施工样板确认单

第1篇工程名称：_________项目工程地点：_________地区建设单位：_________有限公司施工单位：_________有限公司一、验收时间：____年____月____日二、验收人员：1. 建设单位：_________（职务）2. 施工单位：_________（职务）3. 监理单位：_________（职务）4. 设计单位：_________（职务）三、验收内容：1. 样板制作部位：_________（如：主体结构、装饰装修、屋面工程、机电安装工程等）2. 样板制作要求：（1）材料：符合设计要求和国家标准。

（2）工艺：按照施工规范和施工图进行施工。

（3）质量：符合质量验收标准。

3. 样板展示区平面布置：（1）主体结构：_________（如：柱、梁、板等）（2）装饰装修：_________（如：墙面、地面、顶面等）（3）屋面工程：_________（如：防水层、保温层等）（4）机电安装工程：_________（如：给排水、电气、通风等）（5）材料样品展示：_________（如：瓷砖、石材、木材等）四、验收结果：1. 样板制作符合设计要求和国家标准。

2. 样板制作工艺规范，施工质量良好。

3. 样板展示区布置合理，展示效果良好。

4. 材料样品展示齐全，质量合格。

五、验收结论：经现场检查，该工程施工样板制作符合设计要求和国家标准，施工质量良好，验收合格。

六、验收意见：1. 建设单位：_________（签字）2. 施工单位：_________（签字）3. 监理单位：_________（签字）4. 设计单位：_________（签字）七、其他事项：1. 施工单位应根据本次验收结果，对样板制作过程中存在的问题进行整改，确保后续施工质量。

2. 建设单位、施工单位、监理单位、设计单位应共同监督施工单位整改落实情况。

3. 本确认单一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份。

施工单位（盖章）：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：设计单位（盖章）：____年____月____日第2篇工程名称：________样板部位：________承包单位：________分包单位：________监理单位：________管理单位：________一、基本概况1. 工程名称：________2. 样板部位：________3. 承包单位：________4. 分包单位：________5. 监理单位：________6. 管理单位：________二、设计要求（由施工单位填写）1. 设计单位：________2. 设计人员：________3. 设计内容：________三、质量标准规范1. 质量标准：________2. 规范标准：________3. 基本要求：________四、参与验收人员1. 参与管理单位人员：________2. 参与监理单位人员：________3. 参与总包单位人员：________4. 参与分包单位人员：________五、验收意见1. 监理单位验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________2. 总包方验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________六、确认栏1. 总监（签字）：________2. 年月日：____年__月__日3. 现场代表（签字）：________4. 年月日：____年__月__日七、进度（由施工单位填写）1. 计划完成时间：____年__月__日2. 实际完成时间：____年__月__日八、备注1. 样板工程在施工过程中，应严格按照设计要求、质量标准和规范标准进行施工。

施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。

施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。

施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。

施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日。

施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

2、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

3、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

4、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。

样板确认单
1.根据施工进度计划，编制样板制作计划，考虑提前量。

2.第一步：方案确认。

首先进行方案确认工作。

包括施工工艺、质量标准、注意事项等（关键是要有针对
性，抓住重点和容易出现问题的部分）。

经施工、监理、甲方同意后再做样板。

监理和项目部应进行认真、仔细的审核。

3.第二步：样板确认。

施工单位在样板制作过程中应请监理进行旁站监理，监理应作好必要的检查或记录
等工作。

4.第三步：样板交底。

样板经三方确认后，由工程专业对施工单位技术负责人进行交底，进行专业分包的
工程，总包和专业施工单位技术负责人均应参加交底。

施工单位负责人再对施工人员进行交底。

5.以上工作完成后方可大面积开展。

附件9 材料施工样板封样确认单
材料施工样板封样确认单
注：1、编号编制原则为：区域大写首字母—城市大写首字母—项目名称大写首字母—施工样板大写首字母+序号；如：ZSJ（珠三角）—FS（佛山）—XPJY（溪畔嘉园）—SGYB001（施工样板+序号）
2、送样单位签确至项目总负责人，并加盖公章。

