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第1篇工程名称：_________项目工程地点：_________地区建设单位：_________有限公司施工单位：_________有限公司一、验收时间：____年____月____日二、验收人员：1. 建设单位：_________（职务）2. 施工单位：_________（职务）3. 监理单位：_________（职务）4. 设计单位：_________（职务）三、验收内容：1. 样板制作部位：_________（如：主体结构、装饰装修、屋面工程、机电安装工程等）2. 样板制作要求：（1）材料：符合设计要求和国家标准。
（2）工艺：按照施工规范和施工图进行施工。
（3）质量：符合质量验收标准。
3. 样板展示区平面布置：（1）主体结构：_________（如：柱、梁、板等）（2）装饰装修：_________（如：墙面、地面、顶面等）（3）屋面工程：_________（如：防水层、保温层等）（4）机电安装工程：_________（如：给排水、电气、通风等）（5）材料样品展示：_________（如：瓷砖、石材、木材等）四、验收结果：1. 样板制作符合设计要求和国家标准。
2. 样板制作工艺规范，施工质量良好。
3. 样板展示区布置合理，展示效果良好。
4. 材料样品展示齐全，质量合格。
五、验收结论：经现场检查，该工程施工样板制作符合设计要求和国家标准，施工质量良好，验收合格。
六、验收意见：1. 建设单位：_________（签字）2. 施工单位：_________（签字）3. 监理单位：_________（签字）4. 设计单位：_________（签字）七、其他事项：1. 施工单位应根据本次验收结果，对样板制作过程中存在的问题进行整改，确保后续施工质量。
2. 建设单位、施工单位、监理单位、设计单位应共同监督施工单位整改落实情况。
3. 本确认单一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份。
施工单位（盖章）：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：设计单位（盖章）：____年____月____日第2篇工程名称：________样板部位：________承包单位：________分包单位：________监理单位：________管理单位：________一、基本概况1. 工程名称：________2. 样板部位：________3. 承包单位：________4. 分包单位：________5. 监理单位：________6. 管理单位：________二、设计要求（由施工单位填写）1. 设计单位：________2. 设计人员：________3. 设计内容：________三、质量标准规范1. 质量标准：________2. 规范标准：________3. 基本要求：________四、参与验收人员1. 参与管理单位人员：________2. 参与监理单位人员：________3. 参与总包单位人员：________4. 参与分包单位人员：________五、验收意见1. 监理单位验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________2. 总包方验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________六、确认栏1. 总监（签字）：________2. 年月日：____年__月__日3. 现场代表（签字）：________4. 年月日：____年__月__日七、进度（由施工单位填写）1. 计划完成时间：____年__月__日2. 实际完成时间：____年__月__日八、备注1. 样板工程在施工过程中，应严格按照设计要求、质量标准和规范标准进行施工。
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日。
施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
3、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
4、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单验收记录（另附照注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
3、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
4、材料样板由物资部提供2份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单注：1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
第1篇一、工程概况项目名称：____________________项目地点：____________________建设单位：____________________施工单位：____________________设计单位：____________________监理单位：____________________工程类别：____________________合同金额：____________________开工日期：____________________竣工日期：____________________二、样板工程确定依据1. 国家现行的施工规范、验收标准。
