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急性缺血性脑卒中（AIS）血管内治疗（ET）流程图
（附：适应症和禁忌症）
术中监测
①心电监测及管理
②血氧监测及管理（血氧92％以上）
③血压管理（每3-5min测量血压，闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20-30mmHg，但不能低
于90/60mmHg）
术中并发症
①颅内出血1.5％-15％。
肝素抗凝引起的出血，予鱼精蛋白中和（1:1-1.5）；rt-PA引起的出血，用新鲜冰冻血浆，复查CT了解血肿，根据外科指征决定具体治疗方案
②脑血管栓塞 a 对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式
b 对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远
端血管分支闭塞等要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美。
c 血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，不建议在未经审
慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物
③血管再通后闭塞可考虑急诊支架置入或动脉／静脉使用血小板膜糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体抑制剂
疗效评估
1.术中再通影像学评估
其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功
2.症状性颅内出血CT显示任何部位的颅内出血并NIHSS评分>4分
临床随访
术后24h、1月、3月、1年使用mRS和NIHSS评分对患者神经功能进行评估（附：mRS和NIHSS评分）
AIS-ET术后监测和围手术期管理
美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗顺应证和禁忌证顺应证1.年纪18岁以上.2.大血管闭塞重症患者尽早实行血管内介入治疗.建议动脉溶栓：前轮回闭塞发病时光在6h以内,后轮回大血管闭塞发病时光在24h内;机械取栓：前轮回闭塞发病时光在8h以内,后轮回大血管闭塞发病时光在24h内.3.CT消除颅内出血.蛛网膜下腔出血.4.急性缺血性脑卒中,影像学检讨证实为大血管闭塞.5.患者或法定代理人签订知情赞成书.禁忌证1.若进行为脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证尺度.2.运动性出血或已知有出血偏向者.3.CT显示早期明白的前轮回大面积脑梗逝世(超出大脑半球1/3).4.血小板计数低于100×109/L.5.轻微心.肝.肾功效不全或轻微糖尿病患者.6.近2周内进行过大型外科手术.7.近3周内有胃肠或泌尿体系出血.8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L.9.药物无法掌握的轻微高血压.二.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推举看法：(1)动脉溶栓越早,后果越好,应尽早实行治疗(I级推举,B级证据);(2)动脉溶栓有益于经严厉选择的患者,实用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推举,B级证据);(3)发病24h内.后轮回大血管闭塞的重症脑卒中患者,经由严厉评估可行为脉溶栓(Ⅲ级推举,C级证据);(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的办法(Ⅱ级推举,B级证据);(5)动脉溶栓请求在有前提的病院进行(I级推举,C级证据).机械取栓.碎栓推举看法：(1)对于发病6h内影像学明白为前轮回大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者,可采取血管内介入治疗结合静脉溶栓(I 级推举,B级证据);(2)对于静脉溶栓治疗掉败的大动脉闭塞脑卒中患者,可采纳血管内介入治疗,包含解救性动脉溶栓(Ⅱ级推举,B 级证据);(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者,可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推举,C级证据);(4)在严厉筛选的基本上,可单独应用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推举,B级证据);(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推举,A级证据).急性期血管成形术及支架置入术推举看法：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建,如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭小或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推举,C级证据);(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置人术的有用性尚不肯定,可依据患者个别情形选择应用(Ⅲ级推举,C级证据).三.围手术期治理快速行为脑卒中团队成员慎密协作,尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时光：包含神经科大夫快速评估患者;影像学检讨后敏捷将患者送往导管室;导管室护士实时做好术前预备;与患者(家眷)交卸病情并签订知情赞成书;神经介入大夫快速实行股动脉穿刺.今朝,国际上关于脑卒中绿色通道流程的时光治理目的见表1.介入治疗方法手术中强调会诊评论辩论的感化,形成介入团队快速的评论辩论协商机制,选择合适患者的个别化介入治疗方法,如动脉溶栓.机械取栓.球囊碎栓或支架置入术.麻醉方法麻醉方法包含全身麻醉和局部麻醉,可依据患者情形及导管室前提决议麻醉方法.围手术期药物治理1.溶栓药物：动脉溶栓可采取rt-PA或尿激酶.rt—PA的最佳剂量尚不肯定,一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药,打针速度平日为lmg/min.尿激酶总剂量一般不超出60万U,打针速度为1～2万U/min.推举每10分钟造影不雅察血管再通情形,以最小剂量达到血管再通.2.抗血小板药物：机械取栓术后应通例赐与抗血小板药物治疗.若是行急诊支架置人术,术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);术后天天结合服用阿司匹林100mg 及氯吡格雷75mg,至少1个月;之后,长期服用阿司匹林.对于静脉溶栓后结合急诊支架治疗,术后的抗栓药物应用尚缺少循证医学数据,须要开展进一步临床研讨.3.血压治理：为防止过度灌注分解征的产生,对于血管再通的患者,请求术前血压掌握在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;血管开通后对于高血压患者掌握血压低于基本血压20—30mmHg程度,但不该低于90/60mmHg.4.他汀类药物：围手术期他汀类药物的应用原则今朝尚无同一尺度.行急诊血管介入治疗的患者,需尽早服用他汀类药物.若急性脑梗逝世患者病前服用他汀类药物,围手术期需持续服用;若产生脑梗逝世之前未服用过他汀类药物,建议即刻启动他汀类药物治疗.