定点医疗机构申报资料明细单
1、基本医疗保险定点医疗机构申请书；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件；
3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件；事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件；
4、医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件；
5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；
6、上年度医疗机构基本情况书面材料（包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）；
7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）；
8、开户银行名称、账号及印鉴留样；门诊、住院票据留样；
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
竣工结算资料组成清单及具体要求 一、工程竣工结算资料组成清单（因应项目结算实际情况调整） 1、竣工图 2、施工合同（含补充合同、协议书） 3、图纸会审（开工到竣工 全部）4、设计变更单（开工到竣工全部）5、现场签证6、工程联系单（开工到竣工全部）7、工程洽商记录（开工到竣工全部）8、工程专题会议纪要（开工到竣工全部）9、工程材料/设备看样、选型、定板确认表（开工到竣工全部）10、材料设备单价审核单（从开工到竣工全部）11、建设单位施工指令 （从开工到竣工全部）12、综合单价申报/审批表（从开工到竣工全部）13、 甲供材料收货验收签收单（从开工到竣工全部）14、开工报告15、竣工验 收报告16、承包方送审结算书（含电子文档）17、工程量计算稿（含电子文档）18、钢筋抽料表（如有，含电子文档）19、结算其他补充资料20、工程 结算申请表 二、结算送审资料的具体要求： 结算送审资料必须在监理单位审核完毕的竣工资料基础上进行编制整理 列出总目录按顺序整理装订成册。结算资料一式3套，其中原件1套（无 法提供原件的资料可以复印加盖施工单位红章作为原件）,承包单位自留 1原件，2套结算送审。监理公司 1、竣工图：用于结算的竣工图必须有承包人竣工图专用章及其相关人员签字,有监理单位和发包人的审核人签字和单位盖章确认。经发包人、设计、监理等单位确认的图纸会
审记录、设计变更、工程洽商记录、监理工程师通知或发包人施工指令等内容均应如实反映在相应的竣工图上。 对未在竣工图上反映的图纸会审记录、设计变更和工程洽商记录等，其费用的增减，在结算评审中不予考虑。 招标图纸：采用总价包干合同的招标工程，应提供业主盖章确认的原始招 标图纸。施工合同（含补充合同、协议书）:包括发包人与承包人签订的主合同书、经发包人确认的承包人与第三方签订的分包合同以及各类补充合同或协议书、合同附件等 ，要求将上述合同文件列出总目录按顺序整理 装订成册，尽量提供原件，没有的可以提供复印件，但复印件必须经业主盖 章确认与原件相符。 图纸会审（开工到竣工全部）:要求编制汇总目录，以及按时间先后顺序整理装订成册。图纸会审记录须有各单位参加会审人员签字及会审单位盖章确认。设计变更单（开工到竣工全部）:要求编制汇总目录，以及按时间先后顺序及编号整理（安装工程要分专业）装订成册，然后在每一页的下方统一编号便于查找。设计变更单要求有设计人员的签名及设计单位的盖章要求有发包人同意按相关的设计变更进行施工的签认意见和盖章确认。 现场签证：现场签证必须明确签证出现的原因、详细描述签证实施的过程、明确签证的内容、数量、单位、部位、日期并提供详尽的计算过程和签证的支持依据，并有监理单位和发包人相关人员签字和单位盖章确认。要求编制汇总目录，以及按时间先后顺序及编号整理装订成册，然后在每一页的下方统一编号便于查找。
