社会医疗保险中的道德风险及防范(1)

商业医疗保险中的道德风险及其防范商业医疗保险的道德风险主要包括以下几个方面：第一，保险欺诈。

保险欺诈是指保险公司面临的伪造保险单、虚假理赔、聚众欺诈等风险。

保险公司需要做好风险评估和审核工作，避免被欺诈者所利用。

第二，道德风险。

道德风险是指保险公司面临的行为与道德不符、不诚信的风险。

比如，保险公司某些员工利用职权进行内部欺诈，或者利用保险行业的特殊情况，向被保险人承诺超出保险条款的理赔服务等。

第三，不道德行为。

不道德行为是指保险公司在市场活动中可能涉及的不合法、不道德的行为，比如有些保险公司通过虚假宣传吸引客户，或者违法操作导致客户的投诉和维权行为。

针对这些风险，保险公司可以采取以下措施降低道德风险：第一，加强内部管理。

保险公司应该提高员工职业道德意识，压缩管理层级，清晰责任界定，加强对员工的道德约束和监督，遏制员工内部欺诈行为。

第二，加强风险监测。

保险公司应该建立完备的风险评估机制，对保险欺诈等道德风险开展持续的监测和调查工作。

及时发现和防范保险欺诈和其他违法行为，保护被保险人权益。

第三，加强合规管理。

保险公司在销售产品、理赔等环节，应该严格遵守相关政策法规，加强内部合规管理，防范不道德行为的发生。

同时，加强对销售渠道的管理和监管，建立完善的渠道风险控制系统，降低渠道方面的风险。

第四，加强公众教育。

保险公司在市场营销活动中，应该强调诚信宣传，教育公众风险认知和风险防范意识，帮助消费者提高分辨能力和自我保护能力。

综上所述，商业医疗保险中的道德风险与保险公司的经营管理和道德合规水平密切相关。

为了降低道德风险，保险公司需要加强内部管理、加强风险监测、加强合规管理和加强公众教育等方面的工作，从而营造一个诚信稳健的保险市场环境。

社会医疗保险中的道德风险及其制度消解道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域中积弊已久，主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求，其原因在于第三方支付效应和价格补偿效应，只有医、患、保三方进行制度创新才能对其有效消解。

这包括对患方道德风险的约束机制，如提高自负率、扩大排除供给、建立守门人制度(即扩大社区卫生医疗机构)等方式；对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等。

同时，我国社会医疗保险机构还应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。

标签：道德风险；医疗保险；制度消解一、道德风险的性质道德风险在经济活动中普遍存在，对这一现象的最早关注可追溯至Smith，他在《国富论》中已留意到“作为他人钱财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生的利己主义行为[1]。

将道德风险正式引入经济学范畴的是Arrow，他在考察医疗市场的不确定性时首开先河提出了道德风险问题[2]。

20世纪七八十年代形成了道德风险的研究热潮，例如Ross分析了道德风险条件下最优化合同的性质[3]，Feldstein估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益[4],Shapiro和Stiglitz探讨了缓解道德风险的市场机制[5]。

这些研究都是对道德风险问题的一般性考察，对分析具体问题具有重要的启发意义。

在我国，道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的攀涨和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击，因而如何有效地对其进行消解显得十分迫切。

本文试图从医疗服务的供需角度考察道德风险在社会医疗保险领域内的表现形式，分析道德风险的制度成因，然后提出通过制度创新来实现对道德风险的最终消解的思路。

作为一种市场失灵的形式，道德风险是指市场参与者的一方不能察知另一方行为的情形，也可表述为从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用做出不利于他人的行动。

