困难气道研究新进展详解

2020年危重病气道管理的新进展（全文）介绍在过去的十年中，在降低与危重疾病的气道管理相关的发病率和死亡率方面取得了进展。

自我们上一篇综述文章发表以来，重症领域看到了可视喉镜(VL)的广泛应用，新的药理学制剂的引入，以及围绕协议驱动的气道管理的高质量研究的发表。

为了提供成人危重患者气道管理的更新和回顾，我们搜索了PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar、Cochrane Library (Cohrane Collaboration)，以及检索到的文章参考文献。

然后对2007年至2019年6月的出版物进行相关性检查和整合。

有关所用搜索词的详细列表，请参阅附加文件1。

出于本次审查的目的，我们假设读者具有气道解剖学的基本知识，并且精通气道管理的基本原理。

我们将讨论DL之前进行气道评估的MACHOCHA评分（Mallamapati分级，是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，颈椎活动度，张口度，是否昏迷或缺氧以及有无麻醉师）的有效性的验证，预测困难VL的因素，气道套件和清单的使用，以及患者体位和辅助氧气输送装置的使用。

此外，我们讨论了VL在ICU中的作用，围绕快速序列插管(RSI)的争议，并提供了最常用的促进ICU插管的药物的最新总结。

最后，我们回顾了有关气道管理中人为因素的相关文献。

ICU插管相关的发病率和死亡率气道管理方面的专业知识对于任何护理危重病人的提供者来说都是一项至关重要的技能。

与在手术室（OR）中进行选择性气道管理相比，在ICU中的气道保护带来了独特的挑战，并且与发病率和死亡率的增加相关联。

在对英国所有国家卫生服务医院(UK)进行的为期一年的回顾中，第四次国家审计项目(NAP4)研究检查了麻醉期间的主要气道并发症，包括死亡、脑损伤、紧急手术气道和非预期入住ICU。

这项研究发现，平均每百万全身麻醉中发生46起事件，或者说每22000人中就有一例，相关死亡率为百万分之5.6。

小儿困难气道管理的临床进展在过去的几十年中，手术室内小儿气道管理已经历了几次明显的变革：①强制性应用SpO2和呼气末二氧化碳监测，以促进对非安全性气道的识别；②许多专用的小儿声门外气道装置（extraglottic airway devices,EGAD）和气管插管辅助工具引入临床；③已经提出几个特别针对小儿困难气道管理的系统路径和指南，并已应用于临床；④包括新生儿在内的不同年龄小儿，无套囊气管导管的应用正越来越多地被转换成带套囊气管导管。

近年已经发表许多有关小儿气道解剖、困难气道管理流程和指南、EGAD评估和新型气管插管工具在小儿应用的综述，而且大样本临床研究已被实施，以明确小儿困难气道的真实发生率和最终结局。

