心理健康活动各种表格

幼儿园学生心理健康信息表格一、基本信息1. 学生姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 班级：5. 家庭地址：6. 联系电话：二、心理健康状况1. 情绪状况：- 经常感到快乐：- 偶尔感到快乐：- 经常感到悲伤：- 经常哭闹：2. 社交状况：- 与同学相处融洽：- 有时与同学发生矛盾：- 难以融入集体：- 经常独自玩耍：3. 学习状况：- 对学习感兴趣：- 勉强参与学习：- 对学习抵触：- 学习困难：4. 行为表现：- 遵守纪律：- 有时违反纪律：- 经常违反纪律：- 有严重行为问题：三、家庭情况1. 父母婚姻状况：- 完整家庭：- 单亲家庭：- 重组家庭：2. 家庭教育方式：- 民主型：- 权威型：- 放任型：3. 家庭氛围：- 和谐温馨：- 一般：- 紧张压抑：4. 兄弟姐妹情况：- 无兄弟姐妹：- 有兄弟姐妹，关系融洽：- 有兄弟姐妹，关系紧张：四、教师观察及建议1. 教师观察：- 学生在校表现：- 学生与同学互动情况：- 学生学习态度：- 学生情绪变化：2. 建议：- 对学生的关心与支持：- 对家庭的教育指导：- 对学生的心理疏导：- 对学生的学习辅导：五、家长意见及反馈1. 家长意见：- 对学生的期望：- 对学校的建议：- 对教师的感谢：- 对家庭教育的反思：2. 反馈：- 学生在家表现：- 家庭氛围调整：- 家长心理状态：- 家长学习辅导方式：注：本表格主要用于记录幼儿园学生心理健康相关信息，以便教师、家长共同关注学生心理健康，采取有效措施促进学生健康成长。

请相关人员认真填写，确保信息真实、准确。

学生心理健康档案表
姓名 性别 出生年代
个人 籍贯
民族
政治相貌 简介
年，班级
性格
喜好专长
联系电话
血型 生理缺点
悲观心理
身体 既往病史
状况
身体发育状况
家庭地址 宗教崇奉
家庭人口 家庭联系
独生儿女 是 否
父亲 职业 文化程度
家庭 母亲
职业
文化程度
状况
家庭其余成员状况
家长的教育方式
亲子关系
是不是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表 学年度
一 二 三
四 五 六
成绩等级 学习态度 学习兴趣
学习 学习动机 生活 状况
学习意志力
考试心理 担当班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理偏向）
人际与父亲母亲关系
关系
状况与老师关系
与同学关系
成功经历失败经历
疑惑与烦忧
心理干涉（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
状况等进行认识。

）
关注程度评估（以心理干涉的程度取：一般关注，要点关注，追踪
关注。

）
备注： 1。

学生要客观照实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理指导人员不得查察本资料。

学生心理档案不一样于一般人事档案，不得作为学生品德评定依照，更不得作为学
生平生档案放入人事档案资料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干涉”与“关注程度评估”由心理指导老师填写。

1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介3.心理健康辅导来访者家庭户口信息4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况5.心理健康辅导推荐书（或申请表）6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气预约下次咨询时间：咨询师签字：10. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气11. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充备注）：。

学生心理健康评估表格
说明：本表格旨在评估学生的心理健康状况，以便及时发现并帮助解决问题。

请学生按照实际情况，选择适合自己的答案。

个人信息：
姓名：___________ 年级：___________ 日期：___________
1. 请问你最近是否感觉情绪低落或者心情不好？
( ) 是
( ) 否
2. 请问你最近是否对研究或者其他事情失去了兴趣？
( ) 是
( ) 否
3. 请问你最近是否感到疲倦或者没有精力？
( ) 是
( ) 否
4. 请问你最近是否对自己的价值感到怀疑或者缺乏自信？
( ) 是
( ) 否
5. 请问你最近是否出现了睡眠问题，如入睡困难、早醒或者睡眠质量下降？
( ) 是
( ) 否
6. 请问你最近是否食欲减退或者食欲增加？
( ) 是
( ) 否
7. 请问你最近是否感到身体不适或者出现了身体上的问题？
( ) 是
( ) 否
8. 请问你最近是否有困扰你的负面思维或者想法？
( ) 是
( ) 否
9. 请问你最近是否容易发怒或者情绪波动较大？
( ) 是
( ) 否
10. 请问你最近是否有过自残或者自杀的念头？
( ) 是
( ) 否
评估结果：
根据你的回答，我们评估出以下情况（至少选择一项）：
( ) 需要进一步关注和咨询
( ) 存在一些心理健康问题，建议寻求心理辅导
( ) 情况正常，继续保持良好心理健康
备注：本表格仅供参考，如有需要，请及时向学校心理咨询室或专业心理咨询机构寻求帮助和支持。

幼儿园学生心理健康状况表格
个人信息
- 姓名：______________
- 年龄：______________
- 性别：______________
- 家庭住址：______________
- 监护人姓名：______________
- 监护人联系方式：______________
心理健康评估
1. 情绪管理能力
- 是否容易情绪激动：是 / 否
- 是否容易受到挫折情绪影响：是 / 否
- 是否能够适当表达自己的情绪：是 / 否
2. 社交交往能力
- 是否喜欢与其他孩子一起玩耍：是 / 否
- 是否能够与其他孩子友好相处：是 / 否
- 是否表现出社交焦虑：是 / 否
3. 学习和专注能力
- 是否喜欢学习新的知识：是 / 否
- 是否能够专注于学习任务：是 / 否- 是否容易分散注意力：是 / 否
4. 自我认知和自信心
- 是否了解自己的优点和不足：是 / 否- 是否对自己的能力充满信心：是 / 否- 是否容易受到他人评价影响：是 / 否
5. 情绪问题和压力
- 是否经常感到焦虑或担心：是 / 否- 是否经常感到悲伤或沮丧：是 / 否- 是否经常出现身体不适症状：是 / 否
其他备注
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