骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗方案骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照《中医骨病学》（袁浩主编，上海科学技术出版社，1998年）。
（1）疼痛：初起病时可仅觉髋部不适而无疼痛，若有疼痛则多为轻痛或钝痛，有时疼痛为一过性疼痛。
疼痛部位往往在腹股沟部、大腿内侧和膝关节内侧。
髋关节过度活动、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明显减轻。
（2）跛行：初起为疼痛性跛行步态，如髋外展肌力功能受损，屈德伦堡征（Trendelenburg）阳性。
（3）功能障碍：初起病时患髋各方向活动均可轻度受限，以外展、内旋受限较为明显。
强迫活动髋关节时可诱发疼痛。
（4）压痛：多为位于髋关节前方的深压痛。
早期髋关节周围肌肉可出现痉挛，臀部和大腿部肌肉可发生轻度萎缩。
（5）X线检查：X线检查是临床诊断本病的主要手段和依据。
定期拍摄双髋正位和蛙位X线片，可动态观察整个病变过程中的变化，结合病理过程的四个阶段，通常将X线表现分为四期。
Ⅰ期（滑膜炎期）：主要表现为股骨头周围软组织肿胀。
股骨头轻度向外侧移位，即头、臼距离增宽，但一般不超过2～3mm。
关节间隙稍宽。
股骨头骨骺呈轻度骨质疏松。
Ⅱ期（缺血坏死期）：主要表现为股骨头骨骺呈现不均匀密度增高影像，骨纹理消失。
如坏死位于前外侧，则蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外侧。
若为骨骺全部坏死，往往呈现扁平状畸形。
Ⅲ期（碎裂或再生期）：主要表现为硬化区和稀疏区相间分布。
股骨颈变短、增宽、坏死，股骨头相对应的干骺端出现病变，轻者表现为骨质疏松，重者出现囊性变。
骨骺线不规则，或提前闭合。
Ⅳ（愈合期或后遗症期）：主要表现为骨骺密度趋向一致，但股骨头骨骺明显增大，变形（如卵圆形、扁平状、蘑菇状、马鞍状）。
髋关节半脱位。
髋臼的形状也随股骨头发生相应改变，如变浅、增大、内侧间隙增大。
2.西医诊断标准：参照《小儿骨科学》（吉士俊等主编,山东科学技术出版社,2000年）。
（1）早期有跛行，髋膝关节酸痛，僵硬感，活动时疼痛，休息后好转。
（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，“4”字试验阳性，屈德伦堡征（Trendelenburg）阳性，患肢肌肉萎缩。
（3）后期髋关节呈屈曲内收畸形。
（4）X线片示骨坏死改变。
包括双髋关节正位片和蛙位片，表现分为四期。
Ⅰ期：早期改变包括股骨头骨骺核发育小，密度低，关节间隙增宽，以及滑膜炎导致软组织肿胀。
股骨头内侧与泪点间距增宽，骨盆倾斜可使两侧闭孔大小不对称。
Ⅱ期：可见股骨头密度增加，骨骺出现扁平，累及部分或全部骨化中心，骨纹理消失，干骺端增宽，有囊性变，骺板也增宽，股骨头骨骺软骨下方可见线样裂隙，这是病理骨折现象，有时在股骨头骨骺中央原缺血骨化中心周围有一层新骨包围，形成“头内头”征象。
Ⅲ期：股骨头骨骺全部扁平或分裂成小块状，股骨头内密度增加和降低并存，干骺端变宽，股骨颈侧方有骨质疏松，轮廓不整齐。
此期股骨头增大，并向外侧突出，关节面不平整。
Ⅳ期：股骨头骨骺逐渐生长、增厚，骨密度趋向正常，坏死修复完毕。
但股骨头增大、扁平呈蘑菇状畸形，股骨头向外半脱位。
干骺端变宽，股骨颈变短变宽，大小粗隆向上移位，形成巨髋症，即扁平髋。
（二）分型采用1971年Catterall分型、1984年Salter-Thompson分型、1992年及2004年Herring等外侧柱分型标准。
1．Catterall分型：1971年Catterall根据病理改变，结合X线片上股骨头骺受累范围的不同，将该病划分为4型：Ⅰ型：无干骺端反应，无死骨形成，仅头前部受累，股骨头骨骺不塌陷。
