新型农村合作医疗补偿方案(2篇)

第1页共13页 新型农村合作医疗补偿方案

为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，保障参合人员受益水平，保证基金安全高效使用，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将____年度新农合补偿方案调整如下：

一、门诊费用补偿

(一)基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求，提取可用医疗补偿资金的____%设立门诊统筹基金，实行乡村两级统筹包干使用的办法。

(二)费用补偿标准

1、一般疾病补偿

(1)补偿标准：不设起付线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为____%、____%，日补偿限额分别为____元、____元，年补偿封顶线均为____元。

(2)补偿办法：参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示《合作医疗证(卡)》申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。

2、特殊病种补偿

(1)病种范围：①慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期；②高血压Ⅲ期；③胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；④帕金森氏综合症；⑤慢性阻塞性肺病；⑥脑卒中后第2页共13页 遗症；⑦冠心病或心功能不全Ⅱ级以上；⑧强直性脊柱炎；⑨风湿性关节炎；⑩类风湿性关节炎。

(2)申请办法：①凡患以上____种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具的《市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。

(3)补偿标准：①凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的门诊费用，设立____元门诊起付线，当年度在市内定点医疗机构就诊，政策范围内补偿比例为____%，年限额为____元。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。

(4)补偿办法：经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者，在规定的时间内，可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿，经初审后报市合管办复核，测算并发放补偿金。

二、住院费用补偿

(一)基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况，结合我市实际，提取可用医疗补偿资金的____%设立住院统筹基金，主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。 第3页共13页 (二)分级分类补偿标准

1、一级定点医疗机构：起付线为____元，政策范围内费用补偿比例为____%。

2、二级定点医疗机构：起付线为____元，政策范围内费用补偿比例为____%，其中，第三人民医院起付线再降低____元，政策范围内补偿比例再提高____%。

3、市外公立医疗机构：起付线为____元，____万元以下部分(含____万元，下同)政策范围内补偿比例为____%，____万元的部分政策范围内补偿比例为____%，____万元以上部分政策范围内补偿比例为____%。

5、累计起付线：年内累计起付线不超过____元。

6、补偿封顶线：年内累计封顶线为____万元。

从____年起，实施新农合分级转诊制度，经县域内转诊授权单位组织专家会诊并按规定程序办理转外就医手续的参合患者，在市外公立医疗机构住院救治所发生的费用方可按上述比例享受补偿(具体转诊办法由市合管委另行制订)。

(三)按病种付费改革

从____年起，筛选农村发病率高、诊疗规范以及治愈标准比较明确的急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤等____个病种，在一级定点医疗机构推行住院按病种付费试点改革，以参合患者出院第一诊断为依据，实际发生住院费用低于或高于付费标准时，新农合基金和参合患者按规定的病种付费标准进行结算，费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有(具体实施办法由市合管委另行制订)。年度内对按第4页共13页 病种付费改革试点工作进行综合评估，付费标准实行动态调整。今后，逐步在市直医疗单位开展住院混合支付方式改革。

(四)孕产妇定额补偿

对非剖宫产的参合产妇，在国家专项基金补偿的基础上，再予以____元定额补偿。

三、农村居民大病保险和重大疾病保障

(一)巩固和完善农村居民大病保险制度。采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在参合人住院发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分给予再保障(具体保障办法和标准按市统一规定执行)。

(二)修订和完善重大疾病保障机制。根据上级文件精神，将儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病纳入重大疾病保障范围，实行定点医院救治，按病种定额付费的办法(具体付费标准与补偿办法由市合管委另行制订)。凡未与定点救治医院签订救治协议，且未执行临床路径治疗的，所发生的住院费用按新农合普惠性政策予以补偿。今后，逐步实现重大疾病保障与大病保险制度的有机衔接。

对在我市规定的省级定点医院接受救治的慢性髓细胞白血病、血友病A的参合患者所使用的特药，按照省厅规定的特药管理办法以及定额标准予以补偿。

四、新农合意外伤害保险 第5页共13页 探索利用新农合基金购买商业保险的方式，对非第三人负担及工伤保险以外的因意外伤害所发生的住院医药费用，委托具有资质的商业保险机构经办相关医疗保障管理和结算服务(具体补偿办法由市合管办和保险公司共同制订)。

新型农村合作医疗补偿方案（二）

为科学合理使用新型农村合作医疗(新农合)基金，降低新农合基金运行风险，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《省新型农村合作医疗统筹补偿方案(____版)》要求，结合我县____年新农合运行情况，制定补偿方案如下：

一、基本原则

(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 第6页共13页 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

(一)当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的____%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的____%(含风险基金)。

(二)门诊补偿基金。原则上占扣除上缴____%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的____%。

(三)大病保险基金。按____年度每参合人数____元标准从____年度统筹基金中提取，____年度县新农合大病再保险补偿方案将根据省、市工作要求及相关文件另行制定。

(四)医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

(五)住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

三、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：本县乡镇卫生院。

Ⅱ类：在本县城区执业的二级以下(含二级)医疗机构及县外乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构、省属二级医疗机构。 第7页共13页 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)及本县病人主要或集中流向的省外医疗机构。

Ⅴ类：是指重点监控医疗机构、省外预警医疗机构、及省内非新农合定点医疗机构。

四、住院补偿

(一)起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平和可报费用占总费用的比例分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

(1)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线；恶性肿瘤放化疗患者需要分疗程间段多次住院的，在同一医院治疗的，只设一次起付线。Ⅰ类医疗机构的起付线为____元，Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅相关文件执行。

(2)属于本县病人主要或集中流向的省外二级以下(含二级)医疗机构住院起付线参照市人民医院起付线执行，政策性补偿比例参照Ⅲ类医疗机构执行；省外三级以上(含三级)医疗机构起付线参照省内省级医院最高起付线执行，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行；参合农民在省内新农合定点医疗机构住院起付线参照省定起付线执行。

(3)V类医疗机构住院起付线为____元，其可报费用按____%予以补偿，封顶线不超过____万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、第8页共13页 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见表：参合农民在省内二级以下(含二级)新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照Ⅲ类医疗机构执行，在三级新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。

(二)普通住院保底补偿：“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%(保底补偿比例)，则按(住院总费用-起付线)____Y%计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：(三)封顶线：参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为____万元(含特殊病的大额门诊补偿)。

(四)住院分娩补助(补偿)：符合计划生育政策的参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助____元，分娩合并症、并发症、死胎，其可补偿费用的____万元以下的部分按____%的比例给予补偿，____万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。

(五)意外伤害住院补偿(不实行即时结报)：

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)。