绿色建筑分部验收用表

目录一、附录A 各专业验收记录表（表A.0.1、表A.0.2、表A.0.3、表A.0.4、表A.0.5、表A.0.6、表A.0.7）二、附录B 各专业验收汇总表（表B.0.1、表B.0.2、表B.0.3、表B.0.4、表B.0.5、表B.0.6、表B.0.7）三、附录C 绿色建筑工程验收记录表 （表C.0.1、表C.0.2）表A.0.1场地环境噪声检测验收记录表注：表中内容可根据实际情况增减行数工程名称工程类型施工单位序号环境噪声标准值现场环境噪声测试值 昼间夜间 昼间 夜间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10施工单位 检查结果负责人 日期建设（监理） 检查结果负责人 日期表A.0.2围护结构热工性能参数验收记录表 工程名称 工程类型施工单位序号 控制指标 单位设计值标准值验收值提高幅度验收结论1 体形系数 ——2 窗墙面积比 东向 %— 南向 %— 西向 %— 北向 %—3 屋顶天窗面积比例 %—4 屋面传热系数 W/（㎡.K）5 外墙传热系数 W/（㎡.K）6 外窗（包括透明幕墙）传热系数K东向 W/（㎡.K）南向 W/（㎡.K）西向 W/（㎡.K）北向 W/（㎡.K）遮阳系数SC（居住建筑）或太阳得热系数SHGC（公共建筑）东向 —南向 —西向 —北向 —7 屋顶透明部分传热系数K W/（㎡.K）遮阳系数SC —施工单位检查结果负责人 日期 建设（监理）验收结论负责人 日期 注：表中内容可根据实际情况增减行数表A.0.3暖通空调系统设备参数验收记录表 工程名称 工程类型施工单位冷热源机组编号 机组类型额定制冷/热量（kw）燃气量（m³/h）输入功率（KW）性能系数（W/W）设计值 验收值 标准值 提高幅度（%）验收结论溴化锂吸收式冷水机组（直燃型）编号 机组类型设备型号工况类别性能系数（W/W）设计值 验收值 标准值 提高幅度（%）验收结论制冷工况制冷工况溴化锂吸收式冷水机组（蒸汽型）编号 机组类型设备型号工况类别性能系数（W/W）设计值 验收值 标准值 降低幅度（%）验收结论制冷工况制冷工况锅炉编号 机组类型设备型号热效率（%）设计值 验收值 标准值 提高幅度（%）验收结论续表A.0.3工程名称 工程类型 施工单位输配系统编号 设备类型风量（m³/h）输入功率（KW）总效率（%）单位风量耗功率［W/(m³/h)］或耗电输热/冷比设计值验收值标准值降低幅度（%）验收结论热回收机组编号 设备类型风量（m³/h）输入功率（KW）热回收效率（%）设计值 验收值 标准值 验收结论水/冰蓄冷系统编号 设备类型蓄冷量（kWh）蓄冷温度/释冷温度（℃）蓄冰率性能系数（COP）设计值 验收值 标准值 验收结论施工单位检查结果负责人 日期建设（监理）验收结论负责人 日期 注：表中内容可根据实际情况增减行数表A.0.4电气与照明性能参数验收记录表 工程名称 工程类型施工单位照明功率密度房间类型照明功率密度（W/㎡）验收结论 设计值 现行值 目标值变配电系统设备设备名称 设计能效等级 验收能效等级 节能评价值 验收结论水泵、风机（及其电机）的效率设备名称效率（%）验收结论 设计值 节能评价值 验收值水泵风机其他电梯控制功能是否采用节能技术验收结论是 否变频调速控制群控功能轿厢节能控制施工单位检查结果负责人 日期建设（监理）验收结论负责人 日期注：表中内容可根据实际情况增减行数表A.0.5节水器具和非传统水源利用参数验收记录表 工程名称 工程类型施工单位控制项目 序号控制指标 设计情况 实施情况 验收结论节水器具与设备 1水嘴最大流量及用水效率等级2坐便器冲洗用水量及用水效率等级3小便器冲洗用水量及用水效率等级4淋浴器最大流量及用水效率等级5大便器冲洗阀冲洗水量及用水效率等级 6小便器冲洗阀冲洗水量及用水效率等级 7其他节水技术和措施用水量节水灌溉8节水灌溉方式（喷灌/微灌/渗灌/低压管灌等）及应用面积比例名称比例 9节水控制措施名称及应用面积比例名称比例 10无需永久灌溉植物应用面积比例非传统水源 11 绿化灌溉用水来源12 道路冲洗用水来源13 洗车用水来源14 冲厕用水来源15 冷却水补水来源16 景观水体补水来源施工单位检查结果 负责人日期建设（监理）验收结论 负责人日期注：表中内容可根据实际情况增减行数表A.0.6材料资源利用验收记录表工程名称 工程类型施工单位可再循环材料用量材料名称 规格型号 用量（用量比例） 验收结论// 可再循环材料总重量 /可再循环材料的重量占所有建筑材料总重量的比例可再利用材料用量材料名称 规格型号 用量（用量比例） 验收结论// 可再利用材料总重量 /可再利用材料的重量占所有建筑材料总重量的比例建筑造型要素验收指标装饰性构件名称 装饰性构件材质、功能 装饰性构件造价验收结论女儿墙高度设计值女儿墙高度验收值 女儿墙造价女儿墙高度是否超过规范要求的2倍 是 否单栋建筑总造价装饰性构件的造价占单栋建筑总造价的比例女儿墙和装饰性构件造价之和占工程总造价的比例高强度、高耐久性建筑结构材料用量控制指标 验收情况 验收结论 高强度钢用量比例高强度混凝土用量比例高耐久性混凝土用量比例高耐久性钢用量比例续表A.0.6工程名称 工程类型 施工单位预拌混凝土、砂浆控制指标 用量 比例 预拌混凝土预拌砂浆施工单位负责人 日期检查结果建设（监理）负责人 日期验收结论注：表中内容可根据实际情况增减行数表A.0.7 围护结构隔声性能指标验收记录表工程名称工程类型施工单位序号控制指标验收内容隔声性能低限 高标准 平均值验收值 1 外墙 构件隔声2 分户墙3 分户楼板4 户门5 外窗6楼板的撞击声撞击声隔声施工单位检查结果 负责人日期建设（监理）验收结论负责人日期注：表中内容可根据实际情况增减行数表B.0.1 室外工程验收汇总表工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论4.1.1项目选址 4.1.14.1.4日照 4.1.14.1.5容积率 4.1.14.2.1用地面积 4.1.14.2.2绿化率 4.1.14.2.3地下空间 4.1.24.1.2场地安全 4.2.14.1.3污染源 4.2.24.2.5环境噪声 4.2.34.2.6风环境 4.2.44.2.7热岛强度 4.2.54.2.8公共交通 4.3.14.2.9无障碍 4.3.2 4.2.10（1）停车场所 4.3.3 4.2.10（2）停车场所 4.3.4 4.2.11公共场所 4.3.5 4.2.12生态保护 4.4.1 4.2.13（1）雨水设施 4.4.2续表B.0.1工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论4.2.13（2）雨水设施 4.4.3 4.2.13（3）雨水设施 4.4.4 4.2.13（3）绿化方式 4.4.5 4.2.15（1）绿化方式 4.4.6 4.2.15（2）绿化方式 4.4.6 4.2.15（3）绿化方式 4.4.6 4.2.15（4）绿化方式 4.4.7 4.2.15（5）绿化方式 4.4.8 11.2.9绿化方式 4.5.1施工单位检查 评定结果 