新型农村合作医疗补偿实施方案

第1页共13页 新型农村合作医疗补偿方案

为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，保障参合人员受益水平，保证基金安全高效使用，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将____年度新农合补偿方案调整如下：

一、门诊费用补偿

(一)基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准和县级公立医院改革要求，提取可用医疗补偿资金的____%设立门诊统筹基金，实行乡村两级统筹包干使用的办法。

(二)费用补偿标准

1、一般疾病补偿

(1)补偿标准：不设起付线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为____%、____%，日补偿限额分别为____元、____元，年补偿封顶线均为____元。

(2)补偿办法：参合人员到我市乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示《合作医疗证(卡)》申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再办理一般疾病门诊补偿。

2、特殊病种补偿

(1)病种范围：①慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期；②高血压Ⅲ期；③胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；④帕金森氏综合症；⑤慢性阻塞性肺病；⑥脑卒中后第2页共13页 遗症；⑦冠心病或心功能不全Ⅱ级以上；⑧强直性脊柱炎；⑨风湿性关节炎；⑩类风湿性关节炎。

(2)申请办法：①凡患以上____种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具的《市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。

(3)补偿标准：①凡符合上述特殊病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的门诊费用，设立____元门诊起付线，当年度在市内定点医疗机构就诊，政策范围内补偿比例为____%，年限额为____元。②系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、重性精神病和癌症术后放(化)疗的患者，门诊费用按同级医院住院补偿政策进行结算。

特别关注卫生经济研究２００８．１Ｏ　

靳型农材畲作医疗补偿方案设计的理论研究（二）　

——补偿方案设计的内涵及思路　

张英洁，李士雪　（山东大学公共卫生学院，山东　济南２５００１２）　中图分类号：Ｒ１９７．６２　文献标识码：Ａ　文章编号：１１３０４—７７７８（２００８）１０—００１０—０３　一、补偿模式　补偿模式的选择是补偿方案制定的前期工作。所谓　“补偿模式”是在“补大”和“补小”之间作出权衡，以规定　新型农村合作医疗（以下称新农合）基金的使用方向“ｌ。　所谓“补大”是指对住院或非住院的重大慢性疾病的补　偿；“补小”是指对普通门诊的补偿。据此划分，典型的补　偿模式有大病统筹模式和住院门诊兼顾（见附图），不同　补偿模式特点各不相同（见表１）。　——／Ｉ兰　堡堕　堡Ｊ　堇ｌ　，＼厂—　］　

——／口巫　｛住院门诊兼顾ｌ／＼　Ｌ———Ｊ＼ｌ住院统筹与门诊家庭账户Ｉ　附图　新农合的补偿模式　

表１　三种补偿模式的比较　

１．大病统筹模式　新农合基金只补偿住院费用和大病造成的门诊费　用，包括单纯住院补偿和住院与大额门诊补偿两种模　式。大额门诊补偿是指新农合基金除补偿住院费用外，　对门诊特殊疾病（如恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、。肾　透析、肾移植术后服排异药等）及一些慢性疾病（如高血　压、冠心病、糖尿病等）发生的门诊费用进行补偿（大多　参照住院费用的补偿方案）；对一般小病的普通门诊不　予以补偿。　２．住院门诊兼顾　除保障住院或大病费用外，对一般小病的普通门诊　也进行一定程度的补偿。其中门诊小病补偿包括门诊统　筹和设置家庭账户两种。住院加门诊统筹是指将筹资全　部作为统筹基金，除补偿住院外，对普通门诊也给予一　定程度（一般报销比例较低）的补偿。家庭账户模式按照　筹资来源又可分为自筹式和共筹式两种，自筹式仅将农　民个人缴费的一部分纳入家庭账户（如湖北、黑龙江、河　南、山东、江西、河北等），而共筹式则除农民自己所交纳　的费用外，还将部分政府补贴划人家庭账户。　全国只有１５．６％的县推行大病统筹模式，主要分布　在东部地区；８４．４％的县实行的是住院与门诊兼顾的方　式，其中６８％的县实行的是住院统筹加家庭账户模式，　在中西部地区甚至占９０％左右　（见表２），并且尚未发　现“只补小不补大”模式。因此，目前试点地区的补偿模　式都不同程度贯彻着“大病统筹为主”的指导思想。　表２　２００６年新农合补偿模式分布（％）　

卫生经济研究２００８．１０　

新型农材合作医疗礼偿方案设计硇理论研究（一）　

——补偿方案设计的理论基础和基本原则　

张英洁，李士雪　（山东大学公共卫生学院，山东　济南２５００１２）　中图分类号：Ｒ１９７．６２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—７７７８（２００８）１０—０００８—０２　

