家庭经济困难调查表1
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郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
家庭经济情况调查表
浙江师范大学研究生及家庭经济情况调查表
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
家庭经济困难认定相关表格
1
2
3
班级民主评议
小组成员签名
年月日
注：1.此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2.此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
附件4：陕西省高校家庭困难学生电子档案
学校：
序号
学号
身份证号
姓名
性别
学历
院系
毕业时间
家庭人均年收入
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：（该表由学生处印发）
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
2
3
班级民主评议
小组成员签名
年月日
注：1.此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2.此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
附件4：陕西省高校家庭困难学生电子档案
学校：
序号
学号
身份证号
姓名
性别
学历
院系
毕业时间
家庭人均年收入
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：（该表由学生处印发）
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
高中431班学生家庭经济困难情况调查表
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
武定县第一中学
年级班别：高一
填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
□是否建档立卡户
学生类型
其他情况：。
备注
学生本人
已经获得补助情况：
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭成员患病情况：。家庭欠债情况：。
就读学校名称：
武定县第一中学
年级班别：高一
填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
□是否建档立卡户
学生类型
其他情况：。
备注
学生本人
已经获得补助情况：
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭成员患病情况：。家庭欠债情况：。
贫困生证明表格家庭情况调查表
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效)
学校:院(系):专业:年级:
填表说明
1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3.申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4.单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5.此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6.申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7.学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。
西南民族大学学生家庭经济状况调查表-附件1
附件1：
说明：
1.家庭经济困难学生填写此表，并到三级政府部门签字盖章。
2.本表只能用黑色钢笔或者签字笔填写，不得涂改。
3.当地政府意见主要是对学生家庭经济困难程度进行认定，如：特困、困难。
4.家庭成员基本情况一栏中家庭成员姓名必须与本人身份证上姓名一致。
西南民族大学学生家庭经济状况调查表
姓名
性别
民族
政治面貌
出生年月日
毕业中学
家庭详细地址
邮编
联系方式
就读学院
专业
家
庭
成
员
基
本
情
况
姓名
与本人关系
职业
月收入
工作单位
家庭人均年收入
家
庭
其
他
情
况
说
明
村委会或居
乡（镇）或街
县级民政
委会意见
道办事处意见
部门意见
（盖章）
（盖章）
（盖章）
说明：
1.家庭经济困难学生填写此表，并到三级政府部门签字盖章。
2.本表只能用黑色钢笔或者签字笔填写，不得涂改。
3.当地政府意见主要是对学生家庭经济困难程度进行认定，如：特困、困难。
4.家庭成员基本情况一栏中家庭成员姓名必须与本人身份证上姓名一致。
西南民族大学学生家庭经济状况调查表
姓名
性别
民族
政治面貌
出生年月日
毕业中学
家庭详细地址
邮编
联系方式
就读学院
专业
家
庭
成
员
基
本
情
况
姓名
与本人关系
职业
月收入
工作单位
家庭人均年收入
家
庭
其
他
情
况
说
明
村委会或居
乡（镇）或街
县级民政
委会意见
道办事处意见
部门意见
（盖章）
（盖章）
（盖章）
肇庆学院学生家庭经济困难状况调查表1
A1.〇
A2.〇
A3.〇
A4.〇
A5.〇
A6.〇
A7.〇
A8.〇
A9.〇
A10〇
A11〇
A12〇
〇B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元
〇B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
可选多项
G1.〇
G2.〇
G3.〇
G4.〇
G5.〇
G6.〇
G7.〇
G8.〇
G9.〇
G10.〇
G11.〇
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：
班主任： 党支部书记： 班长： 团支书： 生活委员：
该生所在宿舍全体成员：
此栏由院系测评小组填写
补充说明
审核
学院评定意见
对于同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
镇政府（街道办）意见
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
学生本人确认、承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
