问诊胸痛现病史的要点

问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。

2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。

3.患者的伴随的其他症状。

4.问诊治疗的经过。

5.患者的一般情况搜集整理。

（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。

有无使用药物过敏史。

2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。

3.患者（女）的月经婚育史。

4.患者的家族史（有无遗传病因）。

6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应
包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
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几种常见疾病现病史的书写要点
十五、消瘦 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性 消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、 正常、减退？） 3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便 次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十四、黄疸 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、 复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴 浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染 鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心 呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十二、便血 1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性 质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量 血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便 一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动 物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食 欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫 血休克症状。

常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。

【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问

中医问诊的规范要点问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。

有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。

一、一般问诊包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生理状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。

长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。

矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

二、现病史起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。

1.问起病起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。

了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。

了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。

2.问现在症状（1）问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。

①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。

恶寒重，发热轻，多为表寒证；发热重，恶寒轻，多为表热证；恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。

②发热不恶寒，多为里热证。

高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。

您好我是您的管床医生，我叫peiyang下面对您进行问诊，请您配合。

一般项目：您贵姓？请问您多大年纪？性别可以看出来？请问您什么职业？籍贯？出生地？民族？婚姻状况放到后面来问。

入院时间和记录时间忽略。

病史陈述者是不是本人？不是本人陈述于本人的关系。

主诉：你这次因为什么来住院呢？胸闷胸疼多久了？现病史：①起病情况与患病时间②主要症状的特点③病因与诱因④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况问您胸闷胸痛发作时有什么诱因吗？（是活动之后还是情绪激动呢？老师这样讲的，但是并不知道算不算诱导性的提问……）具体的疼痛位置在哪？痛、闷每次发作持续的时间？怎么个疼法那儿难受的时候还有没有其他地方疼呢？（放射痛手掌大小左胸痛牙疼下颌食管痛腹部痛背部左上肢，多数为内侧）伴随症状：疼的时候有没有其他症状呢？心慌心悸乏力气短？腹胀腹痛恶心呕吐？咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸费力？头晕头疼？有没有什么因素能够加重缓解胸闷胸痛呢？如何加重或者缓解？这一个月怎么加重的呢？（频率程度时间用药是否好用）你这个情况到现在已经两年了，这两年内有没有经过治疗呢？为什么要转到上级医院呢？当地医院用什么药了？用药的剂量是什么？用了多少天？有没有缓解？食欲？大小便？睡眠情况？体重？先问两年前再问近一个月既往史：平常身体怎么样？有没有肝炎？有没有结核病？有没有高血压病呢？（血压什么情况？有没有什么治疗？治疗的结果如何？）有没有糖尿病？（如何治疗？控制的情况？应用的哪种胰岛素？治疗剂量？频次？）有没有药物过敏？系统回顾：1、呼吸系统：咳嗽咳痰？2、循环系统：心悸、心前区疼痛？3、消化系统：有没有恶心呕吐？4、泌尿系统：尿频尿急尿痛？5、造血系统：身上有没有出血点？有没有头晕眼花？6、内分泌系统及代谢：有没有食欲异常？视力障碍？7、神经精神系统：头晕头痛？8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木？关节疼痛？个人史：出生地？住在哪里？住了多久？疫苗接种情况如何？有没有到过疫区？有没有其他的传染病或者接触患传染病的人？抽烟吗？抽了多少年？一天几支？戒烟了吗？戒了几年？喝酒吗？喝了多少年？每天喝酒？有没有戒酒？戒了多少年？有没有其他的嗜好？婚姻史：是否已婚？结婚年龄？配偶健康状况？月经史：初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带。