对于轻微动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者,可以赐与强化他汀类药物或结合治疗.四.并发症及处理脑血管栓塞在血管内介入治疗中,可产生义务血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞,给患者带来轻微并发症.具体处理计谋为：首选机械取栓,若取栓掉败,可斟酌采纳包含导丝和球囊帮助的机械碎栓治疗;同时可采取溶栓药物,包含尿激酶.rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体克制剂(如替罗非班).血管再通后闭塞血管再通后闭塞多因术中血管内膜毁伤诱着急性血栓形成,导致血管再闭塞.是以,术前需予充分抗血小板集合治疗.急诊手术治疗的患者可同时服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷.关于急性支架内血栓形成,今朝仍然缺少同一的处理尺度.可选择下列两种办法：(1)动脉或静脉门路应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体克制剂;(2)有前提可紧迫行支架置人术,亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/IIIa受体克制剂结合治疗.过度灌注脑毁伤血管再通后过度灌注分解征是一种异常轻微的并发症,可能与血管再通后血流量明显增长有关,应周密监测血压及临床症状和体征.处理办法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20—30mmHg;(2)并发脑水肿时,赐与甘露醇脱水,须要时行去颅骨瓣减压术.其他并发症与脑血管造影相干的并发症处理可参考2011年揭橥的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》.五.疗效评估及随访影像学评估1.血管再通分级：血管再通分级尺度是权衡血管内介入治疗后血流恢复的客不雅影像学指标.今朝采取的是mTICI(modified Thrombolysis in CerebralInfarction)评分尺度,其可以断定血管的再通情形及其远端血管安排脑组织的灌注情形.mTICI评分共5个级别,个中0级代表无灌注,3级代表完整恢复血流灌注,2b级和3级提醒再通成功.mTICl分级尺度见表2.2.颅内出血转化：术后24h行家影像学检讨以明白有无颅内出血.症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分.临床随访建议在患者术后24h.1个月.3个月及1年,应应用mRS和NIHSS评分对患者进行神经体系功效评估,假如mRS评分≤2分,则提醒预后优越;同时懂得有无脑卒中的复发.。
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法，已在临床中得以广泛应用。
近年来，随着神经系统血管内介入治疗适用范围不断扩展，病例的治疗难度不断加大，介入相关的并发症也相应增加。
急性缺血性卒中的评估与急诊介入治疗在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中已有论述，而国内对缺血性脑血管病非急诊介入治疗的术前评估尚缺乏统一的认识。
为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为介入治疗的术前评估提供参考依据。
临床特征评估对于缺血性脑血管病而言，介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。
介入医生在术前应对患者的临床特征有充分的认识，根据相关指南，严格把握适应证及禁忌证，制定出有利于患者的综合治疗方案。
临床特征评估包括：卒中危险因素评估、神经功能状态评估、其他重要器官评估、卒中病因分析。
推荐意见1. 术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证，并予以把控。
2.术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。
3.术前对患者的心理状态进行评估及干预。
4.术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况，便于术中及术后比较，及时发现并发症。
5.评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定患者能否耐受手术。
6. 分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。
影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估内容包括脑组织结构及脑血管路径评估、病变血管管壁结构及血流动力学评估。
推荐意见1. 对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者，推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案。
2. 对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益。
3. 评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声/CT血管成像（CTA）/高分辨磁共振成像（HRMRI）/数字减影血管造影（DSA），有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像（OCT）。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版）脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。
对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。
一、适应证和禁忌证(一)适应证1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。
5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识（完整版）缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。
4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue type plasminogen activator，rt－PA)作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt－PA并不敏感，仅6％－30％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。
在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图1。
一、快速诊断和及时静脉溶栓《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。
但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会的指南推荐意见分类和证据等级级别（表1）。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h 以内、ASPECTS 评分V6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h 、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