道德风险最初来源于保险业，现已成为经济学的重要分析工具，实际上与正统的道德观念本身没有多大关系。

社会医疗保险中道德风险近年来，随着我国医疗保障制度不断完善和国民收入水平的不断提高，社会医疗保险的覆盖范围和参保人数也得到了不断拓展和增加。

然而，在实施社会医疗保险的过程中，也出现了一些新问题和新挑战，其中最为引人关注的就是“道德风险”问题。

本文将对社会医疗保险中的道德风险进行探讨。

一、社会医疗保险中的道德风险是什么？所谓道德风险，是指由于一些人追求自己的暂时利益而对整个社会福利产生负面影响的一种情况。

在社会医疗保险领域中，道德风险主要体现在以下几个方面：1. 医院的过度医疗和超标准收费：医院为了获得更高的医疗保险报销费用，会对患者进行过度的检查、诊疗和治疗，从而产生过度医疗和超标准收费的问题。

这不仅浪费社会医疗资源，还会增加患者的经济负担和医保基金的支出。

2. 医疗保险的欺诈：有些参保人为了获得更高的医保报销金額，可能会故意虚报或夸大病情，或者与医院和药店勾结，套取医保金。

这会导致医保基金缺口的出现，增加了医疗保障的风险。

3. 医疗机构和药品企业的不诚信行为：一些医疗机构和药品企业可能会采取虚报药品价格、发送虚假医疗费用等手段，追求更高的医疗保险报销费用。

这不仅浪费了医保基金，而且影响了社会医疗保险制度的公正性和可持续性。

二、社会医疗保险中的道德风险带来的影响是什么？社会医疗保险的道德风险不仅影响了医保基金的积累和使用，还影响了医疗保障的公正性和可持续性。

具体表现在以下几个方面：1. 不公正：道德风险会导致医保金主要流向医院、药品企业等一些利益相关者，而忽略参保人的真正病情和医疗保障需求。

这会使医保金的分配不公平，影响医保制度的公正性和可信度。

2. 不可持续：道德风险会增加医保基金的支付支出，加大医保基金缺口，从而影响医保制度的可持续性。

如果无法解决道德风险，长期下去，就会导致医保制度的透支和破产。

3. 治理成本高：治理道德风险需要相关政策和制度的支持，但是制定和执行这些政策和制度需要消耗大量的成本，包括人力、物力、财力等，降低医保管理效率，影响医保制度的合规性。

社会医疗保险中的道德风险及防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述2. 道德风险来源及影响分析3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施4. 道德风险防范措施的成效5. 社会医疗保险治理与道德风险防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程中，也存在着一定程度的道德风险。

随着我国医疗不断发展，很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦理道德的行为，这些行为就是道德风险。

因此，社会医疗保险中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。

应对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。

2. 道德风险来源及影响分析道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医闹、医院贪污、腐败等。

这些行为的震动甚至有可能威胁到医疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重影响人们的信任感。

道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。

社会医疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。

3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方法，其中包括以下几个方面：（1）法律和制度防范。

社会医疗保险制度要根据实际情况，不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具体措施。

（2）信息技术防范。

通过建立健全的信息技术体系，对医疗保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保险“正常交易”的完整性。

（3）加强宣传教育。

加强对社会医疗保险制度宣传，对广大居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。

（4）强化监督管理。

通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反法律或道德的行为。

社会医疗保险中道德风险内容提要：医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。

道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。

本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因，医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。

关键词：医疗保险；道德风险；风险防范一、引言社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。

完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。

随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。

在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。

但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。

在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。

大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。

即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。

在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。

医疗保险中的道德风险医疗保险是一种社会保障制度，旨在为公民提供医疗服务的支付保障。

但是，随着时代的发展和医疗水平的提高，医疗保险中的道德风险开始逐渐浮出水面。

道德风险指的是在实施医疗保险过程中出现的各种不道德行为，这些行为可能会给医疗保险制度带来巨大的损害。

因此，本文将就医疗保险中的道德风险问题展开讨论。

一、医疗保险中的道德风险1. 患者的虚假申报行为医疗保险的保障范围是一定的，因此，有些患者为了获取更多的保险金而故意不如实申报病情或者虚报医疗费用，这就是患者的虚假申报行为。