附件1 申报材料清单 一、XX省工业设计中心 （注：工业企业提供1-12，16项；工业设计企业提供1-9、13-16项；） 1、XX省工业设计中心认定申报书； 2、XX省工业设计中心认定申请报告； 3、地方工信部门推荐意见表； 4、企业上一年度审计报告（须包括审计报告正文、资产负债表、利润表、现金流量表等）； 5、企业营业执照复印件（在线办理时若系统自动生成则无须提交）； 6、上年末工业设计从业人员花名册（须包括姓名、岗位及职务、学历、专业、联系电话等）； 7、近三年工业设计成果获得授权的专利清单及证书复印件（清单须包括专利名称、专利号、专利权人、授权公告日等，在线办理时只需提交清单）； 8、近三年工业设计成果获奖清单及证书复印件（清单须包括获奖产品、获奖名称、奖项主办单位、获奖时间等，在线办理时只需提交清单）； 9、近三年企业开展或参与工业设计宣传推广、公共服务的活动清单及佐证材料（清单须包括活动名称、简介、时间等，在线办理时可只提交清单）；
10、近三年主要工业设计成果产业化清单及佐证材料（清单须包括项目名称、合作单位、销售合同（或发票单据）金额等，在线办理时只需提交清单）； 11、独立的工业设计中心证明材料（独立核算的提供营业执照复印件，非独立核算的提供工业设计中心成立文件或中心人事任免文件等能够证明工业设计中心为独立部门的材料）； 12、近三年企业R&D支出、工业设计投入清单及佐证材料（工业设计投入主要包括：1）工业设计人员人工费用；2）工业设计活动直接消耗的材料、燃料和动力费用；3）用于中间试验和产品试制的模具、工艺装备开发及制造费，不构成固定资产的样品、样机及一般测试手段购置费，试制产品的检验费；4）用于工业设计活动的仪器、设备的运行维护、调整、检验、维修等费用，以及通过经营租赁方式租入的用于工业设计活动的仪器、设备租赁费；5）用于工业设计活动的仪器、设备的折旧费，用于工业设计活动的软件、专利权、非专利技术的摊销费用；6）新产品设计费、新工艺规程制定费；7）与工业设计活动直接相关的其他费用；8）工业设计外包服务费用等）（在线办理时只需提交清单）； 13、近三年企业工业设计服务收入清单及佐证材料（在线办理时只需提交清单）； 14、近三年企业承接的工业设计项目清单（清单须包括项目名称、合作单位、合同金额等,下同）；
定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!
个人申报材料清单及申报要点 本人所有提供材料均为真实材料 申请人签字：单位： 联系电话：核表时间：年月日 第一部分 一、报送材料总清单、办文备案表、情况登记表。 报送材料总清单、办文备案表、情况登记表（文件夹中的附件1）电子版提交至rsblhy@https://www.doczj.com/doc/1712406130.html,。 二、纸质版个人材料（佐证材料学校审核所有原件，提交复印件） （一）个人表格 1.解决夫妻两地分居拟调（迁）人员办文备案表。(严格按后附填表说明填写)。 2.调动人员情况登记表。(严格按后附填表说明填写) 3.个人申请书（篇幅不限，内容自拟，单位签署意见、盖章）。 4.申请人的业务考核材料。（由所在单位出具）。 （二）在京方在职证明材料 1.在京方报到证 （申报要点：报到证、职称评审表等应从本人档案中复印原件内容。本人需携带单位出具复印相关档案信息的介绍信，到人事部档案管理办公室办理。报到证上的单位应为北京大学） 2.若无报到证、或报到证单位非北京大学，需准备聘任合同，双面复印。 （三）京内方在京方符合两地分居条件证明材料
1.学历/学位条件。提供最高学历/学位证书，若为国外学历/学位证书，需提供学历认证证明材料与国内所有学历/学位证书。 （申报要点：证书姓名、出生日期应与户口本户籍页对应信息一致；若不一致，请做出变更或由相关主管部门提供证明材料） 2.职称条件。有效职称材料仅指：职称评审表（首页和最后一页复印件）。职称证明等材料无效。 （申请要点：材料姓名应与户口本户籍页对应信息一致；若不一致，请做出变更或由相关主管部门提供证明材料） 3.职务条件。有效职务材料仅指：正式校发任命文件。 （申请要点：文件姓名应与户口本户籍页对应信息一致；若不一致，请做出变更或由相关主管部门提供证明材料）（四）婚姻证明 1.若为初婚，可不需结婚证以外的其他婚姻证明。 （申请要点：证书姓名、身份证号码应与户口本户籍页对应信息一致；若不一致，请做出变更或由相关主管部门提供证明材料） 2.若非初婚，需同时提供（1）离婚证，（2）离婚协议或法院判决书（离婚协议和法院判决书必须有民政局盖章）。 （申请要点：证书姓名、身份证号码应与户口本户籍页对应信息一致，若不一致，请做出变更或由相关主管部门提供证明材料；） （五）京外方京内单位同意接收函 （申请要点：函件姓名、身份证号码、身份信息应与户口本户籍页对应信息一致，若不一致，请做出变更或由相关主管部门
