北京市工伤职工医疗费用报销审批表(表四)
- 格式:doc
- 大小:35.00 KB
- 文档页数:2
工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。
二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表(一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用)2、工伤大额医疗费用报销审批表(一式三份、单笔5万元以上费用)3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表(表五)4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件(申报首次住院费用可提供复印件)6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单(非本人工伤定点医院就医)三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院,要全费和医院结算,不要用医疗保险手册和医院结算。
(否则此笔费用无法按照工伤待遇支付)2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的,按照京劳社工发[2008]86号文件规定,享受工伤保险待遇。
因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付,医疗费用原件在保险公司存档,故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件(复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章,注明原件已在该保险公司留存)。
除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请(经医保中心主任同意并签字后方可交我组)4、工伤病人取得工伤证后,因工伤就医必须去本人工伤定点医院,不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。
特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。
特殊情况必须提前请示医保中心主任。
5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证,普通疾病与工伤疾病分别就医,单据及处方分开。
工伤门诊费用由个人全额垫付,交给工伤病人单位,由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX
所属单位:XXX 单位性质:XXX 所在部门:XXX
职务:XXX 工种:XXX 入职时间:XXX
申请原因:
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述:
请简要描述您的伤情,包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况:
1. 就医时间:
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称:
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断:
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况:
1. 工伤认定机构:
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间:
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定:
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请:
请填写您申请的工伤待遇项目(如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等)。
相关证明材料:
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明:
本人郑重声明,所提供的申请材料和资料真实有效,如有不实,愿意承担一切法律责任。
申请人(签名):日期:
备注:请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门,如需补充材料,将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份,社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份,社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
关于北京市工伤保险参保职工持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知各区、县医疗保险经办机构,各工伤医疗机构,各相关单位:为了贯彻落实《》(),进一步方便工伤职工就医,简化结算流程,经研究决定,将北京市工伤保险参保职工纳入社会保障卡就医管理体系,现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下:一、持卡就医原则:工伤职工应持北京市社会保障卡(以下简称社保卡)及《工伤证》到工伤医疗机构就医并主动出示,以明确身份。
工伤职工医治受伤部位或职业病住院期间,不能在门诊发生工伤医疗费用。
二、工伤职工持社保卡就医,按以下要求办理:(一)门(急)诊就医1、工伤职工应持社保卡及《工伤证》挂号。
工伤医疗机构凭社保卡及《工伤证》实时查询工伤职工享受待遇,结算挂号费用,向工伤职工收取个人应付费用,并提供挂号专用票据。
2、工伤职工就医时,应主动出示社保卡、《工伤证》及《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》)。
工伤医疗机构接诊医师必须查验社保卡及《工伤证》,核对人员身份,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。
3、工伤职工持社保卡结算医疗费用时,工伤医疗机构应为工伤职工出具结算单据,垫付应由工伤保险基金支付的医疗费用,并向工伤职工收取个人应付费用。
4、工伤医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到工伤保险信息系统。
5、对于入库成功的数据,工伤医疗机构可打印《北京市工伤人员门(急)诊医疗费用申报表》,并向工伤医疗机构所属区县医疗保险经办机构(以下简称区县经办机构)进行费用申报。
6、工伤医疗机构信息系统故障,造成工伤职工不能持社保卡正常结算,相关费用待系统恢复后由工伤医疗机构重新为工伤职工办理结算。
7、工伤职工办理退费时,须持社保卡和结算单据到费用发生的工伤医疗机构办理。
(二)住院就医1、工伤职工应持社保卡及《工伤证》住院,进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《北京市工伤康复申请表》(以下简称《康复申请表》)。
工伤医药费报销申请表一、申请人基本情况申请人姓名:___________申请人性别:___________申请人年龄:___________申请人身份证号码:___________申请人联系电话:___________申请人通讯地址:___________二、受伤情况1. 受伤时间:____________2. 受伤地点:____________3. 受伤经过:____________三、治疗情况1. 医疗机构名称:____________2. 就诊日期:____________3. 医生诊断:____________4. 医疗费用总计:____________四、报销处理1. 报销申请日期:____________2. 报销金额:____________3. 报销方式:____________五、申请人承诺本人声明:本申请表所填写的信息均属实,并承诺按照国家相关法律法规的规定,使用申请获得的资金。
申请人签字:____________日期:____________六、工伤医药费报销申请注意事项1.填写申请表时注意填写真实信息,不得填写虚假信息。
2.报销申请必须凭医院出具的发票或收据,并须经劳动部门出具的意见书。
3.报销数额以医疗费用为限,且不得超出报销范围。
4.不得重复申请医药费用报销。
5.有关费用扣除和支付标准,以国家有关规定为准。
申请人须知以上内容,否则造成相关责任由申请人自负。
以上是工伤医药费报销申请表,申请人在填写表格时需要注意填写真实准确的信息,遵守国家相关规定,以便更快更好地顺利申请到医药费用报销。