家庭经济经营及其负债状况
〇F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌
A2.〇
A3.〇
A4.〇
A5.〇
A6.〇
A7.〇
A8.〇
A9.〇
A10〇
A11〇
A12〇
〇B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元
〇B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
可选多项
G1.〇
G2.〇
G3.〇
G4.〇
G5.〇
G6.〇
G7.〇
G8.〇
G9.〇
G10.〇
G11.〇
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：
班主任： 党支部书记： 班长： 团支书： 生活委员：
该生所在宿舍全体成员：
此栏由院系测评小组填写
补充说明
审核
学院评定意见
对于同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
镇政府（街道办）意见
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
学生本人确认、承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
家庭经济经营及其负债状况
〇F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌
家庭经济困难学生申请助学贷款调查表
2、毕业二年内按季付息的扣款日是在每一个季度最后的一个月的20日扣款。
3、毕业二年后按月支付利息和本金的扣款日为每月的20日。
造成家庭经济困难的原因
1、家庭总收入少，人口多导致贫困。打钩确认（）
2、家庭有亲戚常年生病导致贫困。打钩确认（）
3、家庭无固定收入导致贫困。打钩确认（）
4、其他原因：请注明打钩确认（）
该生是否属于贫困家庭，以乡镇、街道的民政部门盖章为准
批注：贫困情况是否属实
民政部门盖章：
年月日
需要说明的事项
以上信息确认无误
学生签名：
家长签名：
辅导员意见
辅导员签名：
年月日
家庭经济困难学生申请助学贷款调查表
姓名
学号
专业
身份证号码（18位）
家庭户籍地址
（请勿参考身份证上地址，必须与户口簿地址一致）
邮编
家庭电话（含区位号）
电话所属
家长手机
扣款ห้องสมุดไป่ตู้单寄送地址
邮编
学生联系电话
学生手机
助学贷款说明
1、学生在校期间就读由国家全额贴息，学生不用支付本金和利息。学生毕业后从毕业日起二年内由学生自己按季支付利息，这两年内暂时不用归还本金。二年期满后（即毕业后第三年起）有学生自己按月全额支付每月的利息和本金，共计分四年还清。
3、毕业二年后按月支付利息和本金的扣款日为每月的20日。
造成家庭经济困难的原因
1、家庭总收入少，人口多导致贫困。打钩确认（）
2、家庭有亲戚常年生病导致贫困。打钩确认（）
3、家庭无固定收入导致贫困。打钩确认（）
4、其他原因：请注明打钩确认（）
该生是否属于贫困家庭，以乡镇、街道的民政部门盖章为准
批注：贫困情况是否属实
民政部门盖章：
年月日
需要说明的事项
以上信息确认无误
学生签名：
家长签名：
辅导员意见
辅导员签名：
年月日
家庭经济困难学生申请助学贷款调查表
姓名
学号
专业
身份证号码（18位）
家庭户籍地址
（请勿参考身份证上地址，必须与户口簿地址一致）
邮编
家庭电话（含区位号）
电话所属
家长手机
扣款ห้องสมุดไป่ตู้单寄送地址
邮编
学生联系电话
学生手机
助学贷款说明
1、学生在校期间就读由国家全额贴息，学生不用支付本金和利息。学生毕业后从毕业日起二年内由学生自己按季支付利息，这两年内暂时不用归还本金。二年期满后（即毕业后第三年起）有学生自己按月全额支付每月的利息和本金，共计分四年还清。
上蔡县家庭经济困难学生情况调查表
调查人（签名）：2020年月日
班级初核意见（√）
班级评审小组已初步核实该生家庭经济情况为：
特别困难（）；困难（）；一般困难（）；一般家庭及以上（）
班级评审小组（签名）：2020年月日
学校评审小组意见
经评审，该生被认定为拟享受助学金对象。
学校（公章）
2020年月日
注：家庭经济困难学生调查形式：全国资助系统特殊困难生数据匹配、家访、走访、个别谈话、电话访家庭经济困难学生情况调查认定表
学校：年级：班级：2020年月
基本情况
姓名
民族
家长电话
学籍号
家庭住址
八种家庭经济困难原因类型（对应可多选√）
建档立卡
低保家庭
特困救助供养学生
孤儿
事实无人抚养
烈士子女
经济困难残疾学生
残疾人子女
其他家庭经济困难学生类型
（1.调查人重点描述：家庭经济主要来源、主要致贫原因等；2.提供佐证材料：调查人调查材料，学生提供的相关佐证材料，如：家庭病历或诊断书或花费单据等）
班级初核意见（√）
班级评审小组已初步核实该生家庭经济情况为：
特别困难（）；困难（）；一般困难（）；一般家庭及以上（）
班级评审小组（签名）：2020年月日
学校评审小组意见
经评审，该生被认定为拟享受助学金对象。
学校（公章）
2020年月日
注：家庭经济困难学生调查形式：全国资助系统特殊困难生数据匹配、家访、走访、个别谈话、电话访家庭经济困难学生情况调查认定表
学校：年级：班级：2020年月
基本情况
姓名
民族
家长电话
学籍号
家庭住址
八种家庭经济困难原因类型（对应可多选√）
建档立卡
低保家庭
特困救助供养学生
孤儿
事实无人抚养
烈士子女
经济困难残疾学生
残疾人子女
其他家庭经济困难学生类型
（1.调查人重点描述：家庭经济主要来源、主要致贫原因等；2.提供佐证材料：调查人调查材料，学生提供的相关佐证材料，如：家庭病历或诊断书或花费单据等）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2：
淮阴师范学院学生家庭经济情况调查表
院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况姓名性别学号民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
家庭
类型
健全□离异□单亲□孤儿□重病□残疾□军烈属□
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）
学生本学年
已获资助情况
家庭是否持有
相关困难证件
《特困证》（）《最低生活保障证》（）
《社会扶助证》（）注：持有请附相关复印件家庭所在地
最低生活保障线
在当地有无享受过任何
经济困难补助？具体说
明补助性质、金额等
造成家庭经济
困难状况的主要原因
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。