血流动力学监测及护理

测定结果的解释
影响因素： CVP升高：
血容量、静脉张力、右心功能、测定 时零点的标定、药物、神经体液、 CVC位置 高血容量、血管收缩、心功能降低、 心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、 使用血管收缩药物
低血容量、血管扩张、CVC插管过深、 使用扩张血管或强心药
CVP降低：
测定结果的解释： CVP+BP=?
正常值
mmHg 120 脉压 收缩 100 80 舒张压 心室舒张(末期)时动脉压降到的
最低值。正常值 (60-80mmHg) 压与舒张压 之差（3040mmHg）
收缩压 心室收缩(中期)时动脉压达到的
最高值。正常值 (100-120mmHg)
平均动脉压 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。
平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压
热稀释测量的参数值
201000200 09.12 15:33 TB37.0
连续参数
CI = 心指数
CFI = 心 功能指数 或者 GEF = 全心 射血分数
AP TIME ST CI CFI GEDI ELWI 97 11:59 0 3.24 5.0 450 8 15:05 0 2.92 5.0 489 8 (CVP) 12 15:06 0 3.15 5.0 520 8 SVRI 2157 8 PC 5.0 480 15:29 0 2.96 MW 8 CI 2.96 5.0 480 78 HR SVI 38
压力波形
• 当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形
11
压力波形
• 正常压力波形
重搏切迹明显 上 升 支 陡 直
12
压力波形
• •
升支肩部(anacrotic shoulder) 波形峰值即为收缩压
升 支
收缩期：(anacrotic limb)主要 反映了左心室收缩所产生的脉压
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压力波形
(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测)
• 动脉导管
(持续监测动脉血压、动脉抽血等)
动脉导管 •股动脉 •腋动脉 •肱动脉 持续监测动脉血压、波形、血温监测
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什么是PiCCO技术? PiCCO ＝两种技术 ＋两部分参数
经肺热稀释曲线
T P
动脉脉搏轮廓分析
injection
3次热稀释校准
“我需要更多数据”
• CVP • CO • SVR …… 这些数据可靠吗？够了吗？
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主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
中心静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉 温度指示剂注射
大部分血流动力学不稳定的病人都会做 以下监测 • 中心静脉导管
（1）转动三通，使换能器的零点 与大气压相通，心电监护仪进行定 零。 •
dPmax(压力曲线 上最快的变化速 度dP/dtmax) Svv（每搏变异)
10% 对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通 气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加
PiCCO技术参数能实时回答以下问题： 心血管状况如何？ ——
A patient with head injury, severe ARDS and septic shock
BP HR CVP
70/40 mmHg 155 bpm 5 cmH2O
PaO2/FiO2 80 (PEEP 16)
你的想法？
• • • • 容量不足？ 液体复苏？ 肺水肿？ 利尿？ 心功能不全？ 正性肌力药物？ 外周血管阻力下降？ 血管活性药物？
EVLW （血管外 肺水及指 数） PVPI（肺 血管通透 性指数）
•指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利，是目前为止监测肺 水肿最具特异性的量化指标，正常范围：3～7ml/Kg •肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 •早期发现肺水肿：EVLW：：肺水增加10-15% •判断肺水肿的种类，提示肺水肿形成的原因 •16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通 透性指数（PVPI）。两组的EVLWI都是16ml/kg，但是PVPI不同。
0 10s
117 71
连续心输出量 (PCCO)
(最近12秒钟的平均值)
Байду номын сангаас
2.38
00 0
10s 10s
10s
SVV 20s dPmx 1530 20s T 0.31 / TI 12 (GEDI) 479
20s
8%
每搏量变异 (SVV)
20s
GEDI = 全心舒张末期容积指数 或者 ITBI = 胸腔内血容积指数
• 是指血液流经右心 房及上、下腔静脉 胸腔段压力。是临 床反映右心功能和 血容量的常用血液 动力学指标。
CVP正常值：（5—12cmH2O）
心脏射血能力 静脉回心血量
5—12cmH2O
1cmH2O=0.737mmHg
CVP的影响因素
• 血容量
• 血管容量
• 肺动脉压
• 胸腔内压
• 心脏顺应性
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影响动脉血压的因素
一个 前提 形成 循环系统内的 血液充盈 心脏射血 两个 因素 外周阻力 心输 出量 每搏输出量 心率
动 脉 血 压
影响
血管顺 应性
主、大动脉弹性 贮器作用
ABP的临床意义
实时监测动脉血压
收缩压 舒张压 平均压
留取动脉血标本进行血气检查 动脉压力波形的分析，可以评价判断 分析心肌的收缩能力
ITBV（胸 腔内血容 积）
•是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量正常850-1000ml/m2 •小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重 •（直接反映心脏容量负荷，精确反应病人血容量情况，可为临床进行液 体管理提供更准确的信息）
•反映了左室内压力上升的加速度 •正常值：1200-2000mmHg/s
t [s]
PiCCO技术参数能实时回答以下问题：
心血管状况如何？ 前负荷如何 扩容治疗会增加心输出量吗？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 心脏后负荷如何？
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重要监测参数
• • • • • • 血管外肺水（EVLW） 毛细血管通透性指数（PVPI） 全心舒张末容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 外周血管阻力指数（SVRI） 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）
•
COTDa
(Tb - Ti ) Vi K DTb dt