项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日表B.0.2 结构与建筑材料工程验收汇总表 工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论7.2.2优化设计 5.1.1 7.2.5预测构件 5.1.2 7.1.1建筑材料 5.2.1 7.1.2热轧带肋钢筋 5.2.2 7.2.8预拌混凝土 5.2.3 7.2.9预拌砂浆 5.2.4 7.2.11高强材料 5.2.5 7.2.12高耐久材料 5.2.6 7.2.13可再利用、可再循环 5.2.7 7.2.16保温与结构一体化 5.2.8 11.2.5结构体系 5.3.1施工单位检查 评定结果 项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日表B.0.3 建筑装饰装修工程验收汇总表工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论7.1.3建筑造型 6.0.1 4.2.4（1）光污染 6.0.27.2.3土建装修一体化6.0.37.2.4隔断 6.0.47.2.6整体厨卫 6.0.5施工单位检查评定结果项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日表B.0.4 建筑给水排水工程验收汇总表 工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论6.1.4景观用水7.1.1 6.2.2（1）管网漏损 7.1.2 6.2.2（2）管网漏损 7.1.2 6.2.2（3）管网漏损 7.1.26.2.3超压出流7.1.36.2.4用水计量7.1.46.2.5公共浴室7.1.56.1.3节水器具7.2.16.2.6卫生器具7.2.1 11.2.4卫生器具 7.2.16.2.7绿化灌溉7.2.2 6.2.10非传统水源 7.3.1 6.2.11冷却水补水 7.3.2 6.2.12景观水体 7.3.3施工单位检查 评定结果 项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）表B.0.5 供暖通风与空调工程验收汇总表 工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论5.2.4冷热源 8.1.1 11.2.2冷热源 8.1.15.2.5输送効率 8.1.28.2.9末端调节 8.1.35.2.6系统能耗 8.1.45.2.7过渡季节 8.1.5 5.2.8（1）部分使用 8.1.6 5.2.8（2）部分使用 8.1.65.2.8（3）部分使用 8.1.66.2.8冷却 8.1.7 5.2.13能量回收 8.2.1 5.2.14蓄冷蓄热 8.2.2 5.2.15余热废热 8.2.3 5.2.16可再生能源 8.2.4 5.2.16可再生能源 8.2.5 11.2.3分布技术 8.2.6施工单位检查 评定结果 项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）表B.0.6 建筑电气与智能建筑工程验收汇总表 工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论5.1.4分项计量 9.1.15.1.5照明功率 9.1.28.1.3建筑照明 9.1.2 5.2.10照明功率 9.1.25.2.9照明系统 9.1.3 5.2.11电梯 9.1.4 5.2.12（1）电气设备 9.1.5 5.2.12（2）电气设备 9.1.54.2.4（2）夜景照明 9.1.65.2.16可再生能源 9.1.7 8.2.12空气质量监控9.2.1 8.2.13地下车库 9.2.2 11.2.10能源管理 9.3.1施工单位检查 评定结果 项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）表B.0.7 建筑节能与室内环境工程验收汇总表 工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论5.1.1节能设计 10.1.15.2.1优化设计 10.1.15.2.3围护结构 10.1.1 11.2.1围护结构 10.1.18.1.5防结露 10.1.18.1.6隔热性能 10.1.15.2.2通风 10.1.28.1.1室内噪声 10.2.18.2.1室内噪声 10.2.18.1.2房间隔声 10.2.28.2.2房间隔声 10.2.2 8.2.3（1）噪声干扰 10.2.3 8.2.3（2）噪声干扰 10.2.38.2.4声学设计 10.2.48.2.5户外视野 10.3.18.2.6采光系数 10.3.2 8.2.7（1）天然采光 10.3.3 8.2.7（2）天然采光 10.3.3 8.2.7（3）天然采光 10.3.38.1.4设计参数 10.4.1续表B.0.7工程名称 验收内容/分部名称设计单位 监理单位施工单位 项目经理 项目技术负责人监理单位 分包单位负责人分包项目经理对应省绿标条文号DB13(J)/T113-2015 图审/评价结论本标准条文号施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收结论8.2.8可调节遮阳 10.4.2 8.2.10自然通风 10.5.1 8.1.11气流组织 10.5.2 11.2.6空气处理 10.6.111.2.11被动式低能耗建筑10.6.211.2.13碳排放 10.6.3施工单位检查评定结果项目专业质量（技术）负责人：年 月 日建设（监理）验收结论 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日表C.0.1项目验收基本信息表项目名称开工日期 完工日期建设地点用地面积 建筑面积 建筑类型建设单位监理单位施工单位设计单位绿色建筑审查/评审机构绿色建筑设计标识星级 一星级 二星级 三星级验收人员安排（由验收主持机构填写）室外工程 建筑给水排水工程结构与建筑材料工程 供暖通风与空调工程建筑装饰装修工程 建筑电气与智能建筑工程建筑节能与室内环境工程表C.0.2绿色建筑工程验收备案表工程名称 工程类型施工单位序号 项目 验收记录 验收记录1 室外工程 共 项，经查 项 符合设计要求 项2 结构与建筑材料工程 共 项，经查 项 符合设计要求 项3 建筑装饰装修工程 共 项，经查 项 符合设计要求 项4 建筑给水排水工程 共 项，经查 项 符合设计要求 项5 供暖通风与空调工程 共 项，经查 项 符合设计要求 项6 建筑电气与智能建筑工程共 项，经查 项符合设计要求 项7 建筑节能与室内环境工程共 项，经查 项符合设计要求 项8 综合验收结论参加验收 单位建设单位 监理单位 施工单位 设计单位项目负责人:（公章）年 月 日项目负责人:（公章）年 月 日项目负责人:（公章）年 月 日项目负责人:（公章）年 月 日。

