生肥大，宫颈逐渐变软呈紫蓝色。
宫颈粘液增多。
阴道粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色
(Chadwick征)。
2、乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。
中期腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。
乳头增大变黑，更易勃起。
乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
3、循环系统的变化
1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位(心跳和心浊音界也跟着移动)，可以听到Ⅰ-Ⅱ级柔和的吹风样杂音(正常现象)。
心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次(供应两个人的血液循环)。
2.心排出量：自妊娠10周逐渐增加，会出现两个高峰：
①妊娠32～34周达高峰(孕妇心衰的高发期)；
②第二产程。
3.心衰的三个时期：
①妊娠32～34周达高峰
②第二产程
③产后3天
4.血压：妊娠早中期偏低，24-26周后轻度升高；一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，脉压稍增大。
四、血液系统的变化
1.血容量：循环血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml(血浆增加1000ml，红细胞只增加450ml，血液稀释，导致生理性贫血)，维持此水平直至分娩。
2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。
五、皮肤的变化：随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。
旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。
六、新陈代谢的变化：妊娠13周起体重每周增加不超过350g，直至足月时体重平均增加12.5Kg；胰岛素分泌增多，吸收脂肪能力增加；蛋白质需求增加等。
妊娠诊断
一、分期：妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。
临床上分为3个时期：
13周末之前称为早期妊娠
第14～27周末称为中期妊娠
第28～41周末称为晚期妊娠
早期妊娠的诊断
一、症状与体征
1.停经：停经是妊娠最早的症状(必备条件)。
雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。
2.早孕反应：嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状。
多在停经12周左右自行消失。
3.尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致；子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。
4.乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。
5.妇科检查：停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加(Hegar)征。
二、辅助检查
1.妊娠试验：测血尿hCG，放射免疫法测定血清hCG诊断早孕。
2.超声检查：B超是最有意义的检查：停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。
所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。
注意：怀孕妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。
3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体(孕激素)，雌激素(羊齿状结晶)。
4.黄体酮试验：对不明确的早孕，给予黄体酮连用3天(人为形成
体内黄体酮高峰），如果停药后有出血表示黄体酮试验阳性，提示没有怀孕。
阴性则提示怀孕。
5.基础体温测定：孕激素可使体温升高0.3-0.5℃，基础体温升高持续18天为怀孕。
中晚期妊娠的诊断
一、体征与检查
1.子宫增大：子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度。
胎产式、胎先露、胎方位
一、胎产式
1.胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。
2.两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。
二、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。
三、胎方位：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)。
胎位的写法由三方面来表明：
1.第一个字母：代表胎儿先露部位在母体骨盆的左侧或右侧，简写为左(L)或右(R)；
2.第二个字母：代表胎先露(关键找到小囟门就是枕骨的标志)
顶先露：即枕“O”；●小囟门(后囟)最常见
臀先露：即骶“S”；
面先露：即颏“M”；
肩先露：即肩“Sc”。
3.第三个字母：代表胎先露在母体骨盆左侧或右侧的方位。
前位“A”
后位“P”
横位“T”
例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为枕左前(LOA)，最常见。
写法：骶左前(LSA)、颏左横(LMT)、肩右前(RscA)。