40
50
Tb = 血流温度 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 ∫ ∆ Tb . dt = 热稀释 [s] 曲线下面积 K = 校正系数
•
PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好
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热稀释测量所得最重要参数
5
动脉血压的形成
• 定义：动脉血管内血液对血管壁的压强。
有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法
动脉血压的形成因素
• 一个前提：心血管系统内有足够的血液充 盈。
• 二个必要因素： 1)心脏收缩射血：提供血液流动的势能 和动能。 2)外周阻力：主要指小、微动脉对血流 的阻力。与动脉血压成正比
血液动力学和容量进行监护管理
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经肺热稀释
• • • 在中心静脉内注射冷（<8ºC）生理盐水作为指示剂 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）
热 稀 释 测 量 曲 线
-D T
[ C] 0,6 ° 0,4 0,2 0,0 0 注射 10 20 30
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
CVP 低 低 高 BP 低 正常 低 意 义 处理方法 充分补液 适当补液 强心、利尿、限 制补液；氧疗、 纠酸，谨慎舒张 血管 血容量不足，CO减少 血容量轻度不足 心功能不全、CO减少、血容 量过多
高
正常
正常
低
心功能不全/容量相对不足
CO减少、容量血管收缩、血 容量不足或充足
舒张血管
补液实验
补液试验：
• 重脉波(dicrotic limb) • 重搏切迹(dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置 • 主动脉瓣关闭时间
• 心室舒张期 • 在下一收缩周期
前测定舒张压
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异常动脉压波形
圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支 缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。 见于心肌收缩功能低落或血容量不足。
PiCCO是一种技术，
t
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数 经热稀释方法得到的非连续性参数 是一种简便、微创、 • 连续心输出量 PCCO • 心输出量 CO • 动脉压 AP • 全心舒张末期容积 GEDV 高效费比的，对重症病人 • 心率 HR • 胸腔内血容量 ITBV • 每搏量 SV • 血管外肺水 EVLW* 主要血流动力学参数 • 每搏量变异 SVV • 肺血管通透性指数 PVPI* • 脉压变异 PPV • 心功能指数 CFI 进行监测的工具。 • 系统血管阻力 SVR • 全心射血分数 GEF • 左心室收缩力指数 dPmx*
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异常动脉压波形
低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。 见于低血压休克和低心排综合征。
异常动脉压波形
不规则波波幅大小不等 见于心律失常患者。
异常动脉压波形
高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不 明显，舒张压低。
见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。
影响波形准确性的因素
降低波形的因素
空气 管路打折 管路过软
ELWI = 血管外肺水指数
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脉搏轮廓分析
通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动 脉压力波型，得到连续的参数 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心 脏跳动的每搏量（SV）
-∆T -∆T
t
热稀释法测量得到CO
测量血压 (P(t), MAP, CVP)
t
校正
P [mm Hg]
SV
血流动力学监测及护理
重症医学科 曾秋璇
血流动力学检测的意义
• 定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的 规律 • 反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗 • 了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗 • 必须综合评价
血流动力学检测的分类
体循环监测参数 肺循环监测参数 氧动力监测参数 氧代谢监测参数 反映全身灌注的指标 反映器官灌注的指标 HR、BP、CVP、CO、SVR PAP、PAWP、PVR DO2、VO2 Lactin、SaO2、 SvO2、 ScvO2 DO2、VO2 、Lactin、SaO2、SvO2、 ScvO2 意识状态、末梢温度、尿量、心肌酶、转氨酶、 胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等； 消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分 压
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
相关的护理
1. 如何进行测定? 2. 影响读数的相关因素 3. 监测过程中的注意事项
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ABP及CVP监测的方法
• 确定管道的通畅
腋中线第四肋间
• 零点的调节
CO PCCI
前负荷如何？ —— 全心舒张末期容积 (GEDV)
扩容治疗会增加心输出量吗？ —— SVV
心脏收缩功能如何？ 心脏后负荷如何？
——左室最大收缩力指数(dpmax)
全心射血分数 (GEF)
是否会发生或是已经出现了肺水肿？ —— EVLW
— 外周血管阻力(SVR)及指数 (SVRI)
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主要内容
放大波形的因素
管路过长 三通过多
正常波形
将小气泡0.1ml导入， ART反而增加
将大气泡0.5ml导入， 降低动态反应性， 系统错误记录低血压
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
中心静脉压（CVP）：
• 取等渗盐水250ml于5－10分钟内给予静脉注入。 • 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 • 若血压不变而中心静脉压升高3－5cmH2O，提示心功 能不全。
被动抬腿实验（PLR）
• 抬腿实验的最好方法是： 床头放平，抬高下肢45°
• 腿抬起后1Min，观察患者 血压及CVP情况。其优点 是，不仅能够调动腿部血 流，也能调动内脏储存的 血流，从而显著增加实验 的敏感性。