居民-定点医院备案表

XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。

（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。

二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。

到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。

参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。

2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。

5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。

6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。

如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。

2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。

定点医疗机构名单可通过查询。

写转入地区即可。

如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。

2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。

定点医疗机构名单可通过查询。

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

湖北省农村居民异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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居民两病（糖尿病和高血压）备案及结算功能使用手册根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（聊医保发[2019]72号）要求，已对医保结算系统做了如下调整：1、医保核心系统中，增加两病疾病类别JMLB，设置报销比例为50%，限定只有二级及以下定点医疗机构可以进行“两病”报销。

核心系统中已增加两病疾病信息：高血压JMLB001，糖尿病JMLB002。

2、一级及以下定点医疗机构不设起付线，二级定点医疗机构起付线100元（一年一次起付线），限额与门诊慢性病不交叉，但计入统筹累计，统筹封顶后两病也不再报销。

3、乙类药品个人先行自负10%，如果目录首先自负高于10%也按照10%执行。

4、定点医疗机构增加“两病”备案功能，可录入备案医院及备案时间段等信息，用药范围（查看附件《两病用药范围名单》）及年度报销限额由系统自动来限制，限额具体到疾病编码。

参保居民拿药前需到定点医疗机构备案，且拿药结算报销需要满足拿药医院为备案医院，且所拿药品在备案疾病相对应的用药范围内。

允许同一参保同时备案两种疾病。

5、居民两病报销无扶贫报销政策。

6、两病备案疾病编码JMLB001高血压，不能交叉的慢病疾病编码为00141/00142/00143/00144/00145；两病备案疾病编码JMLB002糖尿病，不能交叉的慢病疾病编码为00171/00172/00173/00174/00175/00176/00177/4211；已通过系统自动限制，不允许同一参保人两病与慢病备案同种类别的疾病。

7、一个参保年度内，对JMLB001高血压支付限额为300元/人，一个参保年度内，对JMLB002糖尿病支付限额为400元/人，同时对备案高血压和糖尿病两种疾病的支付限额为500元/人。

定点结算系统操作说明如下：打开E.医保业务代办—居民“两病”备案功能，如下图：在打开的界面中，录入参保人身份证号码，疾病编码（此处只可以录入JMLB001/JMLB002两个疾病编码），备案起始、终止日期等信息，点击保存按钮，备案生效。

肇庆市基本医疗保险异地就医备案表2. 本表有效期：自参保地社保经办机构备案之日起生效。

【职工医保：退休人员备案有效期为长期；在职人员出现劳动合同终止等情形时，异地就医备案有效期同时终止。

】【居民医保：异地长期居住的在参保缴费的年度有效；学生异地就医人员毕业后有效期终止。

】3．本表格可在肇庆市社会保险基金管理局门户网站******下载。

（本表一式两份：参保地医保经办机构、参保人各留一份。

）4．异地联网医院名单：可登陆******实时查询。

异地就医备案指南一、办理条件：异地安置或长期跟随子女异地生活的职工医保退休人员、父母跟随子女或未成年子女跟随父母长期异地居住的居民医保参保人、因工作(学习)需要长期驻外地(不包括港、澳、台地区及国外)的职工医保参保人、在校参保学生休假或因病休学期间回到户籍所在地或在异地分校学习实习期间需在异地定点医疗机构就医、其他符合规定的在异地居住连续达6个月的参保人。

二、办理异地就医备案所需资料□1.《肇庆市基本医疗保险异地就医备案表》一式二份；□2.参保人身份证或肇庆市社会保障卡原件和复印件1份3.异地长期居住或工作、学习的依据，提供以下资料之一：□（1）异地户籍的：提供户口本或身份证原件和复印件；□（2）已办理居住证的: 提供居住证原件和复印件；□（3）单位提供证明的：①常驻异地工作人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。

②参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等资料。

③参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明等资料。

□（4）学校提供凭证的：录取通知书、学生证、休学证明、异地实习证明等；□（5）书面承诺的：需提供与承诺书填写的异地地址一致的异地户口本地址页等可证明其异地长期居住的佐证材料。

医保定点医疗机构申请表申请单位:
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。

2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。

3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。

承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

广州居民办理定点医院流程
一、选择定点医院
广州市各区划定了多家三级以上综合性医院和专科医院为居民定点医院。

您可以根据自己家庭就医条件选择附近的定点医院。

二、前往医院办理手续
1. 将本人的居住证明材料、身份证明材料等原件带齐。

2. 到医院门诊部办公室办理定点就医手续。

工作人员将为您登记个人信息,打印定点医院卡。

3. 注意保管好定点医院卡,作为您在这个医院就诊的凭证。

三、使用医疗服务
1. 患病就医时,持定点医院卡前往指定医院的相关科室就诊。

2. 挂号就诊后,享受城乡居民医疗保险报销标准的医疗费用补助。

3. 患重疾病需长期经常复诊的,可以享受定点 - 服务。

四、注销手续
如果需要变更定点医院,可以携带相关资料到原定点医院办理注销手续。

办理完毕后,方可到新的医院办理定点手续。

希望以上流程能够帮助广州居民更好地利用定点医院体系享受医疗服务。

如有任何问题,也欢迎致电咨询具体医院。

广东省中山市社会医疗保险异地人员选择
异地就医定点医疗机构登记表
注意事项：
1、如参保人在中山本地领取养老金，所开的存折必须为本人养老金存折。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；当地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择镇级以上的公立医院。

3、因病需住院时，必须在选定的定点医院住院，且在入院后一周内通过电话或传真向中山市社会保险基金管理局医保科 办理异地住院备案。

因病情需要转往非定点医院的须由转出医院提出申请，经医保科核准后方可转院。

4、出院后的一个月内凭相关资料，到医保科前台或通过邮寄住院资料给我科的方式办理医疗费用的报销手续。

5、此表一式三份，参保人、参保单位、市社保局医保科各留一份；参保人请妥善保管此表，并熟悉相关报销程序。

单位社保经办人要做好宣传、指导工作。

若有疑问可咨询：0760-********，传真：0760-********
医保科经办人：电脑登记号：参保号：
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