2. 本工程施工组织设计。
3. 本工程设计蓝图。
4. 相关技术文件、资料。
5. 现场实际情况。
三、样板工程确定内容1. 样板制作部位：____________________2. 样板展示区共分为五大部分组成：（1）主体结构（2）装饰装修（3）屋面工程（4）机电安装工程（5）材料样品展示3. 样板工程布置图：____________________四、样板工程施工要求1. 施工单位应严格按照国家现行施工规范、验收标准进行施工。
2. 施工单位应结合现场实际情况，制定合理的施工组织设计。
3. 施工单位应确保样板工程的质量、安全、文明施工。
4. 施工单位应加强与设计、监理单位的沟通与协调。
五、样板工程验收1. 样板工程完成后，由建设单位、施工单位、设计单位、监理单位共同组织验收。
2. 验收合格后，方可进行大面积施工。
3. 验收不合格的，施工单位应进行整改，直至合格。
六、样板工程责任1. 施工单位对样板工程质量、进度、安全、文明施工负总责。
2. 设计单位对设计质量负责任。
3. 监理单位对监理质量负责任。
4. 建设单位对工程质量、进度、安全、文明施工进行监督。
七、其他事项1. 本样板确定单作为工程施工的重要依据，各相关单位应严格遵守。
2. 本样板确定单自签订之日起生效，一式四份，建设单位、施工单位、设计单位、监理单位各执一份。
工程施工样板验收确认单工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXX样板部位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX承包单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX分包单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX管理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX设计要求：根据设计和规范要求，对样板部位进行施工，确保施工质量符合设计文件和规范要求。
质量标准：根据国家和行业相关规范标准，对样板部位的质量进行验收，确保施工质量符合规范要求。
验收要求：1. 施工单位完成样板后，应填写《工程施工样板验收确认单》，并报监理单位和业主方进行现场验收确认。
2. 施工单位在申请样板验收时，应将本分项工程的施工进度计划一并填写入《工程施工样板验收确认单》上报。
3. 施工单位在进行样板施工前，应认真考察选择分包或劳务队伍，将样板施工作为选定队伍的手段之一。
4. 样板一经验收确认，将作为质量控制的实物标准，施工单位应按照样板要求后续施工，监理单位亦将样板作为验收标准之一。
5. 施工单位施工样板前，使用材料须按照合同要求事先确认。
验收程序：1. 施工单位完成样板后，填写《工程施工样板验收确认单》，并提交监理单位和业主方。
2. 监理单位组织相关人员对样板进行验收，对施工质量进行评估，提出验收意见。
3. 总包方对验收意见进行确认，对验收合格的样板进行签字确认。
4. 施工单位对验收合格的样板进行拍照，作为本确认单的附件一并存档备案。
施工质量控制：1. 施工单位应按照设计和规范要求进行施工，确保施工质量符合要求。
2. 监理单位应加强对施工过程的监督和管理，对施工质量进行定期检查和评估。
3. 施工单位应按照样板要求进行后续施工，确保施工质量的一致性和稳定性。
4. 监理单位应将样板作为验收标准之一，对施工质量进行严格把关。
其他事项：1. 本《工程施工样板验收确认单》一式四份，施工单位、监理单位、管理单位、业主方各执一份。
项目名称明发桃源熙岸项目样板位置样板名称样板具体位置施工单位浙江欣捷建设有限公司开始完成时间1.按审批通过的施工节点图进行施工。
主要施工方案描述2.采用 40*80 镀锌方钢进行加固门框。
方钢与顶棚和地面连接采用埋件、胀栓、焊接的方式。
3.门套木基层与方钢连接用燕尾丝固定。
验收标准检查完成面尺寸是否正确，对角偏差≦3MM、表面平整度偏差≦ 3MM、焊接是否牢固验收记录（保证项目、允经现场测量，完成面尺寸正确、对角偏差、表面平整度偏差均符合允许偏差范围，许偏差项目），必须另附焊接牢固。
照片承包商自查意见附合设计要求和验收规范。
样板总体验收意见：以上样板经现场认定合格，准予进入大面积施工。
1 监理单位意见：2 项目部意见：单位盖章部门盖章负责人：负责人：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.项目名称明发桃源熙岸项目样板位置样板名称样板具体位置施工单位浙江欣捷建设有限公司开始完成时间1. 按审批通过的施工节点图进行施工。
直型窗帘盒离幕墙龙骨间距为130MM，四个大角圆弧窗帘盒离幕墙龙骨间距为160MM。
主要施工方案描述 2. 采用 40*40 镀锌方钢与钢质定加工U 型卡组合件进行与结构钢梁相连接。
组合件间距为 600MM。
3.采用阻燃多层板封石膏板。
验收标准检查完成面尺寸是否正确，上口、下口直线度允许偏差≦3MM、水平度允许偏差≦3MM 验收记录（保证项目、允经现场实际测量完成面尺寸正确、上口、下口直线度允许偏差、水平度允许偏差，许偏差项目），必须另附均符合允许偏差范围。
照片承包商自查意见附合设计要求和验收规范。
样板总体验收意见：以上样板经现场认定合格，准予进入大面积施工。
1 监理单位意见：2 项目部意见：单位盖章部门盖章负责人：负责人：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.项目名称明发桃源熙岸项目样板位置样板名称样板具体位置施工单位浙江欣捷建设有限公司开始完成时间1. 按审批通过的施工节点图进行施工。