3、设计部、成本部及工程部需签确至区域条线负责人。

4、如材料样板无需监理公司签确，可删除监理公司会签栏。

5、表中红色字体为填写说明，打印时删除，样板信息中：规格型号、品牌/产地，如无需填写的可删除，其他均为为必填项。

2 / 2。

工程施工样板确认单范本序号：_______项目名称：________________承建单位：________________监理单位：________________业主单位：_________________工程地址：_________________一、工程概况1. 工程名称：________________2. 工程地点：_________________3. 工程范围：_________________4. 工程费用：_________________5. 工程周期：_________________二、施工样板确认1. 样板材料：_________________2. 样板设计：_________________3. 样板施工单位：_________________4. 样板施工质量：_________________5. 样板验收标准：_________________6. 样板验收时间：_________________7. 样板验收人员：_________________8. 样板确认结果：_________________9. 样板修改意见：_________________10. 样板确认日期：_________________三、安全保障2. 安全措施落实情况：_________________3. 安全隐患整改情况：_________________4. 安全事故记录：_________________5. 安全督导人员：_________________6. 安全检查次数：_________________7. 安全督导报告：_________________四、质量保障1. 施工质量责任人：_________________2. 施工质量标准：_________________3. 施工质量检查次数：_________________4. 施工质量检查记录：_________________5. 施工质量整改情况：_________________6. 质量相符确认：_________________7. 质量整改意见：_________________五、进度保障1. 工程进度责任人：_________________2. 工程进度计划：_________________3. 工程进度执行情况：_________________4. 工程延期原因：_________________5. 工程加班情况：_________________6. 工程进度考核标准：_________________七、其他事项1. 本确认单具体负责人：_________________2. 工程支付方式：_________________4. 突发情况处理：_________________八、确认人签名：业主单位：_____________________ 日期：_________承建单位：_____________________ 日期：_________监理单位：_____________________ 日期：_________以上内容将作为工程施工样板确认单，各方必须认真履行确认内容，并保证确认内容的准确性和真实性。

目录1、防水施工样板确认表（1）2、铝合金安装施工样板确认表（2）3、地面砖、石施工样板确认表（3）4、木门安装施工样板确认表（4）5、内墙饰面砖、石施工样板确认表(5)6、砌体施工样板确认表（6)7、室内抹灰施工样板确认表（7）8、室内涂料、油漆施工样板确认表（8）9、天花吊顶施工样板确认表（9）10、外墙饰面砖、石施工样板确认表（10）11、外墙涂料、油漆施工样板确认表（11）12、沉箱给排水管安装样板确认表（12）13、标准层水电结构预埋样板确认表（13）14、标准层电位安装样板确认表（14)15、VRV空调系统施工样板确认表（15）16、电井施工样板确认表(16)17、水井施工样板确认表（17）18、金属栏杆、铝窗接地样板确认表(18）19、毛坯装修施工样板确认表（19)20、精装修施工样板确认表（20）21、通用施工样板确认表（21）防水施工样板确认表(1）铝合金安装施工样板确认表（2）框料的样板验收时,需留１－２个窗不要塞缝，其余可塞缝，完成品的样板验收需全部安装和打胶完成，铝合金框料安装样板验收需通知总包参加,通过样板验收合格后，方可大面积展开施工, 合格项目打✓，不合格打✗，并记录地面砖、石施工样板确认表(3)木门安装施工样板确认表(4)内墙饰面砖、石施工样板确认表(5)砌体施工样板确认表（6）室内抹灰施工样板确认表(7）室内涂料、油漆施工样板确认表（8）天花吊顶施工样板确认表（9）外墙饰面砖、石施工样板确认表(10）外墙涂料、油漆施工样板确认表（11)沉箱给排水管安装样板确认表(12）标准层水电结构预埋样板确认表(13)VRV空调系统施工样板确认表（15）电井施工样板确认表（16）水井施工样板确认表(17）金属栏杆、铝窗接地样板确认表（18)毛坯房施工样板间确认表（19）精装修施工样板间确认表(20）面积施工；此样板验收记录和我方的精装修交楼标准一同存档。

合格项目打✓，不合格打✗,并记录通用施工样板确认表(21)格项目打✓,不合格打✗，并记录。