附录B 绿色建筑（建筑节能）分部工程质量验收记录表
表B.0.1-1 绿色建筑（建筑节能）工程墙体工程检验批质量验收记录（续）
表B.0.1-4 绿色建筑（建筑节能）楼地面工程检验批质量验收记录
表B.0.1-5 绿色建筑（建筑节能）室内环境工程检验批质量验收记录
表B.0.1-6 绿色建筑（建筑节能）屋面工程检验批质量验收记录
表B.0.1-7 绿色建筑（建筑节能）工程通风与空调系统检验批质量验收记录
表B.0.1-8 绿色建筑（节能工程）空调系统冷热源及管网系统
表B.0.1-9 绿色建筑（节能工程）配电与照明系统检验批质量验收记录
表B.0.1-11 绿色建筑（建筑节能）墙体隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-12 绿色建筑（建筑节能）幕墙隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-13 绿色建筑（建筑节能）门窗隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-14 绿色建筑（建筑节能）屋面隐蔽工程质量验收记录
绿色建筑（建筑节能）分项工程质量验收汇总表
和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
表B.0.3-2 绿色建筑（建筑节能）工程建筑设备观感质量检查评定记录汇总表
和质量控制资料核查记录
和功能检验资料及主要功能抽查记录
表B.0.3-5 绿色建筑（建筑节能）工程围护结构观感质量检查评定记录汇总表
表B.0.3-6 绿色建筑（建筑节能）工程围护结构质量控制资料核查记录
表B.0.3-7 绿色建筑（建筑节能）工程质量验收记录。