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
附件2 一、申报材料清单
二、证明材料 （一）流域机构或市级水行政主管部门推荐文件 1.水利风景区范围是否明确，管理权属是否清晰； 2.水利工程及游憩设施有无安全隐患，有无安全预案； 3.水利风景区设立是否符合《水功能区划分标准》（GB/T 50594-2010）及《全国重要江河湖泊水功能区划》要求； 4.水利旅游项目设立是否符合《水利旅游项目管理办法》及《水利旅游项目综合影响评价标准》（SL422-2008）要求； 5.水利风景区规划（或规划纲要）是否符合《水利风景区规划编制导则》（SL471-2010）要求； 6.申报材料是否真实。 （二）水利风景资源调查评价报告及批复文件 水利风景资源调查评价报告应由景区所在地有管辖权的县级以上人民政府批复。 水利风景资源调查评价报告应包括以下几部分： 1.区域发展环境概况（包括区位、社会、经济、文化、生态等方面建设情况）； 2.水利风景资源开发历史及现状； 3.水利风景资源描述（包括水文、地文、天象、生物、工程、人文等资源类型的种类、数量、规模、观赏性、价值等方面）及评价（参照《水利风景区评价标准》风景资源评价部分）； 4.水利风景资源综合整体评价;
5.水利风景资源开发与保护建议。 （三）规划纲要（规划）文本及批复文件 规划纲要（或规划）应由景区所在地有管辖权的县级以上人民政府批复。规划需按照《水利风景区规划编制导则》编制。规划纲要应包含以下内容： 1.水利风景资源调查评价； 2.水利风景区的发展目标和范围； 3.水利风景区的功能结构和空间布局； 4.水利风景区的环境承载能力分析； 5.水利风景区效益分析； 6.专项规划； 7.相关附图。 规划编制人员中应包含水利、环保、林业、经济、旅游、生态及城建等专业的高级职称人员。规划纲要（或规划）应提供规划编制单位参与本规划编制人员表。 （四）水利旅游项目综合影响评价报告及批复文件 水利旅游项目综合影响评价报告应由景区所在地有管辖权的县级以上水行政主管部门批复。编制具体要求及格式参见《水利旅游项目综合影响评价标准》。 《水利旅游项目综合影响评价报告》应根据景区已开展的（或准备开展的）全部涉水旅游项目逐一进行评价。 《水利旅游项目综合影响评价报告》的编制单位应根据水利旅游
项目申报准备资料清单 请拟申请专项资金的项目单位提前准备以下资料，以备申报之用。 一、项目可行性研究报告（不超过2.5万字，文件大小不超过20M，模板见附件1），将作为联合评审的关键资料。 二、项目可行性研究报告简述版（不超过6千字，在“项目可行性研究报告”的基础上进行简化、提炼，纯文字格式），将作为项目初审的核心资料。 三、申请专项资金的支撑材料 （一）申请奖励类 1.申报项目奖励类需提供项目所获奖项等级（国家级、省部级、市级奖项或其他奖项）、所获奖项的详细信息等。 2.申报企业类奖励需提供企业符合申报奖励条件的相关说明。 3.项目投资情况（模板见附件2） 4.已完成大额投资的财务记录信息，提供按费用发生时间顺序且单项超过已完成投资1%以上的支出详细数据，包括支出时间、费用科目、用途、合同名称、收款单位、发生金额、发票号、发票密码、记账凭证号等。 （二）申请贷款贴息类 1.项目贷款合同及贷款银行信息。 2.贷款利息支付信息。 3.项目投资情况（模板见附件2）