Ⅱ型：出现死骨，界限明显，有塌陷，干骺端前外侧出现反应，骨骺内外侧存活部分及维持骨骺高度。
Ⅲ型：死骨较大，边缘硬化，干骺端前外侧弥漫性反应，晚期股骨头塌陷，并向前外方移位。
Ⅳ型：头全部受累，干骺端中心或弥漫性反应，头塌陷变形，呈磨菇形。
股骨头危象的X线表现：Catterall等总结出五个X线危象，认为出现两个或两个以上危象者，预后不良。
①Gage征：股骨头骨骺外侧有一小V形骨质疏松“碎片”。
②干骺端受累病变扩展，范围增大。
③髋臼边缘外侧、骨骺外侧有斑点状硬化或钙化。
④股骨头向外侧脱位，变形的股骨头有一部分凸于髋臼之外。
⑤骺板呈水平位，产生形成剪切力，造成股骨头的半脱位。
2．Salter和Thompson分型1984年Salter等依据股骨头外侧软骨下骨折的范围进行分型：A型：软骨下骨折范围小于股骨头上穹顶的50%，相当于CatterallⅠ型和Ⅱ型，预后好。
B型：软骨下骨折范围大于股骨头上穹顶的50%，相当于CatterallⅢ型和Ⅳ型，预后差。
3．Herring分型1992年Herring等比较了骨盆正位中健侧与患侧股骨头骨骺外侧柱的高度，提出了外侧柱分型法。
把股骨头在正位片分为三个柱，外侧柱为15%～30%。
中柱为50%。
内侧柱为20%～30%。
当Perthes病在碎裂期时：HerringA型：外侧柱正常者（以健侧为对照）预后好。
HerringB型：外侧柱为健侧的50%以上，预后欠佳。
HerringC型：外侧柱少于健侧的50%，预后不良。
2004年Herring等又提出了“B/C”边界组：外侧柱高度虽在50%以上，但外侧柱很窄（2.0～3.0mm宽）或骨化很少、其内存在囊性变；或外侧柱高度恰好为原始高度的50%，但高度低下于中央柱。
（三）证候诊断1．先天不足证：先天禀赋不足，肾气未充，不能温煦、濡养筋骨。
发病隐蔽，四肢酸软，疼痛绵绵，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细无力。
2．血瘀气滞证：外伤致脉络受损，血瘀筋脉关节。
患处疼痛、跛行，舌质可紫暗或舌有瘀斑，脉弦涩。
二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药适应证：CatteralI、Ⅱ型，HerringA型，SalterA型，发病年龄小于6岁，无临床和X线危险征象。
1．先天不足证治法：补益肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：左归丸加减。
熟地、山药、枸杞、山茱萸、牛膝、龟板、菟丝子等。
中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。
2．血瘀气滞证治法：活血祛瘀，行气止痛。
推荐方药：桃红四物汤加味。
熟地、川芎、白芍、当归、桃仁、红花、桂枝、僵蚕等。
中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。
（二）外展石膏或支具外固定术治疗适应证：CatteralII、Ⅲ型，HerringB型，发病年龄大于1岁而小于8岁的患儿。
1．手法松解大腿内收肌，主要有点按、弹拨、揉法及推法等，配合外敷中药及蜡疗，同时用摇、撮、抖、扳等手法改善髋关节活动范围。
2．外展石膏或支具外固定术应用髋外展石膏（支具）固定髋关节于外展45°、内旋10°位，根据病情限制负重，拆除石膏后进行外展内旋负重行走锻炼。
（三）手术治疗适应证：CatterallⅢ、Ⅳ型，HerringC型，SalterB型，发病年龄在8岁以上，且有临床危象的患儿。
1．术式：滑膜切除加改良Chiari骨盆内移截骨术。
2．术式目的：获得最佳的髋臼形态和最佳的股骨头包容关系。