附录D 绿色建筑（建筑节能）工程综合验收表
D.0.1 绿色建筑（建筑节能）工程综合验收表可参照表 D.0.1的样式。

表D.0.1 绿色建筑（建筑节能）工程综合验收表
工程名称结构类型层数
施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人
序号分部工程名称绿色建筑施工验
收结论
监理工程师签字备注
1 地基与基础工程
2 主体结构工程
3 建筑装饰装修工程
4 屋面工程
5 建筑给水排水工程
6 通风与空调工程
7 建筑电气工程
8 智能建筑工程
9 电梯工程
10 室外工程
质量控制资料
建筑节能与绿色建筑检测
建筑能效测评
验收结论
其他参加验收人员：
验收单位分包单位：项目经理：年月日施工单位：项目经理：年月日设计单位：项目负责人：年月日监理（建设）单位：总监理工程师：
（建设单位项目负责人）：年月日。

附件5：
绿色建筑项目竣工验收表
项目名称：年月日
专项验收结论
根据国家《绿色建筑评价标准》（GB/T 50378-2006）、山东省《绿色建筑评价标准》（DBJ/T14-082-2012），经建设单位组织施工、设计、监理等联合验收，本项目绿色建筑标准执行情况。

建设单位（盖章）设计单位（盖章）
负责人签字：负责人签字：
施工单位（盖章）监理单位（盖章）
负责人签字：负责人签字：
备注
根据《济南市人民政府关于全面推进绿色建筑发展的实施意见》和《济南市城乡建设委员会关于贯彻落实〈关于全面推进绿色建筑发展的实施意见〉的通知》等相关规定：自2014年起，政府投资或以政府投资为主的机关办公建筑、公益性建筑、保障性住房，单体面积2万平方米以上的公共建筑，建筑面积10万平方米以上的住宅小区以及省、市级示范镇驻地范围内的新建建筑全面推行绿色建筑。

