药品经营许可证换证申请表

零售药店换发《药品经营许可证》申请表

零售药店换发《药品经营许可证》申请表

申请单位基本信息

1.单位名称：

2.经营许可证号：

3.法定代表人姓名：

4.单位注册地质：

5.单位办公地质：

6.联系方式：

7.电子邮箱：

8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公司）

9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）

10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）

申请材料清单

请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单位公章。 1.单位申请表（附件1）

2.初次申请材料核查单（附件2）

3.单位申请人联系明材料复印件

4.单位法人营业执照复印件

5.单位经营许可证复印件

6.单位注册资本证明材料复印件

7.单位业务场所证明材料复印件

8.药品库房环境验收合格证明材料复印件

9.药品质量管理人员相关证明材料复印件

10.药品销售人员相关证明材料复印件

11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）

申请材料说明

1.单位申请表：请如实填写所有信息，并加盖单位公章。

2.初次申请材料核查单：请将核查单填写完整，并加盖单位公章。

3.材料复印件：所有材料均需提供复印件，并加盖单位公章。

附件 1.单位申请表：请按照要求填写单位申请表，详细列出单位基本信息、经营范围等。

2.初次申请材料核查单：请按照要求填写初次申请材料核查单，核对所提供的申请材料。

附注

本文所涉及的法律名词及注释：

- 药品经营许可证：由国家食品药品监督管理局颁发的，用于合法经营医疗器械和药品的许可证件。

- 法定代表人：依法代表单位履行法律行为的人，一般是公司的董事长、总经理、法定代表人等职位。

- 单位注册地质：单位的注册登记地质，通常是用于法律上的注册登记，并非实际经营地质。

- 单位办公地质：单位实际的办公经营地质，一般是指实体门店的地质或办公楼的具体位置。

附件：

1.单位申请表

2.初次申请材料核查单

.

药品经营许可证变更

申 请 表

填表单位：______________________________（盖章）

填表日期： 年 月 日

.

药品经营许可证变更申请表

企业名称

许可证编号 经济性质

法定代表人 企业负责人

质量负责人 隶属单位

经营地址

仓库地址

经营范围

联系人 固定电话

移动电话

. 申请变更内容

□ 1、企业名称变更为：

□ 2、法定代表人变更为：

□ 3、企业负责人变更为：

□ 4、质量负责人变更为：

□ 5、经营地址变更为：

□ 6、仓库地址：□变更为

□增加 □减少仓库

□ 7、经营范围：□增加：

□注销：

□ 8、其他：

.

变更所附材料名称：

受理意见：

（盖章）

年 月 日

是否需要现场核查

是□ 否□

现 场 检 查

人 员 意 见

年 月 日

审 核 意 见

年 月 日

编号：津安经（ ）字[ ] —

危险化学品经营

许可证申请表

申请企业：天津市×××商贸有限公司

经 办 人： ×××

填表日期： 2010.×.×

天津市安全生产监督管理局制

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。

二、 本表封面上的“编号”由发证机关编写。

三、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

四、 本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”

五、 本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√ ”，兼有者同时划“√ ”

六、 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

七、 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。

八、 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。

九、 本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。

十、 本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。

十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√ ”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。

六安市燃气经营许可证换证申请表

企业名称： (签章)

法定代表人：

申报日期：

六安市城市综合管理局

燃气企业基本情况

企业名称 电话号码

详细地址 邮政编码

建立时间 批准建立部们

主管部门 经济性质

注册资金 开户银行及账号

营业执照编号 气瓶充装许可证编号

经营范围

现有固定资产 现值： 净值： （加货币名称）

流动资金 （加货币名称）

职工总数 人，其中管理人数 人

工程技术人数 人，其中外聘技术人员 人

年供应管道燃气： 立方米 年供应瓶装燃气 吨

安全、设备管理等制度简要情况

从业人员情况

主要管理人员 职别 姓名 职务 文化程度 职称 从业时间

法定代表人

技术负责人

安全服责人

财务负责人

主

要

工

种 工种 人数 持证人数 颁 证 部 门

安全员

灌装工

运行工

驾驶员

押运工

工

程

技

术

人

员 姓名 性别 出生年月 文化程度 职称 从业时间

主要

设备

设施

情况

(压力容器、管道、防雷等设施)

县（区）建设

部门

初审

意见

城市建设部门审批意见

原经营许可证编号：

申请日期： 年 月 日