问诊胸痛现病史的要点

问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。

2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。

3.患者的伴随的其他症状。

4.问诊治疗的经过。

5.患者的一般情况搜集整理。

（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。

有无使用药物过敏史。

2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。

3.患者（女）的月经婚育史。

4.患者的家族史（有无遗传病因）。

常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。

【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

中医问诊的规范要点问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。

有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。

一、一般问诊包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生理状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。

长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。

矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

二、现病史起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。

1.问起病起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。

了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。

了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。

2.问现在症状（1）问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。

①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。

恶寒重，发热轻，多为表寒证；发热重，恶寒轻，多为表热证；恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。

②发热不恶寒，多为里热证。

高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。

您好我是您的管床医生，我叫peiyang下面对您进行问诊，请您配合。

一般项目：您贵姓？请问您多大年纪？性别可以看出来？请问您什么职业？籍贯？出生地？民族？婚姻状况放到后面来问。

入院时间和记录时间忽略。

病史陈述者是不是本人？不是本人陈述于本人的关系。

主诉：你这次因为什么来住院呢？胸闷胸疼多久了？现病史：①起病情况与患病时间②主要症状的特点③病因与诱因④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况问您胸闷胸痛发作时有什么诱因吗？（是活动之后还是情绪激动呢？老师这样讲的，但是并不知道算不算诱导性的提问……）具体的疼痛位置在哪？痛、闷每次发作持续的时间？怎么个疼法那儿难受的时候还有没有其他地方疼呢？（放射痛手掌大小左胸痛牙疼下颌食管痛腹部痛背部左上肢，多数为内侧）伴随症状：疼的时候有没有其他症状呢？心慌心悸乏力气短？腹胀腹痛恶心呕吐？咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸费力？头晕头疼？有没有什么因素能够加重缓解胸闷胸痛呢？如何加重或者缓解？这一个月怎么加重的呢？（频率程度时间用药是否好用）你这个情况到现在已经两年了，这两年内有没有经过治疗呢？为什么要转到上级医院呢？当地医院用什么药了？用药的剂量是什么？用了多少天？有没有缓解？食欲？大小便？睡眠情况？体重？先问两年前再问近一个月既往史：平常身体怎么样？有没有肝炎？有没有结核病？有没有高血压病呢？（血压什么情况？有没有什么治疗？治疗的结果如何？）有没有糖尿病？（如何治疗？控制的情况？应用的哪种胰岛素？治疗剂量？频次？）有没有药物过敏？系统回顾：1、呼吸系统：咳嗽咳痰？2、循环系统：心悸、心前区疼痛？3、消化系统：有没有恶心呕吐？4、泌尿系统：尿频尿急尿痛？5、造血系统：身上有没有出血点？有没有头晕眼花？6、内分泌系统及代谢：有没有食欲异常？视力障碍？7、神经精神系统：头晕头痛？8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木？关节疼痛？个人史：出生地？住在哪里？住了多久？疫苗接种情况如何？有没有到过疫区？有没有其他的传染病或者接触患传染病的人？抽烟吗？抽了多少年？一天几支？戒烟了吗？戒了几年？喝酒吗？喝了多少年？每天喝酒？有没有戒酒？戒了多少年？有没有其他的嗜好？婚姻史：是否已婚？结婚年龄？配偶健康状况？月经史：初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带。

胸痛的问诊要点
【问诊要点】
1.胸痛特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛以及发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2.伴随症状
（1）伴有咳嗽、咳痰和（或）发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。

（2）伴呼吸困难:见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）伴咯血:主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。

（4）伴苍白、大汗、血压下降或休克:多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞。

（5）伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

3.相关病史及家族史如有无气管、支气管肺、胸膜、食管、胃疾病史，有无心血管病史或家族史。

——人民卫生出版社成战鹰《诊断学基础》。

胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义，胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状。

（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3 撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油缓解②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作（五）持续时间提示：1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

您好我是您的管床医生，我叫peiyang现在对您进行问诊，请您配合。

一般项目：您贵姓？请问您多大年纪？性别可以看出来？请问您什么职业？籍贯？出生地？民族？婚姻状况放到后面来问。

入院时间和记录时间忽略。

病史陈述者是不是本人？不是本人陈述于本人的关系。

主诉：你这次因为什么来住院呢？发烧、咳嗽、咳痰几天了？胸痛几天了？现病史：①起病情况与患病时间②主要症状的特点③病因与诱因④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况因为什么不舒服？多长时间了？体温多高？有什么原因吗？干咳还是有痰？黄痰还是白痰？咳嗽是什么性质的？痰量多不多啊？有没有异味啊？过几天加重缓解了？有没有其他症状？有咯血吗？有胸痛吗？哪里胸痛啊？疼痛的持续时间？与呼吸或者体位有什么关系吗？有没有服药或者治疗？做了哪些检查？？用药的剂量是什么？用了多少天？治疗的效果怎么样？休息睡眠如何？饮食如何？二便如何？体重如何？既往史：平常身体怎么样？有没有肝炎？有没有结核病？有没有高血压病呢？（血压什么情况？有没有什么治疗？治疗的结果如何？）有没有糖尿病？（如何治疗？控制的情况？应用的哪种胰岛素？治疗剂量？频次？）有没有药物过敏？系统回顾：1、呼吸系统：咳嗽咳痰？2、循环系统：心悸、心前区疼痛？3、消化系统：有没有恶心呕吐？4、泌尿系统：尿频尿急尿痛？5、造血系统：身上有没有出血点？有没有头晕眼花？6、内分泌系统及代谢：有没有食欲异常？视力障碍？7、神经精神系统：头晕头痛？8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木？关节疼痛？个人史：出生地？住在哪里？住了多久？疫苗接种情况如何？有没有到过疫区？有没有其他的传染病或者接触患传染病的人？抽烟吗？抽了多少年？一天几支？戒烟了吗？戒了几年？喝酒吗？喝了多少年？每天喝酒？有没有戒酒？戒了多少年？有没有其他的嗜好？婚姻史：是否已婚？结婚年龄？配偶健康状况？月经史：初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带。