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中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南正文MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。
结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。
随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。
Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA 静脉溶栓失败的患者。
患者预后良好率为36%，死亡率为34%。
此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。
该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。
Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。
该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。
结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。
2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。
SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。
结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，p＝0.001)均优于merci 组；且solitaire组90="">0.001)、90><0.001)。
中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组摘要脑血管病史我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的卒中患病风险居世界首位。
缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭、社会带来严重医疗负担。
对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可以带来显著临床获益。
自2018版指南发布以来，又有一系列的临床研究出现，在血管内治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。
为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。
1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证●急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
●CT排除颅内出血。
●前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
●患者或法定代理人签署知情同意书。
2.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗禁忌证●严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
●严重心、肝、肾等脏器功能不全。
●结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
3.流程管理急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式。
逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
图１急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程一、快速诊断和及时静脉溶栓《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４》［１２］中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。
但需要强调的是：（１）在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；（２）虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。
依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势［１３］，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。
目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。
关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。
二、确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。
但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。
急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》［１１］对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。
对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。
前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。
目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅＳｃａｌｅ，ＮＩＨＳＳ）评分８分或１０分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在８０％左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动［１４-１５］。
因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，ＣＴ、ＭＲＩ在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。
目前广泛使用的ＣＴ血管造影（ＣＴａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ），团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需１５～３０ｓ，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。
虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估［１６］。
磁共振血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。
但也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括ＭＲＡ在内的多模式、多序列ＭＲＩ检查并不显著延误救治时间［１７］。
