2013首次病程录

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。

病例特点：1。

（略）2。

（略）3。

（略）4。

辅助检查：(有相关检查必须写。

若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出,待回报。

）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松,且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。

肺为娇脏,位于上焦，首先受之。

目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。

热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。

咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。

舌质红，舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺,证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。

预后良好.西医诊断依据:1。

（略）2. （略）3。

(略）4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。

追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎,病程较长，有传染性，可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断：1。

本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。

但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。

本例患儿不支持。

2。

本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。

一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。

本例患儿可排除。

初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。

医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因“右足踇趾红肿热痛半月，加重1天㈠病历特点: 半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。

门诊以"1.右足感染；收住入院。

患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。

既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

生于本乡，无长期外地居住史。

无特殊嗜好。

无家族遗传病史。

个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。

家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。

发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。

颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。

双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。

心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管征阴性。

腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

2013年8月25日首次病程记录患者罗国兴，男，64岁，忠兴6-7队农民。

患者因“咳嗽、咳痰、嗳气1+天”入院，其病史特点如下：1：患者老年男性，起病急，病程短。

2：约1+天前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽加剧，咳少许黄白色粘液样痰，伴气紧，偶有嗳气。

无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹痛腹泻等。

院外口服药物治疗，效果不明显（具体治疗不详）。

于今日来我院，门诊以“肺部感染；胃炎”收入院。

3：平素体质一般，否认药物过敏史及传染病史。

4：入院查体：T ℃P bpm R bpm BP / mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神可，面色欠红润，呼吸稍促。

未见三凹征及发绀。

步入病房，自动体位，查体合作。

头颅五官无畸形。

双侧瞳孔等大形圆约0.25cm大小，对光反射正常。

口唇无明显发绀。

气管大致居中。

胸廓无畸形。

叩诊稍浊，呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音。

心音尚有力，律尚齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未扪及肿大。

脊柱四肢无畸形。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：DR胸片：双肺下野感染ECG：窦性心律78bpm，电轴不偏随机指血糖：6.0mmol/l综上述，考虑入院诊断：1.肺部感染：诊断依据：患者以“咳嗽、咳痰、嗳气”为主要表现，肺部可闻及湿啰音，DR胸片支持，故诊断。

2.胃炎：因有嗳气，查体上腹压之不适，故诊断。

鉴别诊断：肺结核：因无明确结核中毒症状，相关辅检不支持，故不考虑。

处理：补液、抗炎、抑酸及对症，完善相关辅查，继观。

姓名：许广兰科别：骨科床号： 3 住院号：130**** ****-12-30 14:00首次病程记录一．病史特点：1．患者许广兰，女，67岁。

系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。

2．现病史：患者2小时前不慎摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍，为求诊治，遂入我院。

门诊予以摄X线示：左股骨颈骨折。

遂收住我科。

病程中患者无昏迷，无恶心呕吐。

3．体检：T36.4℃， P 63次/分， R 20次/分， BP：140/ 100 mmHg （kPa）。

神志清，精神一般，强迫体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，咽无充血，口唇无紫绀，伸舌居中。

颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

胸廓对称，HR：63次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音,。

腹平软，肝脾肋下未及。

脊柱生理弯曲存在，无畸形。

左髋部疼痛伴活动受限，左下肢短缩及外旋畸形。

4．辅助检查：1）X线片示：左股骨颈骨折2）心电图示：正常二．初步诊断：1、左股骨颈骨折2、高血压病三．诊断依据：1.患者，许广兰，女，67岁。

2.系“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时”入院。

3．PE:左髋部疼痛伴活动受限，左下肢短缩及外旋畸形，纵向叩击痛阳性。

4．辅检：1）X线片示：左股骨颈骨折2）心电图示：ST-T压低四．鉴别诊断：1.病理性骨折：患者有明确的外伤史，X线可以排除骨肿瘤及囊肿，辅检及体检不予支持，可排除。

