浅谈十二指肠瘘诊断与治疗

一
３ 控制感染 目前感染 是导致肠外瘘患者死亡的主要原 因，占死 亡患者的 ８ ％￣９ ％。因此控制感染是提 高肠瘘 患者生 ０ ０ 存率的关键 。感染 的控制主要在于建立通 畅的引流 ，将 高酶、高腐蚀性 的十二指肠 液引流 出体外 ，使弥漫性瘘 变为可控制 的局 限性外瘘。手术应力求简单、效果确切 。 可采用 导管式十二指肠造瘘术 ，肠 外及双下腹置双套管 引流。此外 ，还应加强全身抗感染 治疗 。根据腹腔感染 为混合感染 的特点 ，选用二联强力抗 生素 。如第三代头 孢菌素或喹诺酮类药物联合抗厌氧 菌药物 （ 甲硝唑或替 硝唑 ） ，此后根据脓液的培养和药敏加 以调整 。 ４ 营养支持与瘘流量控制 十二指肠瘘早期大量消化液丢 失及腹腔感染 ，造成 严重的水 电解质和酸碱平衡 紊乱、高消耗状态、负氮平 衡 、低蛋 白血症 ，常需补充 １０ ￣３ ０ ｃｌ ５ ０ ０ ０ ａ 以上 的热量 ｋ 及各种营养素 、水、 电解质 ，通过 中心静脉行 Ｔ Ｎ，不 Ｐ 但可满足患者所需 ，改善患者的营养状况 ，而且可使患 者 的胃肠道分泌液量减少 ５％￣７ ％， ０ ０ 增加瘘 的 自愈率， 也利于再次手术 。但使用 中应注意非蛋 白热卡、氮、胰 岛素 的配 比等 。 一般经过 ２ ～３天 内稳态失衡的纠 正即开 始 Ｔ Ｎ。但长期 Ｔ Ｎ会带来代谢紊 乱、导管败血症 、肠 Ｐ Ｐ 黏膜屏障损害等并发症，而肠 内营养则可避免这些并发 症 的发生 ，只要提供不低于 总热量 ２ ％的肠 内营养就可 ０ 避 免肠道屏障功能的破坏与肠道 的菌群易位 。故一旦瘘 得到控制 ，应 尽快过渡至肠 内营养 。可经从瘘 口置入远 端肠 内的营养管或经 空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆
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代树 文 黑龙 江省 同江市 中医院 （ ５ ４ ０ １６ ０ ）
关键 词 ：十二 指肠 ；肠瘘 ； 中西医 结合疗 法 ；中医 外科学 ； 中西医 结合外 科学
二第总期 第年・刊 。０上 ８３第 一 月月 卷期８ 。 半 二３
浅谈十二指肠瘘诊 断与治疗
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混合液等 。生长抑素及其类似物 （ 曲肽 ）可明显减 少 奥 肠瘘量 ，但 多中心临床试验显示 ，其对瘘的 自愈以及 患 者 的住院时间与对 照组相 比无 明显差异 ，而其 严重并发
２ 十二指肠瘘 的手术治疗原则 手术越 早越好 ，凡是超过 ２ ｈ以上的愈后较差 ，延 ４ 误时间越长死亡率越高 ；必须根据瘘 口的部位 、程度 以 及合并多发脏器损伤 的情况来决定行 何种手术 ，但必须 是简单、安全 的手术方法 ；外伤所致 者术 中发现十二指 肠、升结肠肝区腹膜后有血肿 的，一定要行 Ｋｏｈｒ ｃｅ 探查 切 口，此法可充分显露十二指肠右侧部 。如果 同时发现 小肠 根部 、屈 氏韧带附近后腹膜有血肿 ，将此切 口延长 至右侧 结肠 、小肠系膜和肠系膜 上血 管处 ，这样不但能 充分暴露各段 的损伤情 况 ，同时也能 明确胰腺损伤的情 况；小的无合并其他脏器损伤的前壁 穿孔 ，可行单纯十 二指肠二层缝合 ，但必 须指 出，损伤超过 １ ２ｈ的缝合裂 口是 比较危险的，应采 用十二指肠造瘘 、空肠造瘘 ；如 果十二指肠破损较大，合并胰腺 空肠破裂者 ，除修 补十 二指肠和十二指肠空肠 造瘘外 ，还应行十二指肠憩室化 手术 ，使十二指肠 旷置 ，行胃肠吻合加空肠 侧侧吻合， 将食物与消化液分流 。 目前还有人主张 以幽 门排外术替 代憩空化手术。Ｄ ｇａｎｓ ｅｉ ｉ 等报告行 幽门肠瘘发生率 白 ４ ％降至 Ｉ Ｉ ０ １％；对于严重的十 二指肠 降部和横部的破裂，或两者 ５ 交界处的巨大缺损或横 断，利用带蒂空肠瓣修补十二指 肠 巨大破裂尤为适 宜。另外对于严重降部和横部 的损伤 可 以行十二指肠空肠 Ｒ ｕ． ｏ ａＹ端侧 吻合术 ；对于 胃大部 切除 胃空肠吻合术后发生 的十二指肠 残端瘘 ，其治疗原 则是将残 端处造瘘或充分 引流 ；抗生素的应用 ，肠外和 肠 内营养支持是 治愈十二指肠瘘必不可少自 。
十二指肠瘘治疗的关 键在于早期诊断 ，及时行 十二 指肠腔 内减压及肠 外引流 ，控制感染 ，合理营养支 持， 纠正 内稳态失衡，根据肠瘘 的三个不 同阶段治疗 ，争取 瘘 自愈，同时注意不要顾 此失彼 ，否则将十分被动 。 １ 早期诊断 对有右 中上腹 部外伤 史，出现局限性甚至弥漫性腹 膜炎者 ，应高度警惕十二指肠损伤 。 超声 、Ｃ Ｔ示腹膜后 血胂 、积气 ，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助 于诊 断【 ｌ Ｊ 。 旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤 ，应及时剖腹探查处 理 ，不但可 以减少肠瘘 的发生 ，也可降低死亡率 。术 中 对十二指肠周围血 肿，尤其有感染、气肿者，应切 开后 腹膜全程探查十二指肠 。 文献报道伤后超过 ２ ４ ｈ手术者， 病死率为 ４ ％～５ ％，个别达 ６ ％。对 胃十 二指肠及胆 ０ ０ ５ 道手术后 出现右上腹痛伴有压痛及肌 紧张，持续发热 ， 全身感染中毒症状 ，超过正常术后反应时限和程度 时， 尤其是腹腔引流见胆汁色肠液 ，应考 虑十二指肠瘘 。此 时，经 口或引流管行水溶性造影剂造 影，不但可 明确诊 断而且还能 了解瘘 的部位 、数 目、路 径、瘘 口大小 、肠 道的连续性 。