4.已完成大额投资的财务记录信息 （三）申请补助类 1.项目投资情况（模板见附件2） 2.已完成大额投资的财务记录信息。 附件1 可行性研究报告模板 （编制要点，缺一不可） 一、项目基本情况 包括项目背景、意义、知识产权、创新点。 二、项目基础条件分析 包括项目在专业技术及管理人员、资金筹措情况、场地设备硬件环境、前置审批手续办理等方面的条件分析；其中项目前期审批如不涉及的须明确注明。 三、项目需求分析和必要性分析 四、项目建设目标 五、主要内容和方案 六、项目实施进度与计划 包括资金到位情况、工作量及投资完成情况、预计完成时间等；项目整体进度及分项进度情况：主要介绍目前项目整体和分项各自所处项目阶段、投资进度和形象进度，以及其他和项目进展相关的情况。 项目实施计划：包括主要实施内容、开始时间，结束时
结算资料清单及表格 中山大学建筑、内部装修工程防火审核申报表 工程名称工程地点单位类别使用单位设计单位施工单位建筑总层数层单位名称装修层数材料名称申报人联系电话负责人层联系人标准层高装修面积联系电话m 建筑装修部位使用性质装修部位 m2 面积燃烧性能等级装修部位及采用材料单位承诺我单位承诺严格按照国家和广东省有关工程建设技术规范、标准和送审的消防设计图纸进行施工。使用单位：设计单位：施工单位：负责人签名：负责人签名：负责人签名：日期：年月日日期：年月日日期：年月日保卫部门意见 消防科签名：日期：年月日单位工程竣工验收证明书 工程名称工程地址开工日期年月日建设日期设计单位施工单位建筑面积结构类型/层数合同造价竣工日期合同日期实际工期年月日日历天日历天承建项目名称工程质量等级核定结果：承建单位实际完成情况监理单位设计单位建设单位负责人负责人负责人负责人单位名称
姓名姓名姓名参加评定的单位及人员中山大学建筑、内部装修工程消防验收申报表 使用单位工程名称建筑地点单位联系人电话使用性质初步验收意见及负责人签名负责人签名：使用单位年月日初验意见施工单位负责人签名：年月日监理单位负责人签名：年月日消防管理干部验收意见负责人签名：年月日负责人签名：保卫处负责人意见年月日 工程结算施工单位提供资料 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 名称工程结算送审报告建设项目送审计资料签收表临时用水、电缴费单据中山大学维修工程施工单位管理人员签到表工程结算审计表(甲方提供) 签证单、联系单、设计变更单监理初审意见工程结算书竣工验收报告、证明书；消防验收申报表施工合同立项审批表中标通知书招标文件投标文件竣工图、工程竣工资料招标图纸工程施工工期延期报告份数造价 1 1 1 1 3 3 2 3 3 1 1 1 1 1 3 1 1 备注原件原件复印件原件原件原件原件原件原件原件复印件复印件原件原件原件原件原件 关于“中山大学珠海校区XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程”
申报附件材料清单 一、湖湘青年人文社会科学类英才申报材料附件清单 1．身份证复印件 2．学历学位证书复印件 3．职称证明材料 4．证明主持或承担省部级以上重点科研项目材料 5．获省部级以上科研成果奖励复印件 6．取得较大经济效益或社会效益的证明材料 二、湖湘青年创业类英才申报材料附件清单 （一）企业近两年财务报表（加盖企业公章） 1．企业每年营业收入（突出体现主业收入） 2．企业每年经营成本 3．企业每年毛利润、净利润 4．企业总资产（目前总资产、每年固定资产、流动资产的变动情况、应付账款、应收账款） 5．企业及个人负债和偿债能力（目前总负债额、每年的负债额、用于偿债的资金来源） 6．企业现金流、数额和来源 （二）近两年相关报告 1．企业近两年财务报告（请财务部门出具） 2．企业近两年税务报告（请税务部门出具） — 1 —
3．企业近两年审计报告（请审计部门出具） 4．个人信用报告（请当地人民银行出具明细版并盖章） 5．企业信用报告（请当地人民银行出具明细版并盖章） （三）企业产品的市场优势和研发情况 1．在市场同类产品或服务的优势和劣势分析说明（500字左右） 2．产品或服务研发（开发）现状及未来方向 （四）创业经历和注册资金 1．具体说明创业经历（300字左右） 2．说明所占企业股份比例及资金来源，提供企业登记基本情况表（请工商部门出具并盖章） （五）其他需提交的纸质材料（工商登记、营业执照、组织机构代码证、税务登记证、身份证、户口本等复印件、学历学位证复印件） 三、湖湘青年文化创意类英才申报材料附件清单 1．身份证复印件 2．学历学位证书复印件 3．参与或主持过重大文化工程项目，或优秀文化、艺术作品创作的证明材料 4．专业素质过硬，行业影响良好，获得省部级以上或由行业协会等机构评选的具有权威性、行业性和公信力的奖项。 5．取得较大经济效益或社会效益的证明材料，或具有商业— 2 —