本文综述小儿气道管理的临床进展，并评价新型工具和技术在小儿气道管理中的作用及争议。

1.小儿气道管理的挑战在过去的几十年中，虽然由气道管理所致的小儿围手术期并发症发生率开始降低，但仍然是围手术期罹患率的主要原因。

幸运的是，包括面罩通气困难和/或气管插管失败在内的小儿困难气道发生率非常低。

在许多大样本单中心研究中，小儿直接喉镜声门显露视野不满意的发生率变化各异（0.06％~1.34％），但是1岁以下小儿的困难气道发生率较高。

小儿困难气道常常伴有异常的面部和体形特征，在手术前评估中容易被识别。

然而在新生儿和婴幼儿，如果不进行侧面观察，并不容易发现下颌发育不良的细微征象。

再者，诸如仰头受限和巨舌等其他体形特征亦可预测直接喉镜显露困难。

缺乏小儿实践经验的麻醉医师在年龄较小小儿的正常气道管理时即可感到困难。

小儿相对较大的枕部、丰富的气道软组织和较大的舌体可导致面罩通气困难。

同样，学龄前小儿和年龄较大的小儿常见扁桃体肥大，且气道的最狭窄部分可能在扁桃体水平。

更靠头侧的喉口、较硬的“Ω”形会厌和相对于下颌间隙较大的舌体等形成的气道解剖，均可导致小儿直接喉镜显露困难。

另外，小儿的高代谢率和低氧储备亦可缩短气管插管时无通气间期发生明显低氧血症的时间。

困难气道处理新概念困难气道处理仍然是麻醉医师最具挑战性的任务之一。

本文主要介绍目前新型的气道处理装置，介绍其临床应用策略，特别介绍其在困难和失败气道中的应用。

1 可供选择的气道设备1.1 气管导管导引装置1.1.1 Eschmann导管导引装置Eschmann导引装置在英国和美国十分流行。

对于声门较高及张口受限的病人十分有用，直的Eschmann导引装置是专门为气管内导管更换而设计。

1.1.2 Frova插管导引装置最新设计的插管导引装置，不仅可用于插管还可用作气管导管交换。

其末端呈角状，有两个侧孔。

中空，包装中内有一质地较硬的套管，以备用以连接转换接头后进行机械通气。

该装置成人（气管导管内径大于5.5mm）和小儿（气管导管内径3.0～5.0mmID）尺寸都有。

1.1.3 Arndt气道转换导管套件该套件用以纤支镜下进行喉罩和气管导管转换。

其末端渐细并有多个侧空。

套件中还有硬导丝、气管镜套和导管转换接头。

1.1.4 Aintree气道转换导管也能使用纤支镜以转换喉罩和气管导管。

中空，允许直接插入纤支镜以便于明视气道。

1.1.5 VETT系统包括将极细的纤支镜束整合到气管导管内、插管导芯和喉镜片中，其目的是可以通过装置末端的监视器进行直视下操作。

由于它能够在插管过程中通过光纤观察到所有气道结构，因此是处理困难气道的中一套十分有用的设备。

1.2 光导芯1.2.1 Trachligh由三部分组成：包括一个可重复使用的柄，一根可弯曲的杆和一个硬的可伸缩导芯。

这套装置对于无法使用纤支镜（如在急救车或在急诊室里）或当支气管镜难以操作时（如气道内血或分泌物较多或病人头不能前屈或后伸时）尤其有用。

该装置有三个可重复使用的导芯，可容纳从2.5至10mm不同尺寸的气管导管。

1.2.2 直视光导芯系统(SOS)该装置是一种新的可重复使用的高效光纤内镜，是为了改善普通纤支镜的使用限制而设计。

它有一个普通导芯，尖端具有普通纤支镜可视和可弯曲的优点。

世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第44期37投稿邮箱：sjzxyx88@·综述·困难气道管理研究进展李文俊（山西医科大学，山西 太原 030001）0　引言气道管理是麻醉医生在日常的各种麻醉中必备的一项关键的基本技能。

在进行麻醉工作时假如对气道的管理不当或是不及时，将会使患者发生低氧血症，甚至可能发生严重的窒息，进而引起全身各脏器的缺氧，以至于诱发患者室颤、心律失常或心跳骤停。

美国一项长达6年的麻醉相关死亡研究结果显示，由困难气管内插管引起者可达2.3%。

在困难气道的各种发生率中，困难喉镜显露为1%-18%，困难气管内插管为1%-4%，困难面罩通气为2.35%，其中面罩通气失败为0.15%[1]。

所以，熟练的掌握各种气道管理技术是每一位麻醉医生必备的技能。

本研究就近几年困难气道的一些新理念及管理技术进行综述。

1　困难气道的定义2012年ASA 更新的困难气道管理指南中指出，困难气道指经过常规训练的麻醉医生遇到面罩通气困难或者气管内插管困难，或二者兼具[2]。

中华医学会麻醉学分会于2008年将困难气道定义为具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医生在面罩通气或气管内插管时遇到困难的一种临床情况。

困难面罩通气指有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下经过多次或超过一分钟的努力仍不能获得有效的面罩通气[3]。

困难喉镜显露指直接喉镜经过三次以上努力仍看不到声门的任何结构。

2　困难气道评估2.1　张口度。

张口度指最大张口时上下门齿间的距离。

成人正常值3.5-5.6 cm 之间，张口度小于3 cm 或检查者两横指时喉镜无法置入，导致困难喉镜显露。

2.2　改良Mallampati 分级。

患者取正坐位，检查者视线与张口处呈同一水平，嘱患者张口伸舌并用力至最大（不能发出声音），我们可以根据可见腭垂及咽喉部的其他结构的程度来判断分级。

Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分腭垂；Ⅲ级：仅见软腭、腭垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭。

:困难气道研究新进展卫生部北京医院麻醉科左明章教授在气道管理”专场报告了困难气道的研究新进展，其主要从困难气道的定义、 困难气道的评估、处理困难气道的基本准备、 困难气道的处理流程、气道管理工具（如声门上气道、可视喉镜），以及紧急气道的管理 6个方面对困难气道的最新研究进展进行了介绍。

困难气道的定义困难气道的定义：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻） 气管内插管时遇到了困难，或两者兼有的一种情况。

困难气道是由患者自身、临床环境 备）及临床医师的操作技巧等因素共同决定的。

困难气道的描述：《2013年ASA 困难气道管理指南》中，对困难气道的描述为：① 困难面罩或声门上气道（SGA ）通气，② 困难声门上气道放置，③困难喉镜显露，④ 困难气管内插管，⑤ 插管失败。

与《2003 ASA 困难气道管理指南》相比，虽然〈〈__2013 年 ASA 困难气道管理指南》对困难气道的定义无改变,但对于困难气道的描述新增加了困难声门上— 气道通气和困难声门上气道放置。