2.股骨粗隆间骨折：临床症状与股骨颈骨折相似，局部症状及下肢外旋、短缩畸形更明显，X线可明确诊断，辅检不支持，可排除3.髋关节脱位：有明显外伤史，伤后出现髋关节功能障碍，呈典型的“弹性固定”。

五．诊疗计划：1．积极完善相关检查；2．暂予以对症支持治疗；医师签名：姓名：许广兰科别：骨科床号： 3 住院号：13002882013 -12-30 14：30术前小结患者，许广兰，女，67岁，因“摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动障碍2小时余”入院。

年月日时分首次病程录患者，+++，女，17岁，汉族，因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。

患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右眼闭合不全，时有流泪，漱口漏水，咀嚼不便，无半身不遂、意识障碍等症状，无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。

未做治疗。

于今日到我院就诊，为求系统针灸治疗，收入我科住院。

入院症见：右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右侧耳后疼痛，右眼闭合不紧，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，畏寒恶风，纳食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮紧。

否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史；否认输血史、手术史及外伤史。

否认药物过敏史。

体格检查：T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌淡，苔薄白，脉浮紧。

头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音稍弱。

肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况，神经系统生理反射正常，未引出病理征。

专科情况：右侧耳后压痛，面部右侧额纹消失，右眼闭合不紧，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作，舌前2/3味觉减退，右侧面部针刺觉减弱，角膜反射对称存在，肱二、三头肌腱反射正常，霍夫曼征（-），四肢肌力、肌张力均正常，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（-）。

辅助检查：随机血糖：5.8mmol/L。

中医诊断依据：患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症，当诊断为"面瘫"；临床兼见：右眼闭合不紧，畏寒恶风，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，舌淡，苔薄白，脉浮紧，当属风寒袭络型。

XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

”于2013年1月12日14时30分入院。

于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。

腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。

心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。

二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。

3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。

郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。

患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。

一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。

刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。

口干而苦，大便秘结，小便短赤。

睡眠欠佳，体重无明显减轻。

舌红、苔黄腻，脉弦滑。

2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。

否认烟酒等不良嗜好。

3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。

胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。

首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。

病情起初轻微，未引起患者过多关注。

之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。

既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。

2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。

3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。

家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。

2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

3. 兄弟姐妹：无明显疾病。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。

生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。

皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。

神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。

呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。

心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。

肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。

2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。

3. 心电图：心电图显示XXXX。

4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。

5. 其他辅助检查：XXXX。

初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。

治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。

2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。

3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。

4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。

病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。

病程记录2013年05月18日12时23分一般项目：患者刘永田，男，80岁，因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。

" 于2013年05月18日11时12分门诊入院。

病史特点及入院时情况：1.老年男性，80岁，慢性病程。

2.家属代述20年前无诱因下开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，伴咳痰，痰为白色粘痰，无咳血丝痰或咯血，伴气喘，气喘逐年加重，以活动后及上2层楼时明显，症状以感冒或天气变化时发作或加重，每多在天气变化时发作，每年发作2-3个月，曾多次在我院住院，经检查诊断为：慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病心功能不全，予扩张血管、改善心功能及抗感染等治疗，病情好转出院。

1天前出现咳嗽、咳痰较前加重，伴有发热，体温不详，伴有头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，曾到当地门诊输液治疗（具体不详），症状未见明显好转，现为进一步诊治来我院，拟"慢性阻塞性肺部疾病"收入我科。

患者患病以来睡眠、精神欠佳，食欲尚可，小便正常，大便3~4天/次，体重无明显改变。

3.既往否认有高血压，糖尿病、肾病病史，否认有结核、肝炎等传染病病史，无重大外伤手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

4.查体：T 37.3℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 127/70mmHg，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，面色、口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，双肺呼吸音清，呼气延长，双侧语颤减弱，双肺闻及少量湿罗音。

心率95次/分，律齐，剑突下心脏搏动强于心前区，未闻明显病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛。

肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

双下肢无明显水肿。

生理反射存在，病理反射未引出，右侧肌力IV级，肌张力正常。

5.辅查：暂缺。

初步诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病诊断依据：1.患者为老年男性2.患者因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。

首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。

该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。

2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。

通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。

首程病历首次病程2013-3-7 13:00患者：王虹性别：女，51岁，汉族，籍贯：北京市昌平区天通苑西一区54号楼，职业：文职人员。

因“腰椎间盘4-5突出术后，椎间隙管狭窄。

”入院。

一、病例特点：1.患者为中年女性，病重术后。

2、患者于患者患有腰间盘突出多年，于2013年2月加重至北京大学第三医院就诊，2012-02-18x线显示：腰椎曲度略变直，顺列尚可，L4-S1椎间隙狭窄，诸腰椎椎体边缘小关节可见骨质增生与硬化。

2013-02-19腰椎CT检查(平扫+重建)：腰椎曲度直，顺列可。

部分椎体缘及小关节骨质增生。

L4-5椎间盘向右后方突出，L5-S1椎间盘向正后方突出，相应硬膜囊及右侧L5神经根受压，继发椎管狭窄。

影像诊断：1.腰椎退变。

2.L4-S1椎间盘突出。

3.继发椎管狭窄。

3.查体：T：36.5℃ P：78 次/分 R：18次/分 BP：110/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅无畸形，眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，耳廓无畸形，鼻外形未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，口唇发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增强及减弱，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音均匀，双肺无啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦柔软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉返流征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱、双上肢、双下肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，腰椎部有手术疤痕约12ML，愈合良好。

腰部活动受限，平卧抬腿30度，呈阳性。

足趾活动良好，足背动脉搏动良好，病理反射未引出。

淮南东方医院集团新庄孜医院
病历续页
科别骨病区 5 第 1 页
姓名董银东性别男年龄43 床号+15 住院号A1300303
2013-1-16 1899-12-30 15:0:0 首次病程录
病史特点：腰腿疼痛1周伴右下肢麻木1天。

患者1周前在无明显诱因下出现腰部及右下肢不适，且逐渐加重。

在淮南市新华医疗集团就医，摄腰部CT检查发现L4-5椎间盘突出，给予对症治疗（具体药物不详）后症状消失。

近1天患者劳累后腰腿疼痛加重，右下肢出现麻木，卧硬板床休息，不见好转，来我院就诊，门诊拟：“腰椎间盘突出症”，收住院。

病程中无发热，头痛，无胸腹痛，四肢无明显乏力，两便正常。

脊柱稍向右侧侧弯，腰4,5右侧椎旁压痛（+），放射痛（+），右直腿抬高试验50°（+），加强试验50°（+），腰部活动受限，右小腿外侧皮肤感觉麻木，两下肢肌力正常，末梢血运好。

查体：T：36.6 ℃P：78 次/分R：19 次/分BP：110/70 mmHg
辅助检查：无
初步诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
鉴别诊断：1.腰肌劳损：无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。