患者的虚假申报行为不仅会使得医疗保险机构支付不必要的费用，而且还会对其财务状况造成严重的影响。

2. 医生的过度治疗行为医生的过度治疗是医疗保险中的另外一个道德风险。

过度治疗可能会增加医药费用，损害患者的健康，同时医疗保险机构也会因此支付更多的费用。

当医生出现过度治疗行为时，就会产生医尽患权利不能兼顾的情况。

3. 医生的创可贴诱惑创可贴是一种常见的医疗用品，但是有些医生却会利用创可贴来迎合患者的心理，从而提高他们的自身利益。

当医生在处方过程中把创可贴作为回报患者的工具，就会影响医生与患者之间的关系和医生职业的道德标准。

4. 医疗保险的欺诈行为医疗保险的欺诈行为是医疗保险中较为严重的道德风险问题。

医疗保险欺诈行为包括了虚假报销、非法开据药品等情况，这种欺诈行为不仅会让医疗保险机构支付更多的费用，而且还会损害医疗保险制度的公信力。

二、如何解决医疗保险中的道德风险1.提高患者的意识为避免患者虚假申报行为的发生，医疗保险机构应加强对患者的教育，提高患者的诚信度意识。

此外，对于患者虚假申报行为，医疗保险机构需要加大对其处罚力度，以此来遏制其发生。

2. 强化医生职业道德的建设医生作为医疗保险制度中的参与者，其职业道德的建设至关重要。

医生应该养成良好的职业道德，严格遵守规章制度和伦理准则，减少过度治疗和创可贴诱惑的行为。

3.加强监管执法在医疗保险中实施监管执法是防范道德风险的另一种有效方式。

社会医疗保险中的道德风险及规避一、社会医疗保险中道德风险产生的原因社会医疗保险中道德风险产生的原因主要包括以下三个方面：1. 医疗机构医疗、保险机构与保险人三方信息不对称当前在我国，医疗卫生知识的普及远远达不到发达国家的水平，而且医疗卫生行业又具有高度技术性和专业性的特点，加上病人病情的不可预知性和复杂性，此类情况会造成医方获取的信息量远超过病人，两者之间的信息高度的不对称，会导致医生有提供过度服务的能力和诱导患者需求的可能。

虽然社会医疗保险机构通过各种渠道尽力了解掌握各种与社会医疗保险有关的信息，但是，由于收到人力、物力和财力的限制和医疗机构与保险人为了一己之利，相互不配合，导致社会医疗保险机构对医疗机构和病人的实际情况得不到完全的了解，保险人和被保险人、医疗机构之间的信息也存在不对称。

显然医疗机构在这种信息不对称中占据绝对的优势，这就为医方的道德风险、患者的道德风险以及医患合谋提供了极大的空间。

2.当前医疗保险制度的缺陷社会医疗保险费用的“第三方支付”制度使病人感觉钱不是从自己口袋里出，因此普遍存在“免费医疗”与“过度消费”的心理1/ 4倾向。

通常情况，面对医院不同的救治方案，病人往往会选择相对便宜的，但是“第三方支付”制度会诱导病人选择价格最高的救治方案。

与此同时，“第三方支付”制度也使得医方无需考虑病人的承受能力，这就使得医方在诱导患者需求和为患者提供过度服务时失去了患者支付能力这一重要条件的约束。

3.医疗卫生管理体制的漏洞分头管理现象在我国医疗保险行业依然存在，比如行业管理归卫生行政部门负责，医院的人员进出归人事部门负责，医院干部任免归部门负责，药品的监督和管理归财政部门负责，医疗和药品价格的制定与监管归发改委、物价部门负责。