一、补偿方案设计的理论基础　（一）疾病风险理论。由于各种有害健康的影响因素　和人类生命过程的客观规律，人们在社会经济生产和活　动中会遭遇一定的疾病风险。疾病风险是指疾病发生及　其造成健康损失的不确定性，具有客观性、严重性、随机　性、不可预知性和不可避免性等特点“Ｊ。根据该定义，疾　病风险就是体现在潜在健康损失和发生各种不同程度　损失的概率分布之上的，或者说疾病风险是由潜在的损　失分布体现出来的。只有清楚某患者疾病风险的损失分　布状况，才有可能准确度量该风险的大小。不仅如此，由　于保险公司承担了众多的保险对象，仅仅知道每个患者　的疾病损失分布还不够，还必须弄清众多对象组合之后　的总损失分布。　一般来说，总损失分布或者说总理赔分布是建立在　总索赔次数分布和单次索赔额分布基础之上的。在一般　情况下，总索赔次数和单次索赔额都是随机变量。那么，　总索赔次数和单次索赔额的概率分布如何？怎样通过总　索赔次数和单次索赔额的分布得到总索赔额的概率分　布？解决上述问题及其相关问题的一整套理论和方法称　为疾病风险理论。因此，疾病风险理论的主要内容有疾病　损失分布理论及损失分布的修正理论；总体风险模型（也　称为集合风险模型）理论，其中包括封闭式风险模型和开　放式风险模型；破产理论和效用理论及其应用等眨】。　疾病风险理论是新型农村合作医疗（以下称新农　合）补偿方案设计的基础，是合理确定起付线、补偿比和　封顶线的重要依据，可以为新农合确定筹资费率、财务　分析及超支预警等提供重要的理论工具，也是新农合有　效稳健运营的理论保证。　（二）大数法则。大数法则揭示了这样一个规律：大　量的、在一定条件下重复出现的随机现象将出现一定的　规律性和稳定性【３］。大数法则应用于新农合，主要说明两　方面内容：一是出现疾病频率的稳定程度；二是疾病损　失幅度的稳定程度。这两方面的稳定程度，均随着参合　人数的增加而增强。根据大数法则，在补偿方案设计时，　应尽量收集更大范围人群的疾病概率和疾病费用等，使　预期和实际的疾病概率和疾病损失更接近，使方案制定　更科学稳定。为维持新农合的收支平衡，结合政策目标　而制定的补偿方案应适度扩大受益范围和提高受益程　度，以提高农民参合的积极性，促进新农合长期健康发　展。　（三）公平理论。公平问题主要关系到对弱势群体利　益的保护。福利经济学认为，增进社会经济福利主要有　两个途径：一是资源最优配置；二是收入均等化…。根据　福利经济学理论，政府以转移支付形式建立的医疗保障　制度，可以改善社会的公平性，提高整个民族的社会福　利，提高社会资源的配置效率，使资源配置达到帕累托　最优。新农合的筹资主要由政府承担，有利于改善农村　卫生筹资的公平性。农民尤其是低收入农民属于脆弱人　群，可以承担部分筹资责任，但不应当承担新农合的透　支风险。新农合运行过程中，如果出现了透支情况，应由　

皋卫发〔2012〕50号

关于批转《皋兰县新型农村合作医疗特殊慢性病

门诊补偿实施方案（试行）》的

请 示

县政府：

根据卫生Ⅺ项目要求，为进一步规范新农合特殊慢性病补偿管理机制，提高新农合受益水平，我局制定了《皋兰县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿实施方案（试行）》，现予呈报，请研究审批。

二○一二年四月十九日

抄报：市合管局、宗满德县长、薛蕾副县长 存档（2）

皋兰县卫生局 2012年4月19日

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皋兰县新型农村合作医疗特殊慢性病

门诊补偿实施方案

为进一步完善我县新型农村合作医疗管理制度，减轻特殊慢性病患者的看病经济负担，提高参合农民的健康保障水平，最大限度地保障参合农民的利益，缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，根据《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则》，特制定本方案。

一、特殊慢性病门诊补偿的病种（28种）

I类：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害。

Ⅱ类:恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全。

Ⅲ类:高血压病(Ⅱ级及以上)，心脏病并发心功能不全，脑出血及脑梗塞恢复期，风湿(类风湿)性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，失代偿期肝硬化，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，重症肌无力，耐药性结核病。

Ⅳ类：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

二、特殊慢性病门诊补偿的范围

1、慢性病患者的门诊检查费、治疗费。

2、《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录(修订)》范围内的门诊药品费用。

三、申请特殊慢性病需提供的资料

2 1、身份证或户口本、合作医疗证及缴费凭证。

2、申请Ⅰ、Ⅱ类特殊慢性病的患者须持市级（含市级）以上医院两年内住院病历、出院证明及疾病诊断书；申请Ⅲ、Ⅳ类患者须持县级（含县级）以上医院两年内住院病历、出院证明及疾病诊断书。