腰腿为酸胀痛，休息后可缓解，右长期坐位，弯腰工作史。

2.神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出相似，病情缓慢，呈进行性损害。

诊疗计划：无
医师签名：。

首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。

首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。

患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。

既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。

•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。

个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。

无不良嗜好，无过敏史。

家族史无家族成员患有类似疾病。

体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。

皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。

头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。

胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。

心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。

腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

下肢下肢无水肿，步态正常。

辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。

•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。

•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。

影像检查•胸部X光片：未见明显异常。

•腹部B超：未见明显异常。

诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。

2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。

3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。

随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。

2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。

结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。

本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。

2013-07-11 13:00一、病例特点:1.曹玲玲，女，50岁，导购员。

2.主诉：腰部及右下肢疼痛半个月3.现病史: 患者半月前腰部突然疼痛，活动受限，行走困难，坐卧难起，曾去附近推拿诊所治疗，未见效果。

近3天因劳累，病情加重，遂于今日来我科求诊，由门诊以“腰椎间盘突出症”收入院治疗。

现症见：腰部酸胀疼痛，转侧欠利，行走困难，仰俯不能，不能久坐久立，活动受限，劳累后及天气变化后疼痛加剧，纳可，二便调，夜寐尚安。

4.既往：既往有甲亢史，有腰椎间盘突出症。

否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药食物过敏史。

预防接种史不详。

5.查体：T 36.5℃，P 76次/分，R19次/分，BP 100/80mmHg,Wt 66Kg发育正常，营养中等，神清合作，精神疲倦，自动体位，痛苦面容，语言清晰。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，弹性好，无明显皮疹及出血点。

浅表淋巴结无肿大。

头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未扪及,无明显压痛，反跳痛，未扪及局限性肿块；移动性浊音（-），肠音正常，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿。

脊柱四肢无畸形。

生理反射存在，病理未引出。

肛门直肠未查。

外生殖器未查。

舌质：淡暗，舌苔：苔薄白，脉象：脉弦。

6.辅助检查：2013-07-11黄石市中医医院：腰椎间盘CT影像所见：L5/S1椎间盘后缘正中局部突出，硬膜囊受压，两侧神经根受压。

L5/S1椎间盘内见低密度真空征并后纵韧带钙化，L3、L4、L5椎体边缘见骨质增生。

诊断：1、L5/S1 椎间盘突出变性并后纵韧带钙化；2、L3/4、L4/5椎间盘膨出；（CT号：016666）7.专科检查：神清，精神欠佳，L3-L5棘突及脊旁肌肉压痛（+），活动受限，腰椎前屈30度，后伸（+）、转侧（+）侧弯（+）、直腿抬高试验左（+）、右（+），加强试验左（+）右（+）、“4”字试验（+）、挺腰压腹试验（±）、股神经牵拉试验（-）、四肢肌力肌张力正常，腱反射可。

首次病程规范示例一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。

居中书写首次病程录或首次病志。

二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。

病例特点具体内容与格式为：(1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。

(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

四、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。

五、拟诊讨论或鉴别诊断。

六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。

分四型：A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。

B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。

C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。

D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。

七、诊疗计划1、具体检查；2、治疗措施；八、医师签名(写在病历后的右下方)。

炎陵县下村卫生院病历记录姓名：扶** 内科第页住院号：20130857首次病程记录2013、12、19、15:30一、病例特点：1、患者扶**，女，51岁，病程1年余；2、主诉：患者因腰痛、膝部红肿疼痛5天。

加重1天入院。

3、既往史：患者近几年身体欠佳，患有子宫肌瘤被切除，患胃病、腰椎病，湿风关节炎多年，无肝炎、肺结核等传染病史，无重大手术、外伤、输血等病史，无食物、药物过敏史。

余不详。

4、现病史：患者于5天前无明显诱因出现腰、膝关节部疼痛、开始疼痛呈隐痛自服药症状无好转。

2天前疼痛加剧伴活动功能受限。

曾在外院就诊，疗效不佳，经CT扫示：腰椎盘突出；右胫骨近端骨皮质增厚。

经多方求治，自购药服之效甚微，为求系统治疗故来就诊于我院，拟腰椎病，风湿关节炎收入住院。

病后神志清，精神衰弱，体重无明显变化。

烦躁不安，活动受限，饮食减退，二便失调，舌红苔黄，脉沉涩。

5、查体：查体：T：37.5℃； P：75次/分；R：20次/分； BP：120/80mmHg。

患者神志清，精神衰弱，面色无华，急性痛苦病容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。

头颅五官无畸形；眼睑无水肿，结膜苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。

双耳听力正常。

鼻腔无异常，副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。

颈项酸麻不适，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓无畸形，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺呼吸可，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处，无异常搏动，触炎陵县下村卫生院病历记录姓名：扶** 内科第页住院号：20130857首次病程记录二诊无震颤；心界不大，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

桡动脉搏动对称，血管未见异常。

胃脘微不适，纳差，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾肋下未触及；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。