在用药品替换申请表
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药物专家小组意见：
药物专家签名：
日期：年月日
在用药品替换申请表
科编号：
在用药品信息
替换药品信息
药品通用名
商品名
剂型
规格
供货价(元)
医保属性
□甲类□乙类 □自费
□甲类□乙类 □自费
挂网药品ID号
生产厂家
药品质量层次
基本药物属性
□国基 □省基 □非基药
□国基 □省基 □非基药
经济性质
□国产 □合资 □进口
□国产 □合资 □进口
经销商
替换药品首次申购量：
本院在用其他同类品种：
申请替换理由：（包括但不限于：该药物是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势：能否替代在用的同类品种？）
申请科室管理小组（共____人）意见及签名
申请科室主任意见：
申请科室主任签名：日期：年月日
药物专家签名：
日期：年月日
在用药品替换申请表
科编号：
在用药品信息
替换药品信息
药品通用名
商品名
剂型
规格
供货价(元)
医保属性
□甲类□乙类 □自费
□甲类□乙类 □自费
挂网药品ID号
生产厂家
药品质量层次
基本药物属性
□国基 □省基 □非基药
□国基 □省基 □非基药
经济性质
□国产 □合资 □进口
□国产 □合资 □进口
经销商
替换药品首次申购量：
本院在用其他同类品种：
申请替换理由：（包括但不限于：该药物是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势：能否替代在用的同类品种？）
申请科室管理小组（共____人）意见及签名
申请科室主任意见：
申请科室主任签名：日期：年月日
