下载文档原格式
代办绿色通道申请书模板尊敬的XXX单位领导：您好！我谨以此函向贵单位申请加入代办绿色通道，以期提高办事效率，更好地服务于广大人民群众。
现将申请事项说明如下：一、申请单位基本情况申请单位：XXX（单位名称）单位性质：私营企业/国有企业/政府部门等业务范围：业务范围描述单位地址：XXX（详细地址）联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：*************二、申请原因及目的1. 申请原因：随着社会经济的快速发展，我单位业务量不断增长，办事流程逐渐繁琐。
为提高工作效率，降低办事成本，减少群众等待时间，我们希望建立代办绿色通道，以便更好地服务于广大人民群众。
2. 申请目的：（1）提高办事效率：通过代办绿色通道，简化办事流程，缩短办理时间，为群众提供快捷、高效的服务。
（2）优化资源配置：利用现代科技手段，整合线上线下资源，实现信息共享，提高办事能力。
（3）提升服务水平：以群众需求为导向，改进服务方式，提高服务质量，切实解决群众办事难、办事慢的问题。
（4）强化责任意识：通过建立绿色通道，明确办理时限和责任人，强化责任意识，提高工作积极性。
三、申请事项1. 请您单位审批同意我单位加入代办绿色通道。
2. 请您单位协助我单位办理相关手续，确保绿色通道的顺利开通。
3. 请您单位对我单位在代办绿色通道过程中的业务进行指导和监督，确保服务质量和效率。
四、申请材料1. 申请单位法人营业执照副本复印件。
2. 申请单位负责人身份证复印件。
3. 代办绿色通道申请书。
4. 代办绿色通道服务方案及相关业务资料。
五、承诺事项1. 严格遵守国家法律法规，合法合规开展业务。
2. 遵循绿色通道相关规定，确保办事效率和质量。
3. 主动接受您单位的业务指导和监督，持续改进服务质量。
4. 积极宣传和推广绿色通道，提高群众认知度和满意度。
敬请领导审阅，如有需要，请您单位提出宝贵意见。
我们期待能够加入代办绿色通道，为广大人民群众提供更加优质、高效的服务。
绿色通道申请表站名：编号：
填表说明
1．表头：站名应写明出口收费站站名，编号规则：XX-XXX 00 000000 000（营运分中心大写字母-收费站大写字母出口车道编号年月日序号，如：贵阳中心贵阳北站出口3道2017年9月1日放行的第5辆绿通车辆编号为：GY-GYB0317*******）。
2．申请人填写部分：按照空缺处分别填写申请绿通的车牌、货物、车货总重、申请人姓名、日期。
3．收费站收费员填写部分：填写收费员姓名、工号，依据车道软件信息填写入口站名、出口站车道、车型、车轴、车货总重及减免金额。
4．收费站绿通检查员（透视检测设备检查员）填写部分：以“√”项方式记录检查方式（照相、录像、透视），照相的需填写相片张数，录像的需填写录像时长，透视的需填写透视结果（例：是否正常），稽查人签字（两名）、落日期。
5．高速公路经营单位稽核员填写部分：根据核实情况“√”项选择范本内容，稽核员签字、落日期（职责：后台审核）。
6．备注：无特殊情况可不填写，未在稽核软件上填报绿通车辆信息的写明原因，如经检查员核查出非绿通补费的需填写补费情况，经稽核员核查出不符合“绿通政策”的需填写具体检查员补费情况，经核查存在假冒绿通情况的需填写移交高速公路管理机构情况，其他特殊情况如实填写。
申请使用“绿色通道”登记表
申请人性别出生日期
事由
□新生儿姓名父亲姓名
出生日期母亲姓名
*新生儿指1岁以内、第一次办理护照的小孩。
凭出生证明办理。
出生证明上需注明父母双方姓名。
□就医*需提交医院诊断书、住院证明或其他证明性材料。
□探病亲人姓名与申请人关系
*需提交生病亲人诊断书、住院证明或其他证明性材料，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□奔丧过世亲人姓名与申请人关系
*需提交过世亲人死亡证明，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□其他
取证单号：
前台接案人员签字领导审批签字
申请人签字：年月日。
关于开通华西妇幼盆底康复第四中心对接
本部锦江院区“急诊绿色通道”申请
尊敬的医院各级领导：
成都锦江仁济康和盆底康复门诊部是四川大学华西第二医院盆底康复第四中心，按照国家规定配备了初级抢救设备及药品，在遇到抢救急危重症（或需要输血）患者，本门诊部无法达到急救要求，为挽救患者生命特申请开通四川大学华西第二医院锦江院区急诊科“绿色通道”，为患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
（一）绿色通道的范围
1、休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。
2、需要输血并需要急诊处理的患者。
成都锦江仁济康和盆底康门诊部
2020年1月21日。
医院绿色通道审批表（费用申请）
备注：请填写完整，否则不予审批填报时间：年月日
病人基本信息姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科别：住院号：住院时间：年月日至年月日住址：电话：
联系人姓名：关系：联系人电话：
来院方式：□家属护送□110 □120 □步行来院□交警□其它:
欠费原因：□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人；
□ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同）；
□ 3、流浪乞讨的无主危重病人；
□ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者；
□ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员；
□ 6、其它: （符合事项，√）初步诊断：
目前需再担保金额：元经管医师：科主任/主诊医师：
患者目前情况：□危重□痊愈□好转□未愈□稳定□其他__________
费用申请（医务部或行政值班人员填写）：
担保押金元( 万仟佰拾元整) 行政值班人员签名：日期：
财务科长：日期：
住院处负责人：
日期：
住院处办理人员：
日期：
注：本表原件交住院收费处，另复印两份，财务科及医务科各保存一份。
