股骨头坏死病例

股骨头坏死病历书写范文中医骨伤门诊病历
一、基本信息
姓名：xxx
姓别：男
职业：办公文秘
年龄：39
住址：重庆永川红河
民族：汉
婚姻：已婚
籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22
记录日期：2013/12/22
病史叙述者：xxx
二、主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史
20xx年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，20xx年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。

空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善20xx年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。

20xx年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与20xx年同，20xx年12月初出院。

20xx年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。

20xx 年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至20xx年初。

20xx年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史。

阆中市鹤峰院住院病历记录单住院号脉率80次/分，率齐，苔微黄、脉弦数。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型；腹肌软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，墨菲氏征（一），麦氏征（一），肝、肾区无叩痛，肠鸣音1次/分。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱无畸形，四肢见专科情况，腹壁反射、肱二三肌反射、膝键反射均存在，颈无抵抗，双侧克尼格征、布鲁金斯基征阴性。

专科情况无辅助检查：X线检查示股骨头坏死初步诊断：1、右股骨头坏死记录者：向能先记录时间：首程记录2017-4-15患者张丙泽，男以患者2017年4月15日突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT检查发现髋关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大8mm；经多方求治，效果不佳，精神尚佳，饮食正常，二便正常。

PE：T 36.8℃、P 80次/分、R 21次/分，BP140/80mHg。

神清，急性痛苦病容，检体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，五官端正。

颈软，气管居中。

双肺呼吸音正常，未闻及干性罗音。

心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射末引出。

辅助检查：X线检查示：股骨头坏死1、辅助检查结果所示。

2、专科检查：右下肢呈外展外旋畸形肢体短缩，触压痛敏锐，关节活动稍受限；，末端血运良好。

诊疗计划：观察生命征，抗炎消肿，活血化瘀、营养骨质等处理。

继续观察。

医师向能先。

1、简要病史一般资料：床号：+12床姓名：邓祥中性别：男年龄：67岁住院号：0000770165入院诊断：1、左侧股骨头坏死4期2、高血压2级极高危2、简要病例汇报患者于2014年2月5日因“左侧髋关节疼痛伴功能障碍3年加重6月”入院.3、查体：神志清楚,左下肢屈曲外旋畸形，左髋压痛阳性，双下肢感觉对称存在，双侧足背动脉搏动正常.双侧膝关节活动范围基本正常；左下肢较右下肢短缩约3cm，双下肢生理反射存在，病理征未引出。

生命体征:T ：36.6℃P：84次/分R: 20次/分BP ：140/100mmHg4、既往史：既往体健，1年前发现高血压，不规律服药，未监测血压；否认肝炎、结核等传染病史，1年前在四川省骨科医院行腰椎间盘溶解术；无药物过敏史；无输血史；预防接种史不详。

5、辅助检查：DR片（1196506）示：左股骨头缺血性坏死征象。

腹部彩超：肝脏、胆管、胰腺、脾脏、双肾、输尿管、膀胱、未见异常。

6、入院后主要的医嘱及处理：入院完成相关辅助检查，遵医嘱给予二级护理及普食，择期手术治疗。

于2月9日在腰麻下行左侧人工全髋关节置换术，术后患者安全返回病房，神志清楚，生命体征平稳：T：36.8℃P：82次/分R：20次/分BP：115/85mmHg去枕平卧位，伤口敷料清洁干燥，保留血浆引流管及尿管通畅。

术后遵医嘱行：一级护理、禁食，持续心电监护及吸氧，静脉给予对症药物治疗。

于2月17日查房：病员诉活动时感切口处疼痛不适，未诉畏寒、发热、胸闷、气促等不适，余未诉特殊不适，患者一般情况可，生命体征平稳；进食及睡眠好，大便未解，小便正常。

切口敷料清洁固定，切口周围无发红，无明显渗血渗液，双下肢末梢循环、感觉及运动良好。

指导病人行四肢肌肉功能锻炼，避免过度曲髋超九十度，及患肢内旋，加强营养及咳嗽咳痰训练；已下地助行器行走，无特殊不良情况发生。

继续观察，术后两周拆线。

继续观察患者的病情变化。

7、护理诊断及措施：（1）、疼痛：与手术有关。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

完整病历右股骨头坏死入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

一例股骨头坏死病例分享【一般资料】男性,62岁,退休干部【主诉】右侧腹股沟区疼痛半个月。

【现病史】患者诉半个月前无明显诱因出现右侧腹股沟区疼痛，为持续性钝痛，向右侧膝关节放射，行走后加重，休息时减轻，无下肢麻木，无力，无行走不稳，双侧睾丸无疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊断为“骨关节炎”，口服药物治疗（药名及剂量不详），疼痛略减轻，停药后疼痛复又出现，来我院。

【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。

否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

【查体】发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。

耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。

鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。

口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。

咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。

颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。

胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。

语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。

无震颤及心包摩擦感。

心浊音界无扩大。

心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。

无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。

腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。