3．手术方法：取Smith-Peterson's切口，注意保护股外侧皮神经。
沿缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露股直肌腱, 并将该腱切断向下翻转, 显露关节囊后, 将关节囊弧形切开, 不切断圆韧带亦不脱出股骨头, 在股骨内、外旋情况下, 尽量切除滑膜组织，随即缝合关节囊。
然后纵行切开髂骨骨突, 于髂骨内外板骨膜下剥离, 暴露坐骨切迹后, 由该部至髂前下棘、关节囊外, 内高外低约10度, 用线锯横断髂骨。
下肢外展同时向股骨头轻轻加压, 使切骨远端髋臼, 在直视下内移1cm, 然后切取髂骨翼板2.5x1cm, 嵌于髋臼顶外侧裂隙内, 并用克氏针作内固定。
4．术后处理：术后常规预防感染，中药辨证施治，维持髋关节外展中立位，2周后拆线改用外展石膏或支具外固定3-6个月，限制负重。
每3个月复查X线片一次，根据股骨头内修复情况，决定患肢负重时间与方式。
根据病情，亦可选择其他手术治疗。
（四）物理疗法：根据病情需要适当选择数码经络导平治疗仪等物理治疗。
（五）对症处理：根据病情变化，进行相应处理。
（六）原发疾病治疗：积极治疗原发疾病。
（七）功能锻炼：向监护人说明功能锻炼的必要性和重要性，指导患儿进行正确的功能锻炼和活动，以髋膝关节功能锻炼为主。
（八）随诊：外展石膏或支具固定后每3个月复查X线片一次，必要时更换石膏或支具，并按时按量服药。
（九）护理：辨证施护，包括石膏或支具固定后护理等。
三、疗效评价（一）评价标准：以下10项得分相加，大于等于18者为优，15～17者为良，12～14为可，小于12者为差。
（二）评价方法儿童股骨头坏死的疗效标准采用十项二十分法：（1）临床症状：疼痛消失，步态正常为2分；疼痛减轻，步态改善，走长路仍有轻微酸痛为1分；疼痛无减轻，步态无改善为0分。
（2）髋关节活动：活动正常为2分；活动改善但仍有轻微受限（外展、内旋受限，小于20°）为1分，活动无改善为0分。
（3）患肢短缩：无短缩为2分；短缩小于1cm为1分；短缩大于1cm为0分。
（4）头骺高度：完全恢复或基本恢复为2分；明显增高但仍低于健侧3～4mm为1分；无增加甚降低者为0分。
（5）头骺形状：用Mose法2mm分度同心圆圈有机玻璃板测定，股骨头骺边缘与Mose氏圆圈一致或不超过一个圆圈者为2分；介于2～3个圆圈之间或与术前比较骨骺形状改善不大者为1分；超过3个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者为0分。
（6）头骺覆盖率：按Green法测定EL值，即从髋臼外缘向下做垂直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分/骺板宽度X100即为EL值。
小于10%者为2分；在10％～20％者为1分；大于20％者为0分。
（7）Shenton线：指股骨头颈内缘和闭孔上缘形成的一条连续弧线。
正常为2分；连续较差，高度相距<5mm者为1分；连续破坏，高度相距>5mm者为0分。
（8）关节转子间距（ATD）值：指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的距离。
增大5mm以上或与健侧比较，相差<5mm者为2分；增大2～4mm或与健侧比较，相差在5～10mm者为1分；无变化或与健侧比较，相差>10mm者为0分。
（9）头颈指数（HNI）：从股骨颈中央由转子间嵴至股骨头的距离/股骨颈横径X100计算。
增加20以上或与健侧比较，相差<10者为2分；增加10～20或与健侧比较，相差11～20者为1分；无增加或与健侧比较，相差>20者为0分。
（10）股骨头骺密度：骨小梁结构恢复正常为2分；密度改善，囊性变和节裂程度与范围减小者为1分，无变化或加重者为0分。