试题测试旨在考察学生对临床知识的实际应用能力。此部分考核成绩如不理想，说明学生尚不能灵活地运用所学的理论知识对不同的病例作出初步的诊断。考核的小病案实际上就是书本上的一个章节，给你病史、体格检查、辅助检查的结果后让你给出谜底。与学生平时学习每个疾病的顺序正好相反，而临床医生必须学会这样的思维，向该种思维的过渡需要学生反复磨练，同时需要很好的横向思维的锻炼。
专业外语掌握较好，说明当今大学生对外语的重视。作为今后学位升级、职称晋升以及对外交流的必备工具，学生已充分认识了外语的重要性。(免费论文网 )
现病史的书写有一定的规律性，如何把现病史的7大内容条理清楚、言简意赅地罗列清楚，如何把主诉写好，需要学生反复磨练反复推敲，同时也要多借鉴他人。要写好大病历，除了要有前面提及的诊断学及鉴别诊断学的基础外，学生的语言文字修养和文字组织能力亦要加强，从而提高写作能力。
教师与学生背靠背座谈会两方面反馈的信息突出地反映了教与学的矛盾，这有主观因素，也有客观因素。学生方面主观的因素有无心学业的，有沉迷网络的，有没摆正学业与恋爱关系的。教师主观方面的因素表现为带教敷衍了事，责任心不强。客观上，当今学生面临考研、就业问题，素;带教老师自身集科、教、研于一身，精力有限;医院对教学工作投入不足，缺少激励机制等等。这些因素直接或间接，或多或少地冲击干扰了医学生的临床实习。针对上述主、客观因素，笔者认为应加强对学生的思想教育，帮助其摆正学业与考研、学业与择业、学业与恋爱的关系。学校可以对实习计划适当调整，给出学生择业的机动时间。严格把好学生毕业出口关，加大实习考核力度，对临床实习不合格者坚决不予毕业。要求带教老师由具有本科学历或中级以上职称的人员担当，定期对他们进行资格审查，加强带教质量的监督与评估，加大奖惩力度，提高老师教学的积极性与责任 感。加快教学基地的建设，充分合理地利用好教学实习资源，加大对临床实习的投入，加强其内涵建设与管理力度，不断提高医院业务水平与教学能力。

胸痛的问诊要点
【问诊要点】
1.胸痛特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛以及发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2.伴随症状
（1）伴有咳嗽、咳痰和（或）发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。

（2）伴呼吸困难:见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）伴咯血:主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。

（4）伴苍白、大汗、血压下降或休克:多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞。

（5）伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

3.相关病史及家族史如有无气管、支气管肺、胸膜、食管、胃疾病史，有无心血管病史或家族史。

——人民卫生出版社成战鹰《诊断学基础》。

胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义，胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状。

（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3 撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油缓解②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作（五）持续时间提示：1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

您好我是您的管床医生，我叫peiyang现在对您进行问诊，请您配合。

一般项目：您贵姓？请问您多大年纪？性别可以看出来？请问您什么职业？籍贯？出生地？民族？婚姻状况放到后面来问。

入院时间和记录时间忽略。

病史陈述者是不是本人？不是本人陈述于本人的关系。

主诉：你这次因为什么来住院呢？发烧、咳嗽、咳痰几天了？胸痛几天了？现病史：①起病情况与患病时间②主要症状的特点③病因与诱因④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况因为什么不舒服？多长时间了？体温多高？有什么原因吗？干咳还是有痰？黄痰还是白痰？咳嗽是什么性质的？痰量多不多啊？有没有异味啊？过几天加重缓解了？有没有其他症状？有咯血吗？有胸痛吗？哪里胸痛啊？疼痛的持续时间？与呼吸或者体位有什么关系吗？有没有服药或者治疗？做了哪些检查？？用药的剂量是什么？用了多少天？治疗的效果怎么样？休息睡眠如何？饮食如何？二便如何？体重如何？既往史：平常身体怎么样？有没有肝炎？有没有结核病？有没有高血压病呢？（血压什么情况？有没有什么治疗？治疗的结果如何？）有没有糖尿病？（如何治疗？控制的情况？应用的哪种胰岛素？治疗剂量？频次？）有没有药物过敏？系统回顾：1、呼吸系统：咳嗽咳痰？2、循环系统：心悸、心前区疼痛？3、消化系统：有没有恶心呕吐？4、泌尿系统：尿频尿急尿痛？5、造血系统：身上有没有出血点？有没有头晕眼花？6、内分泌系统及代谢：有没有食欲异常？视力障碍？7、神经精神系统：头晕头痛？8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木？关节疼痛？个人史：出生地？住在哪里？住了多久？疫苗接种情况如何？有没有到过疫区？有没有其他的传染病或者接触患传染病的人？抽烟吗？抽了多少年？一天几支？戒烟了吗？戒了几年？喝酒吗？喝了多少年？每天喝酒？有没有戒酒？戒了多少年？有没有其他的嗜好？婚姻史：是否已婚？结婚年龄？配偶健康状况？月经史：初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带。