亟待进一步研究以证实。
数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）检查是大血管闭塞诊断的金标准。
对临床评分较高患者，在静脉溶栓后直接进行急诊ＤＳＡ检查能最大限度压缩院内时间的延误，但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。
对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时，越过无创检查步骤直接进行ＤＳＡ操作也是可行的。
另外，近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估，并在此基础上提出了“临床症状-影像不匹配”及“缺血核心-灌注缺损不匹配”［１８-１９］，以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。
目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述，并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法［２０］，但上述方法仍处在研究阶段，是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。
如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即启动手术程序。
在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。
此过程应以快速准确为指导方针。
另外需要强调的是，如患者需行静脉-动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持ｒｔ-ＰＡ静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程见图２。
图２急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程一、合理选择手术麻醉方式局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势，但对躁动患者的控制欠佳，也可导致误吸风险加大［２１］。
目前几项非随机研究表明，接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比，手术并发症概率基本一致，且最终梗死核心体积较小，良好预后概率更高［２１-２３］。
近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低（格拉斯哥昏迷量表评分＜８分）、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉［２１］。
二、快速完成脑血管造影在急性期血管内介入治疗中，完整的ＤＳＡ流程能够细致了解操作路径、病变位置、侧支代偿等重要信息。
但大多数时候，考虑到血管再通疗效与救治时间存在高度依赖性，刻板地执行ＤＳＡ操作流程也可能会导致治疗延误。
我们建议各中心可在充分了解患者血管情况的前提下酌情省略部分操作序列，以达到快速血管开通的目的。
ＤＳＡ术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓，对完成ｒｔ-ＰＡ治疗的患者可不用肝素化处理，对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算（３０Ｕ／ｋｇ）或经验性给予肝素２０００Ｕ。
三、合理选择血管再通的介入治疗模式临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。
虽然国外研究中对于介入模式的选择大多倾向以支架型取栓装置为主的机械取栓，但我们必须注意到，这些研究的入组人群均以高加索人为主，而东、西方脑梗死患者的病因谱存在很大的差异［２４］。
在真实世界中，有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。
这就要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式，根据患者个体情况审慎选择，必要时联合使用。
在此，我们分述各种常用介入开通模式。
１．机械取栓：目前绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中，支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。
而机械取栓从第一代的Ｍｅｒｃｉ装置、Ｐｅｎｕｍｂｒａ抽吸装置，到以Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ系统、Ｔｒｅｖｏ系统为代表的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展［２５-２６］。
尤其是Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ系统，经过ＭＲ-ＣＬＥＡＮ、ＥＳＣＡＰＥ、ＥＸＴＥＮＤ-ＩＡ、ＳＷＩＦＴＰＲＩＭＥ等多项临床研究的反复验证［６-１０］，其临床效果获得公认，成为目前的临床首选。
Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架操作方法如下：在ＤＳＡ操作完成后，以０．９６５ｍｍ（０．０３８ｉｎ）超滑导丝尽可能将６～８Ｆ指引导管置于离病变位置较近的目标血管以利增强支撑，如路径较差可考虑加用以Ｎａｖｉｅｎ等为代表的中间导管。
指引导管到位后撤出导丝，以０．３５６ｍｍ（０．０１４ｉｎ）微导丝及取栓微导管在路图下通过闭塞段血管，造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内。
排气后将Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架自Ｙ型阀置入并于透视下送抵微导管头端。
再次造影明确闭塞近端的具体位置后，缓慢回撤微导管至Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架完全打开。
再次造影观察评估闭塞再通及远端再灌注情况。
无论再灌注是否达到改良脑梗死溶栓标准（ｍｏｄｉｆｉｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｓｃａｌｅ，ｍＴＩＣＩ）２ｂ及以上［２７］，均应保留支架于目标血管内至少５ｍｉｎ，以便支架与血栓充分贴合，后将Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架连同输送装置一并自指引导管撤出体外。
回撤支架的同时用５０ｍｌ注射器自Ｙ型阀末端回抽血液约２０ｍｌ。
部分情况下，单次回撤支架并不能完全解决闭塞病变，多数患者可能残留原位血栓或出现再闭塞。
Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架允许多次重复使用，但同一支架一般不超过３次，且每次重复操作前应仔细检查支架情况，避免因支架变形、断裂等造成医源性损伤。
再通手术完成后，暂缓撤除指引导管、微导丝等辅助器械，观察１０～１５ｍｉｎ经指引导管复查血管造影，复评ｍＴＩＣＩ评分。
如效果满意，进一步撤除器械，缝合血管或加压包扎，结束手术。
除Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ系统外，美国食品药品管理局２０１２年批准Ｔｒｅｖｏ系统应用于介入再通治疗，ＲＥＶＩＶＥＳＥ系统也已引入国内，目前已有小样本应用的报道。
具体临床效果尚待更为系统的进一步评价。