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
申报材料清单 姓名：单位： 联系电话：申报评审专业 第一册
附件5 申报材料清单 姓名：单位： 联系电话：申报评审专业： 第二册
附件6 申报材料清单 姓名：单位： 联系电话：申报评审专业： 第三册
附件7 申报对象网上申报办法 申报对象注册、填写、上传的所有内容必须真实规范。否则，后果自负。网上申报具体程序如下： 一、申报对象从湖州市人力资源和社会保障局（网址：），点击“职称评审”，下载相应表格。填写《专业技术人员情况综合表》（word 电子版）。 二、申报对象登录湖州市专业技术资格申报与评审服务平台（网址：）点击“申报服务系统”进行个人申报账号注册。注册完毕后回到主页面点击“申报服务系统”进行个人申报账号的登录，账号登录后点击左侧菜单栏中的“专业技术资格评审”，在弹出的列表中点击“填写材料”，选择需申报的申报项目，点击其右侧的“填写材料”填写个人申报信息。上传填写完整的《专业技术资格人员情况综合表》（PDF 上传，其他附件暂不作要求，请勿自行上传。）和个人免冠照片（jpg 格式，不大于300×420像素，不小于215×300像素；照片文件大小在30至50KB以内）。在填写个人信息时，根据个人的实际情况选择基本信息栏里的“工作单位所在区县”。保存材料后在材料列表中，点击材料编号可进入相应材料内容的修改页面，可进行材料内容的修改。
三、确认所填写的材料内容无误后，点击左侧菜单“专业技术资格评审”下的“上报材料”，选择需上报的申报项目，点击其右侧的“上报材料”按钮，进入待上报材料列表页面，点击需上报材料左侧的选择框，再点击“上报”按钮，即进入材料上报信息填写页面，上报信息填写完毕后，点击“提交”按钮，材料即上报至填写材料时选择的“工作单位所在区县”进行审核（具体情况如下：注册地在县区的，上报到相应县区人力社保部门；注册地是市本级的，材料上报到市职评中心）。 四、个人自行下载带有水印标识的《专业技术人员情况综合表》，并将纸质材料报到所在单位审核。单位对其所有纸质材料进行审核，并按规定的内容和时间进行公示，公示无异议后按规定程序报送相应人力社保部门。
建设项目审批工作流程及申报材料清单 一、申领《建设项目选址意见书》 1、建设单位（或个人）向规划窗口报送以下材料： （ 1）建设项目申请报告（包括建设项目的基本情况） （ 2）拟建设项目位置图 （ 3）申请人或委托人的有关证明（若申办过程中换人需重新出具证明） 2、规划部门受理以上资料后，确定所申请用地是否符合总体规划和控制性详细规划所确定的用地性质，是否符合规划的城市路网体系等要求，经市城市规划业务会研究后在 2个工作日内给予书面答复，需提报市城市规划审查（定）会的，待研究后 2个工作日后给予书面答复。审查同意的项目再报送以下资料 : （ 4）经批准的项目建议书 （ 5）土地预审意见 （ 6）环保部门出具的建设项目环境影响评价意见 （ 7）根据项目性质需要，需征询有关部门（如消防、水源等）的意见。 3、规划窗口核对以上资料齐全后，规划部门在 3个工作日内给建设单位（或个人）核发《建设项目选址意见书》。 二、申领《建设用地规划许可证》 （一）新征地办理《建设用地规划许可证》 1、建设单位向规划窗口报送以下资料： （ 1）关于办理建设用地规划许可证的申请 （ 2）地形图图纸及电子文件（ 1： 500或 1： 1000） （ 3）土地预审意见或土地权属单位同意的证明材料
