定点医疗机构申报资料明细单

申请定点医疗机构资料我谨代表XXX医院，致信贵机构，申请成为定点医疗机构，希望能够与贵机构合作，为广大患者提供优质、安全的医疗服务。

我院成立于XXXX年，位于XXX地区，是一家具有雄厚实力和丰富经验的综合性医院。

经过多年的发展，我们已形成了以内科、外科、妇产科等为主体的规模化、专业化医疗体系。

我们致力于为患者提供全方位的医疗服务，包括预防、诊断、治疗和康复等各个环节。

作为定点医疗机构，我们将始终以患者为中心，秉承“以病人的需求为导向，以医学为基石，以质量为保证”的服务理念，为患者提供高水平、高效率的医疗服务。

我们将不断提升医院管理和医疗技术水平，通过引进先进的医疗设备和技术，提供先进的治疗手段和方法，确保患者获得最佳的医疗结果。

我们有一支优秀的医疗团队，包括临床一线的医生、护士和技术人员，他们均具备高度专业技能和丰富的临床经验。

我们注重团队合作，积极开展多学科协作，以最大限度地提高医疗效果和治疗成功率。

同时，我们还定期开展学术交流和培训，提升医务人员的专业素养和职业道德。

我们相信，只有拥有高素质的医务人员和团队，才能为患者提供更好的医疗服务。

我们拥有一流的医疗设施和先进的医疗设备，如CT、MRI、超声等，以及多项国际先进的诊疗仪器。

我们将按照国家相关规定和标准进行医疗设备的采购、维护和更新，确保设备处于良好的工作状态，为患者提供准确、可靠的诊断与治疗。

除此之外，我们也非常重视医院的管理和服务质量。

我们建立了严格的内部管理制度和质量控制体系，加强医院信息化建设，提高了科室间的信息共享和患者的医疗记录管理。

我们还注重患者的权益保护和满意度调研，通过患者意见反馈、投诉处理等措施，不断改进我们的服务水平。

我们愿意通过与贵机构的合作，共同努力，为广大患者提供更优质的医疗服务。

我们相信，作为定点医疗机构，我们将能够为贵机构提供满意的服务，并共同促进医疗事业的发展和进步。

祝好！XXX医院。

安庆市基本医疗保险定点医疗机构申请材料清单1.申请机构基本信息-机构名称：包括医院、诊所等。

-经营许可证复印件：机构的合法经营证明。

-经营范围：医疗机构提供的医疗服务项目。

2.申请机构资质证明-医疗机构执业许可证：需要提供医院执业许可证的复印件。

-医疗机构资质证书：提供医院的资质证书，包括三级甲等医院、二级乙等医院等。

-专科许可证书：提供医院专科许可证书的复印件，如心血管病专科、儿科专科等。

-职称证书：医生的职称证书，如主任医师、副主任医师等。

3.申请机构人员信息-医生执业证书：医生的执业证书，包括姓名、职称、专业领域等。

-护士执业证书：护士的执业证书，包括姓名、职称、专业领域等。

-其他医务人员执业证书：如药师执业证书、放射科技师执业证书等。

4.申请机构设备设施信息-医疗设备清单：提供申请机构的医疗设备清单，如手术台、B超仪器、心电图仪器等。

-图片证明：提供医院设备设施的照片，以便核实。

5.医院质量管理体系文件-质量管理体系手册：医疗机构的质量管理体系手册。

-质量管理规章制度：医院的质量管理规章制度，包括质量控制、质量评估等。

-质量管理过程文件：医院的质量管理过程文件，如医疗管理制度、医生操作流程等。

6.财务证明文件-会计报表：医院的会计报表，包括资产负债表、利润表等。

-税务证明：提供医院的税务登记证复印件、纳税申报单等税务相关文件。

7.其他申请材料-医疗服务价格表：提供医疗服务价格表，包括各项医疗服务的收费标准。

-就诊须知或服务承诺书：医院的就诊须知或服务承诺书。

总之，医院希望成为安庆市基本医疗保险的定点医疗机构，需要提供包括基本信息、资质证明、人员信息、设备设施信息、质量管理体系文件、财务证明文件、其他申请材料等一系列材料。

提供完整准确的材料，有利于加快申请过程并顺利通过审核。

申请医保定点管理医疗机构提交资料清单
1、《定点医疗机构协议管理申请书》；
2、卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
4、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件) ;
5、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
6、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
7、执业证书及相关医务资格证书;
8、医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相应登记证明材料(复印件) ；
9、医疗仪器设备清单;
10、药品采购情况备案表;
11、医疗机构提交无违法违规和申请材料真实、合法、有效的承诺书。

1。

医疗机构执业登记需提交申请资料XX1《医疗机构分类登记审检书》（见附);2《设置医疗机构批准书》;3《医疗机构申请执业登记XX书》附表5；4《资信证明》附表8;5《医疗机构法定代表人任职证明》附表９(无法定代表人不用提交);6《医疗机构法定代表人签字表》附表10(无法定代表人不用提交）;7《医疗机构名称申请核定表》附表1６－1；8医疗机构用房产权证明和使用证明；注:①使用自有房产的，提交房屋产权证明复印件;②使用非自有房产的,除提交业主房屋产权证明复印件外,还需提交房屋租赁协议复印件或者无偿使用证明。