问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。

3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。

3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。

三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 有无放射：胆囊炎（右肩部）， ），心 左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 程度： 胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ），剧痛 ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷， 加重，进食缓解。 加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 5、系统回顾（Systems review）： review）： 系统回顾（ 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分 运动、神经系统症状。 泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记， ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史 中。 以往出现的症状，记述时间、经过。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
特殊情况： 特殊情况：
病情不连续性：20年前发现心脏杂音 年前发现心脏杂音， （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 周出现气促、 浮肿（ 近 2 周出现气促 、 浮肿 （ 发现心脏杂音 20年 气促、浮肿2 20年，气促、浮肿2周） 白血病复发2 （2）白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1 体检发现血压高1年。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， history） 出生地，职业， 个人史（ 冶游史，吸烟史 冶游史， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病 情，尿感，尖锐湿疣。 尿感，尖锐湿疣。

A
D
B
C
支气管哮喘（往往为终身疾病）
风湿性心脏病
慢性支气管炎
溃疡病（可时好时坏持续几年）
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：
注意区别过去史与现病史的界线
01
过去患肺炎，本次又咳嗽
02
过去患肠炎，这次又发生腹泻
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
能。
05
06
4.伴随症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
01
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状
02
疾病主要并发症的临床症状是否出现。
03
5.阴性症状
01
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03
何时在何处诊治？
现病史
01
02
1.起病情况
患病时间
起病缓急
病因与诱因
发病状态
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…
起病情况
1
2
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续

胸痛随访记录模板
病人姓名：
性别：
年龄：
主诉：胸痛
就诊日期：
随访日期：
随访内容：
1.病情描述：病人描述胸痛的性质、部位、持续时间、发作频率等。

2.既往史：包括高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、心绞痛等既往病史。

3.个人史：包括吸烟史、饮酒史、运动史等。

4.家族史：家族中是否有类似症状或心血管疾病病史。

5.体格检查：查体所见包括血压、心率、心音、杂音、肺部听诊等。

6.辅助检查：包括心电图、血生化指标、心脏超声等。

随访结果：
根据病人的描述和体格检查结果，初步判断胸痛可能为冠心病、心绞痛等心血管疾病。

建议做进一步的辅助检查，如心电图、血生化指标、心脏超声等。

同时要求病人注意生活习惯，控制饮食，避免疲劳，保持情绪稳定，避免吸烟等不良习惯。

随访建议：
1.定期服药：如已确诊为心血管疾病，要求病人按时服药，控制病情。

2.保持良好生活习惯：避免疲劳，保持规律作息，适量锻炼，控制饮食，戒烟限酒等。

3.报告症状变化：病人要定期观察胸痛的变化，如有新的不适要及时就医。

4.随访复查：根据病情的变化，安排定期随访复查，调整治疗方案。

总结：
胸痛是一种常见的症状，但也可能是心血管疾病等严重疾病的表现。

随访记录是对病人病情的记录和跟踪，对于及时发现病情的变化，调整治疗方案至关重要。

希望病人能够重视随访记录的建立和随访过程的重要性，配合医生的治疗和指导，共同抵御疾病，保持健康。

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

’2．过去xx、个人xx有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触xx和有害粉尘吸入xx。

3．xx（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、xx期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2．过去xx、个人xx、家庭xx有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3．xx（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。