当医保管理机构在对医院的监督管理过程中，如果发现医院的违规违法行为需要进行解决和处理的时候，则需要各个部分进行配合，才能完成。

但是并不是每个部门都能积极的配合医保机构，此类情况为医保机构的工作设置了很大的障碍，有时候甚至会让工作无法进行下去。

居民医疗保险是否存在道德风险【摘要】居民医疗保险在为人们提供医疗保障的也存在一定的道德风险。

可能的道德风险行为包括虚假报销、医保欺诈等，这些行为不仅影响医疗保险体系的公平性和可持续性，也会损害公共利益和社会信任。

为了防范和减少道德风险，需要建立完善的监管和处罚机制，并加强对医保参保人员和医疗机构的管理和监督。

只有全面评估和加强道德风险管理，才能提升居民医疗保险制度的公信度，确保医保资金的合理利用，保障人民群众的健康权益。

对居民医疗保险的道德风险要引起足够的重视，并采取有效的措施来预防和应对可能存在的问题。

【关键词】居民医疗保险、道德风险、道德风险行为、医疗保险体系、道德风险防范、监管、处罚机制、全面评估、道德风险管理、公信度。

1. 引言1.1 什么是居民医疗保险居民医疗保险是指由政府设立并进行管理的一种社会保险制度，旨在为居民提供医疗保障，帮助其获得基本的医疗待遇和服务。

居民医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，旨在解决医疗费用过高、医疗资源分配不均等问题，保障广大居民的基本医疗权益。

居民医疗保险的实施方式和范围在不同国家和地区各有不同，但其基本目标却是相似的，即通过集体筹资和风险分担的方式，为居民提供医疗费用支付的保障。

居民医疗保险通常由政府主导并设立专门的管理机构进行运作，参保人员通过缴纳保费获得医疗保险的权益，一旦发生医疗费用支出，保险机构将按照规定进行理赔和支付。

居民医疗保险是一种社会保障制度，旨在为居民提供基本的医疗保障，帮助其应对疾病和医疗费用支出的挑战。

通过参与居民医疗保险，居民可以获得经济上的支持，提升自身的医疗保障水平，享受更加全面的医疗服务。

1.2 道德风险的概念道德风险是指在居民医疗保险实施过程中可能存在的道德问题和风险。

在医疗保险领域，道德风险主要包括医疗服务提供者为了获取更多的医疗保险报酬而采取的不道德行为，如虚假报销、过度治疗、虚报病情等，以及被保险人为了获取不应得的医疗保险报酬而采取的欺诈行为，如虚报病情、故意诱发疾病等。

第６０卷第２期２００７年３月武汉大学学报（哲学社会科学版）ＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＪｏｕｒｎａｌ（Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ＆ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）Ｖ０１．６０．Ｎｏ．２ＭａＩ＂．２００７．２１６～２２１保险中的道德风险及其防范何国华，肖兰华（武汉大学经济与管理学院，湖北武汉４３００７２）［作者简介］何国华（１９６３一），男，江西九江人，武汉大学经济与管理学院金融系教授，博士生导师，主要从事金融理论研究；肖兰华（１９６４一），男，湖北武汉人，武汉大学经济与管理学院金融系博士生，主要从事金融理论研究。

［摘要］保险市场中存在的信息不对称，保险公司内部管理不规范，现有保险相关法规不健全，以及一些违法犯罪分子诈保骗赔等是产生保险道德风险的主要原因。

那么，建立风险评估机制和保险调查人制度，建立健全保险公司间信息共享制度，完善保险合同中承保、理赔方式等则可防范保险的道德风险。

［关键词］保险道德风险；基本特征；风险防范［中图分类号］Ｆ８４０．３２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２—７３２０（２００７）０２—０２１６－０６近年来，随着保险领域的不断扩大，加之相关的法律、法规还不十分完善，同时，也因保险公司自身制度不严，信用防控手段相对滞后，而使一些利欲熏心者，利用种种卑劣手段，把黑手伸向保险公司，使诈保、骗保案件屡屡发生，从而引发的道德风险不断攀升，已严重影响了保险业的经营和发展，也将危及保险业的有效运行和保险服务领域的拓展。

因此，进一步制定和完善有关法规，强化内部管理，改进承保和理赔方式，严厉打击诈保、骗保的违法犯罪行为，重视对保险道德风险的预防和控制就非常必要。

一、保险道德风险的表现形式保险通过把面临同样危险的被保险人组织起来共同应付未来可能的经济损失，一方面对被保险人遭受损失进行补偿，帮助受灾的单位或个人渡过难关；另一方面把损失造成的危害控制在最小范围内，因此，防灾防损是保险的一项重要职能。

保险公司是通过与被保险人签订保险合同来实现上述职能的。