③如未取得房屋产权证的，可提供相关部门出具的房屋建筑工程竣工验收备案表或房屋建筑工程依法竣工验收合格的其他相关法定材料，作为合法建筑的界定依据。

④设置申请人同时向消防、环保、规划等部门办齐相关手续.9医疗机构用房平面图；10验资证明、资产评估报告（自然人设置诊所可提供银行出具的存X证明或复印件)；11医疗机构规章制度;12环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书;13消防验收合格证明；14单位设置的医疗机构还需提交设置单位的XX代码证明、事业或企业法人证书;15医疗机构法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录、卫生技人员名录和有关资格证书、执业证书复印件（申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生XX 所和卫生站登记的,还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表(二级具备健康体检资质的医疗机构出具)、附设药房（柜）的药品种类清单，卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件）16其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指XXXX有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。

美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。

17下载填写《医疗机构依法行医XX书》。

医疗机构申报需提交材料清单医疗机构是指有执业资格并提供医疗服务的机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心、药店等。

在申报成立医疗机构时，需要提交一系列相关的材料，以满足法律和监管要求。

以下是医疗机构申报所需提交的材料清单：1.申请表：包括医疗机构的基本信息，如名称、地址、负责人等。

2.经营许可证：医疗机构需要申请相关的医疗许可证，比如医疗机构执业许可证、药品经营许可证等。

3.机构章程：包括医疗机构的组织性质、机构设置、人员配置、服务范围等内容。

4.资质证书：医疗机构需要提交负责人和医护人员的相关资质证书，如执业医师资格证书、护士资格证书等。

5.工作规范与操作规程：医疗机构需要制定和落实一系列的工作规范和操作规程，包括医疗质量管理制度、安全与卫生管理制度、药物管理制度等。

6.医疗设备购置证明：医疗机构需要提交医疗设备的购置证明，以确保设备的质量和合法性。

7.经济管理规定：医疗机构需要制定并执行经济管理规定，包括财务管理制度、费用收费标准等。

8.医疗行为规范：医疗机构需要明确医护人员的行为规范，包括医疗纪律、保密规定等。

9.人员配备计划：医疗机构需要详细描述医护人员的配备情况，包括人员数量、岗位职责等。

10.建筑与环境安全评估报告：医疗机构需要提交建筑和环境安全评估报告，以确保医疗机构的安全性。

11.医疗废物处理方案：医疗机构需要制定医疗废物的处理方案，并提交相应的证明文件。

13.人员合同：医疗机构需要提交医护人员的劳动合同，以确保人员的合法性和稳定性。

14.培训文件：医疗机构需要提交医护人员的培训记录和证明文件，以确保人员的专业能力。

15.其他法定文件：根据不同地区和业务类型的要求，可能还需要提交其他相关的法定文件，如执业许可证明、社会保险登记证明等。

以上是医疗机构申报所需提交的材料清单，不同地区和国家可能会有所差异，具体要求可参考当地相关的法律法规和政策文件。

医疗机构在申报成立时，应仔细核对所需材料，并确保提交的材料真实有效，以顺利取得相关的执照和许可证。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料是指申请成为社会医疗保险定点医疗机构所需要提交的各种相关资料。

社会医疗保险定点医疗机构是指经过社会医疗保险管理部门或医保定点管理机构审批认定，具有提供社会医疗保险基本医疗保险服务能力，并与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的医疗机构。

以下是社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料的详细说明。

一、申请材料1. 申请表：申请表是申请成为社会医疗保险定点医疗机构所需要填写的基本信息表格，包括医疗机构名称、类型、地址、联系方式等。

2. 医疗机构执业许可证书：医疗机构执业许可证书是医疗机构取得卫生主管部门颁发的开展医疗活动的执业许可证书，是医疗机构合法开展医疗活动的基础。

3. 医疗机构组织机构代码证：组织机构代码是国家标准的企业和其他组织的组织机构标识，是医疗机构的组织机构管理部门对医疗机构进行管理和监督的主要依据。

4. 医疗机构营业执照：营业执照是国家对企业的正式批准证书，是医疗机构在经营活动中必须持有的合法证件。

5. 医疗机构章程：医疗机构章程是医疗机构的规章制度和内部管理细则，包括医疗机构的基本机构、组织结构、管理制度等。

6. 医疗机构分类评审证明：医疗机构分类评审证明是卫生行政主管部门对医疗机构分类评审后颁发的证明。

7. 基本医疗保险医疗机构签订服务协议证明：基本医疗保险医疗机构签订服务协议证明是医疗机构与基本医疗保险基金管理机构签订服务协议的证明。

8. 医院质量管理体系认证证明：医院质量管理体系认证证明是医疗机构经国家管理部门或第三方专业机构认定达到一定质量管理水平的证明。

9. 人力资源资料：人力资源资料是医疗机构管理人员、医生、护理人员等的相关证明文件和资料，如聘用合同、职称证书、人事档案等。

10. 设备设施资料：设备设施资料是医疗机构的医疗设备、药品、物资等的资料，包括各种设备的品牌、型号、数量、用途等。

二、申报流程1. 提交资料：医疗机构通过指定途径向社会医疗保险管理部门或医保定点管理机构提交社会医疗保险定点医疗机构资格申请材料。

基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。

经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。

上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。

药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。

备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。

附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。