自2015年起，市及县（市）规划区范围内所有新建建筑，全面执行绿色建筑设计标准。

专家组签名：综合得分：
全国建筑业绿色施工示范工程验收用表绿色施工示范工程名称：
中国建筑业协会
二〇一一年制
第一部分绿色施工管理评价——参照《建筑工程绿色施工评价标准》编制
1.环境保护评价
2．节材与材料资源利用评价
3．节水与水瓷源利用评价
4．节能与能源利用评价
5.节地与土地资源保护评价
绿色施工管理评价的得分
第二部分绿色施工技术与创新评价
绿色施工技术与创新评价
第三部分绿色施工成效评价
绿色施工成效评价
第四部分综合得分
综合得分。

1.环境保护评价1.1 评价指标：现场施工标牌应包括环境保护内容。

条文说明：现场施工标牌是指工程概况牌、施工现场管理人员组织机构牌、入场须知牌、安全警示牌、安全生产牌、文明施工牌、消防保卫制度牌、施工现场总平面图、消防平面布置图等。

其中应有保障绿色施工的相关内容。

1.2 评价指标：施工现场应在醒目位置设置环境保护标识；条文说明：施工现场醒目位置是指主入口、主要临街面、有毒有害物品堆放地等。

1.3 评价指标：施工现场的文物古迹和古树名木应采取有效保护措施；条文说明：工程项目部应贯彻文物保护法律法规，制定施工现场文物保护措施；并有应急预案。

1.4 评价指标：现场食堂应有卫生许可证，炊事员应持有效健康证明。

1.5 评价指标：资源保护应符合下列规定：1. 应保护场地四周原有地下水形态，减少抽取地下水。

2. 危险品、化学品存放处及污物排放应采取隔离措施。

条文说明：本条规定了环境保护中资源保护的两个方面：1.为保护现场自然资源环境，降水施工避免过度抽取地下水。

2.化学品和重金属污染品存放采取隔断和硬化处理。

1.6 评价指标：人员健康应符合下列规定：1.施工作业区和生活办公区应分开布置，生活设施应远离有毒有害物质。

2.生活区应专人负责，应有消暑或保暖措施。

3.现场工人劳动强度和工作时间应符合现行国家标准《体力劳动强度等级》（GB 3869）的有关规定。

4.从事有毒、有害、有刺激性气味和强光、强噪声施工的人员应佩戴与其相应的防护器具。

5.深井、密闭环境、防水和室内装修施工应有自然通风或临时通风设施。

6.现场危险设备、地段、有毒物品存放地应配置醒目安全标志，施工应采取有效防毒、防污、防尘、防潮、通风等措施，应加强人员健康管理。

7.厕所、卫生设施、排水沟及阴暗潮湿地带应定期消毒。

8.食堂各类器具应清洁，个人卫生、操作行为应规范。

条文说明：本条规定了环境保护中人员健康的八个方面：1.临时办公和生活区距有毒有害存放地一般为50m，因场地限制不能满足要求时应采取隔离措施。

附录B 绿色建筑（建筑节能）分部工程质量验收记录表
表B.0.1-1 绿色建筑（建筑节能）工程墙体工程检验批质量验收记录（续）
表B.0.1-4 绿色建筑（建筑节能）楼地面工程检验批质量验收记录
表B.0.1-5 绿色建筑（建筑节能）室内环境工程检验批质量验收记录
表B.0.1-6 绿色建筑（建筑节能）屋面工程检验批质量验收记录
表B.0.1-7 绿色建筑（建筑节能）工程通风与空调系统检验批质量验收记录
表B.0.1-8 绿色建筑（节能工程）空调系统冷热源及管网系统
表B.0.1-9 绿色建筑（节能工程）配电与照明系统检验批质量验收记录
表B.0.1-11 绿色建筑（建筑节能）墙体隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-12 绿色建筑（建筑节能）幕墙隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-13 绿色建筑（建筑节能）门窗隐蔽工程质量验收记录
表B.0.1-14 绿色建筑（建筑节能）屋面隐蔽工程质量验收记录
绿色建筑（建筑节能）分项工程质量验收汇总表
和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
表B.0.3-2 绿色建筑（建筑节能）工程建筑设备观感质量检查评定记录汇总表
和质量控制资料核查记录
和功能检验资料及主要功能抽查记录
表B.0.3-5 绿色建筑（建筑节能）工程围护结构观感质量检查评定记录汇总表
表B.0.3-6 绿色建筑（建筑节能）工程围护结构质量控制资料核查记录
表B.0.3-7 绿色建筑（建筑节能）工程质量验收记录。