主龙骨间距小于1000MM，吊杆间距小于1000MM，副龙骨间距为 300MM。
主要施工方案描述2. 采用全丝吊杆挂件分别连接主龙骨、副龙骨。
验收标准表面平整度允许偏差≦3MM、接缝直线度允许偏差≦3MM、接缝高低差允许偏差≦1MM 验收记录（保证项目、允许偏差项目），必须另附经现场实际测量，表面平整度、接缝直线度、接缝高低差、均符合允许偏差范围。
照片承包商自查意见附合设计要求和验收规范。
样板总体验收意见：以上样板经现场认定合格，准予进入大面积施工。
1 监理单位意见：2 项目部意见：单位盖章部门盖章负责人：负责人：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.项目名称明发桃源熙岸项目样板位置样板名称样板具体位置施工单位浙江欣捷建设有限公司开始完成时间1. 按审批通过的施工节点图进行施工。
2. 采用 40*40 镀锌方钢与钢质定加工U 型卡组合件进行与结构钢梁相连接。
组合件间距为 600MM。
主要施工方案描述3 竖向龙骨间距400MM，上中下三道串芯龙骨加固，天地龙骨与导墙间放置3MM橡胶垫。
4.龙骨内填充岩棉，双面双层 12 厚石膏板采用自攻螺丝按规定要求固定。
立面垂直度允许偏差≦ 3MM、表面平整度允许偏差≦ 3MM、阴阳角方正允许偏差≦ 3MM、验收标准接缝高低差允许偏差≦1MM验收记录（保证项目、允经现场实际测量，表面平整度、立面垂直度、接缝高低差、阴阳角方正，双面双层许偏差项目），必须另附纸面石膏板安装均符合允许偏差范围。
照片承包商自查意见附合设计要求和验收规范。
样板总体验收意见：以上样板经现场认定合格，准予进入大面积施工。
1 监理单位意见：2 项目部意见：单位盖章部门盖章负责人：负责人：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
+\2、材料样板由合约部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置样板名称样板具体位置施工单位浙江欣捷建设有限公司开始完成时间1.按审批通过的施工节点图进行施工。
主龙骨间距为1200MM，副龙骨间距为 400MM2.采用全丝吊杆挂件分别连接主龙骨、副龙骨。
主要施工方案描述办公室短向跨度起拱 1%。
3.验收标准表面平整度允许偏差≦2MM、缝直线度允许偏差≦3MM、接缝高低差允许偏差≦1.5MM 验收记录（保证项目、允许偏差项目），必须另附经现场实际测量，表面平整度、接缝直线度、接缝高低差、均符合允许偏差范围。
照片承包商自查意见附合设计要求和验收规范。
样板总体验收意见：以上样板经现场认定合格，准予进入大面积施工。
1 监理单位意见：2 项目部意见：单位盖章部门盖章负责人：负责人：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由合约部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.+\施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称楼梯钢筋绑扎使用部位结构楼梯施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
2、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称剪力墙样板使用部位结构框架柱、剪力墙施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
3、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称模板内支撑使用部位结构剪力墙、结构梁等施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
4、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称结构楼梯样板使用部位结构楼梯施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
5、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.+\施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称插座盒样板使用部位安装施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
6、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.+\施工工艺样板确认单项目名称明发桃源熙岸项目样板位置场地内（南侧）样板名称外立面装饰（真石漆）使用部位外装饰施工单位浙江欣捷建设有限公司验收时间年月日明发质量标准化图册、浙江欣捷建设质量标注化图册、施工方主要施工依据案、各强制性标准、马鞍山地方规范。
验收参与人员验收记录（另附照片）承包商自查意见样板总体验收意见：监理单位总承包项目负责人签章：部门签证：年月日年月日其他部门（可视需要增加）：注： 1、该表单由施工单位填写，项目部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；否则该部分产值不予计量。
7、材料样板由物资部提供 2 份，封样并由监理单位保存一份，以备施工中对照检查.。
