北京市工伤职工医疗费用报销审批表(表四)

工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。

二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。

（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。

因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。

除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。

特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。

特殊情况必须提前请示医保中心主任。

5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。

工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。

工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。

伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。

就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。

2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。

3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。

工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。

2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。

3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。

工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。

相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。

申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。

申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。

审批结果将以书面方式通知申请人。

项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。