（ 4）土地界址证明材料（可以在量地时组织有关人员现场指界并签字盖章确认） 2、经规划业务会研究后组织量地，出具拨地定桩图，并依据总体规划、控制性详细规划、土地节约利用控制标准在 3个工作日内给建设单位出具《建设用地规划设计要求条件通知书》（需提报市城市规划审查（定）会的，在研究后给予答复）。如果属于出让土地，要待国土部门根据规划设计条件和拨地定桩图评估出让后，规划部门根据《国有土地使用权出让合同》在 2个工作日内给建设单位核发《建设用地规划许可证》，如果属于划拨用地，规划部门在2个工作日内直接给建设单位核发《建设用地规划许可证》。 （二）政府收回招拍挂土地办理《建设用地规划许可证》 1、国土部门向规划部门申领《建设用地规划设计要求条件通知书》。报送材料包括：（ 1）申请报告；（ 2）拟招拍挂地块的范围图（地形图电子文件及图纸）。 2、规划部门根据总体规划和控制性详细规划所确定的用地性质和用地控制指标，在 3个工作日给国土部门出具《建设用地规划设计要求条件通知书》。如果土地部门所报地块不满足出具《建设用地规划设计要求条件通知书》要求，在 2个工作日内应予函告退回。 3、国土部门根据《建设用地规划设计要求条件通知书》评估出让后，建设单位向规划部门提供以下资料： （ 1）关于办理建设用地规划许可证的申请报告 （ 2）《国有土地使用权出让合同》原件及复印件 （ 3）土地界址调查表 （ 4）地形图图纸及电子文件（ 1： 500或 1： 1000） 4、规划部门在以上资料齐全后组织量地，出具拨地定桩图后在 3个工作日内核发《建设用地规划许可证》。 （三）原有集体、划拨或出让土地办理《建设用地规划许可证》
附件7 申报材料清单 1.基本材料： （1）《广东省中小学教师职称评审申报表》。 （2）《广东省中小学教师职称评审推荐表》。 （3）《广东省中小学教师职称评审评前公示情况表》。 （4）《思想品德鉴定表》 （5）证书证明材料：①学历、学位证书（大专和中师学历需要“累计从事教师专业技术工作年限”的申报人，还需提供开始参加教师专业技术工作的行政介绍信或劳动合同以及参加工作以来的学历证书）；②专业技术证书、专业技术岗位聘书（或职务晋升工资审批表）；③教师资格证；④继续教育合格证明；⑤社保缴交凭证；⑥身份证；⑦专业技术人员年度考核结果登记表(任现职以来)；⑧城镇学校教师到农村学校或薄弱学校支教证明材料；⑨中小学教师职称（职务）评聘岗位使用情况表等。 2.育人工作材料：德育（班主任）先进证明、荣誉，育人经验材料总结或案例（幼儿教师除外）。 3.课程教学材料: （1）近5学年教学计划表（课程表、工作安排表等，用红笔圈出申报人部分的内容）。 （2）公开课（示范教学、观摩活动等）、选修课证明等。 （3）幼儿教师2年来个人教学特色证明和工作经验材料，教学笔记和幼儿发展个案。 （4）指导学生参加竞赛获奖证明。 4.教研科研材料: （1）送审论文（著作）（没发表的按规定格式打印，由学校科组长签名确认，盖单位公章审核），宣读论文佐证材料（宣读证明，宣读通知等）。 （2）参加课题研究证明材料。
（3）其他发表的论文、主编或参编教材（教参）。 （4）教研成果、论文、课例等获奖证书。 5.示范引领材料：综合表现获奖证书等。 6.其他相关证明材料。 说明： 1、申报材料中除《广东省中小学教师职称评审申报表》、《广东省中小学教师职称评审推荐表》和《广东省中小学教师职称评审评前公示情况表》外，其他材料由申报人参照《广东省中小学教师水平评价标准（试行）》有关指标要求提供。并按《基本材料》、《育人工作材料》、《课程教学材料》、《教研科研材料》和《示范引领材料》等分类按顺序分别装订成册，每册内编制目录及页码。 2、继续教育合格证明：提供2015年、2016年、2017年的继续教育合格证明（证书）原件（包括人社局打印的72学时证书和公需课、专业课及选修课的专项培训学时证明）。 3、城镇学校教师到农村学校或薄弱学校支教证明材料：市人社局和教育局《关于中小学教师申报评审高级资格有关支教等问题的处理意见》（汕人社函〔2017〕206号）印发之后的支教，按（汕人社函〔2017〕206号）要求提交有关证明材料，包括：《汕尾市城镇学校教师农村学校或薄弱学校支教情况登记表》、学校双方签订的支教协议、支教学校工作安排表、课程表和支教工作学校考核评价意见等有效材料；（汕人社函〔2017〕206号）印发之前的支教，提供支教通知书和支教鉴定考核表（复印件）；城镇学校教师在农村学校或薄弱学校从教经历的由从教学校出具证明并加具县级以上教育主管部门意见。 4、参加课题研究证明材料：省、市、县级的课题研究均必须提交相应的立项通知书和结题验收报告书；属于校本课题研究的，应有学校批准立项通知、过程性材料（课题研究的人员组成、研究范围、内容和措施等）和课题研究的验收结题报告。