气道评估《2013年ASA 困难气道管理指南》中对气道的评估特别强调了：①科疾病及解剖学因素。

②— 、计算机体层摄影（ CT ）检查等。

推荐的困难气道评估内容共 11项，包括：① 上门牙长度，② 正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系，③主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系，④上下切牙间距；⑤ 悬雍垂可视度，⑥ 硬腭形状，⑦ 下颌空间的顺应性， ⑧ 甲颏距离，⑨ 颈部长度，⑩ 颈 部粗细，11头部和颈部的活动范围。

与《2003 ASA 困难气道指南》相比，基本一致。

常用的评估方法常用的评估方法包括：开口度、Mallampati 评分、甲颏距离、头部和颈部的活动度、颈部的粗细；这种评估方法简单、易行，但不够可靠。

新的评估方法 新的评估方法为，①术前使用内窥镜行气道检查（preop erative en dsc opic airwayexamination , PEAE ）:在表面麻醉下，使用纤维支气管镜（FOB ）经鼻腔检查气道；② 术 前使用可视喉镜显露声门：在表面麻醉、镇静、镇痛下，使用可视喉镜试着显露声门。

困难气道临床处理研究进展作者：古源来源：《中外医学研究》2014年第09期【摘要】对临床麻醉过程中困难气道的形成、判断及处理方法进行总结，以更好地为临床处理紧急困难气道提供帮助。

总结形成麻醉处理上困难气道的原因，并通过广泛阅读近5年国内外文献，对目前国内外处理紧急困难气道的方法进行总结。

困难气道沿袭上世纪90年代美国麻醉医师学会的定义，其判断方法多种，主要包括患者张口度、甲颏间距、上唇咬合试验、Mallampantis试验、头部尤其是寰枕关节活动度和其他少用方法，处理上主要有喉镜直接暴露声门插管、喉罩、气管内引导管、发光探条引导、纤支镜引导下气管插管、逆行引导下气管插管、高频喷射通气及环甲膜切开术及气管造口术等方法。

麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应证，同时还应了解每种工具的禁忌证，在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。

【关键词】临床麻醉；困难气道；研究进展中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0160-03保持患者呼吸道的通畅是麻醉医师需要达到的最关键的目的之一，也是临床麻醉工作中最为基本的一项技能和操作，一旦处理不当或者处理不及时将引起患者的严重缺氧，甚至导致窒息，引起全身各脏器缺氧改变，严重情况下将诱发心律失常甚至室颤和心搏骤停。

统计资料表明，普通人群发生困难气管插管的比例一般在1%～3%，而通过有经验的麻醉医师使用现代麻醉技术后扔无法成功实施气管插管者约为0.5%～2‰[1-3]，尽管其失败比例极小，但是一旦发生将导致十分严重的后果。

故麻醉医师熟练的掌握各种气道开放和处理技术，尤其是对于困难气道的紧急处理措施，是作为一名麻醉医师所必须具备的基本技能。

本研究主要将近年来麻醉中对于困难气道的紧急处理技术进行综述，并介绍如下。

1 困难气道的定义早在上世纪90年代美国麻醉医师学会（ASA）就将困难气道做了明确的定义，其中困难气道主要是指在经过常规培训后的麻醉医师，在使用面罩通气和/或进行气管插管时发生困难。

关于困难呼吸道的回顾与新认知一、困难气道的危害性临床上有许多情况，例如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。

统计普外科和产科患者，困难气道的发生率在1～5之间。

等人报道，在6742个普外科患者中，有49发生了意外的困难气管插管；等人的研究发现，在1500名手术患者中，有5出现中度到重度的面罩通气困难[1]。

虽然，总体而言，这个问题并不很常见，但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道的发生率却是很高，术前预料到的困难气管插管和未预料到而意外发生的困难气管插管病例约达15来源于上海第二医科大学附属第九人民医院2004年统计资料。

发生困难气道，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。

危重患者中，困难气道的危害性更不容忽视。

据报道[2]，危重患者因困难插管喉镜暴露2次以上，其缺氧的发生率高达70，明显高于无困难插管者116。

麻醉相关死亡病例的研究发现[3]，70的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、困难插管和插管误入食管。

二、困难气道的定义，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、操作人员心理素质、操作尝试次数、操作损伤程度和临床设备条件等。

以前，临床上被认为较为可靠的诊断体征如有无肥胖、短颈、舌体肥大、小下颌等，同样也存在着缺乏精确定量标准的问题。

1993年，曾建议制订困难气道的定义①困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和或气管插管发生困难；②面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前2>90的患者无法维持290以上；③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；④困难气管插管是指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。

2003年，遵循循证医学模式，对气道管理策略做了修改[4]，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。