“”工程 结算条件说明 “工程”的结算要求及程序双方按以下约定执行： 一、“工程”项目的总包工程竣工结算及结算会签条件： 1、工程已竣工并经甲方及相关部门验收合格并办理完验收会签单。 2、配合工程整体已办理完竣工备案及档案馆备案，并无疑议的分项工程。 3、同物业公司已办理完交接、培训手续，无使用或操作问题。 4、现工程需要维护或维修的，已维护、维修完毕，并经过复验合格。 5、同总包单位的水电结算单，或按合同约定在结算时扣除。 6、报送工程实际竣工图纸，无工程竣工图的工程甲方不予结算（竣工图的绘制应具备相应的书面资料）。 7、以上条款按各电气工程情况须同时满足方能进入工程结算程序或结算会签程序。 二、竣工结算资料的报送要求： 1、工程竣工结算资料的提报内容： 1.1工程量计算书、工程竣工结算书。（用广联达软件） 1.2经甲方及相关部门审核通过的施工组织设计方案及施工组织设计方案实际确认文件、安全生产措施评分表、规费计取标准。 1.3工程相关的工程内业资料（如：隐蔽记录、实验报告单等）。 1.4需结算的现场签证单、变更单、技术联系单、奖罚单、认质认价确认单、图纸会审单、施工合同复印件等随工程结算资料一并提报。 注：与工程结算有关的一切相关资料及工程结算书须装订成册并附有结算目录，报送到“威海雨润置业有限公司”合同预算部进行结算登记，结算资料的报送顺序为工程结算的时间顺序。结算资料报送完整后合同预算部将不再接收任何相关结算资料的补充，对将要补充的资料视为乙方自动放弃。 2、乙方报送工程结算书须加盖施工单位公章、造价人员资格用章（非本单位造价员执业用章甲方不予确认），结算书中应含合同本体工程、变更工程、现场签证工程等完成本工程一切的费用，结算总额一次报毕（变更及签证单应为甲方确认的原件），如有遗漏将视为乙方自动放弃该部分结算金额。 （注：施工单位所报送的工程结算不得故意超报，如经审核所报额度超过结算金额5%时（含5%），按审减金额的5%罚款。）
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
关于加强2010年项目竣工结算管理的通知 (工程经济线) 各项目分公司： 为了加强2010年工程项目竣工结算管理，严格控制项目资金支付，规范竣工结算审计要求, 强化竣工结算资料完整性和结算审计的准确性, 特对2010年项目竣工结算管理通知如下： 一、项目竣工结算的资料要求 ①建安总承包项目结算：项目总承包竣工验收完成后，通常在28天内提供完整竣工结算资料，送报项目公司竣工结算审计，项目竣工结算资料要严格按照建安工程结算审计资料清单要求提供（详见附件一），由项目公司负责，三江建设配合完成。如结算资料达不到审计要求，退回项目公司、三江建设、总承包人，拖延结算时间和责任由责任方负全责。 ②专业分包项目结算：项目竣工验收完成后，通常在28天内提供完整结算资料，送报项目公司竣工结算审计，项目竣工结算资料要严格按照建安工程结算审计资料清单要求提供（详见附件一），由项目公司负责完成。如结算资料达不到审计要求，退回项目公司、专业承包方，拖延结算时间和责任由责任方负全责。 二、项目竣工结算的管理 1、集团公司历年未定案结算、含建安工程竣工结算项目：对竣工结算审计未定案项目，要求各项目分公司进行梳理，按2010年结算（专项）计划分别落实各项结算审计。严格按合同约定条款限额, 控制工程进度款支付比例和尺度，杜绝测算暂付款项。凡没有办完竣工结算审计定案报告的结算，一律不予支付工程款项。单张工程联系单变更审批超30万元以上的纳入进度支付范围,按合同限额比例支付。控制好款项支付,便于项目工程竣工结算审计以及结算定案管理。 2、建安总承包项目竣工结算管理：根据施工承包合同签订条款、结算相关资料等文件进行项目竣工结算审计，建安总承包工程结算审计要求提供完整竣工结算资料进行委托审计，建议样板房装饰工程决算委托审计, 在项目公司结算资料核对完成并提出初步意见后，报送集团财管中心内审部，由集团公司安排落实委托咨询公司进行竣工结算审计（外审）。 3、专业分包项目结算管理：根据施工承包合同签订条款，对结算相关资料等文件履行项目结算审计，专业分包工程结算审计按集团公司项目内审管理流程