新生儿机械通气使用中相关药物应用_胡黎园

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新生儿需慎用肌松剂，应用时需小剂量、短疗程。

推荐给予出生体重＜1250g的早产儿在生后早期（＜3d）即开始咖啡因治疗，以减少支气管肺发育不良（BPD）的发生。

部分肺水肿、撤机困难的患儿、长时间机械通气（＞7d），可个体化地给予短疗程的利尿剂或糖皮质激素治疗，但不推荐常规用药。

【关键词】新生儿；机械通气；药物中图分类号：Ｒ72文献标志码：AMedications in neonatal mechanical ventilation HU Li-yuan，ZHOU Wen-hao.Department of Neonatology，Chil⁃dren’s Hospital of Fudan University，Shanghai201102，China Corresponding author：ZHOU Wen-hao，E-mail：zwhchfu@ Abstract Mechanical ventilation is widely applied in NICU for various diseases.Routine administration of sedation，analgesia or muscle relaxation is not recommended.Benzodiazepine should be avoided in preterm infants.Muscle relaxants should be prescribed with caution.Caffeine citrate is highly recommended for preterm infants＜1250g within3days of age to prevent BPD.Diuretics and corticosteroids are not recommended for routine use in clinics but can be applied to the individuals with significant pulmonary edema or difficulty in extubation，or those remained on ventilator longer than7days.Keywords neonate；mechanical ventilation；medications1机械通气中镇静剂及镇痛剂的使用疼痛是一种不愉快的感觉体验（伴或不伴情感体验），主要与导致组织损伤的刺激有关。

人类的意识主要位于大脑皮质，形成并传递意识的神经元在孕10～20周起开始增殖分化，在孕后期形成树突，进而使得神经元之间突触发生变成可能［1］。

孕25周左右出生的早产儿即已存在意识和痛觉，即便每天觉醒的时间很短，疼痛仍可刺激大脑皮质下发指令，调控机体产生一系列生理反应，包括屈肌反射，释放皮质醇、β内啡肽和去甲肾上腺素等［2］。

新生儿的疼痛阈值低，疼痛刺激更易产生全身性反应。

反复有创操作产生的疼痛会影响早产儿中枢神经系统的正常神经发育，使其皮质脊髓传导束结构发育异常，疼痛阈值降低［3］，易引起未成熟脑发育受损，表现为大脑皮质变薄、大脑白质及皮质下灰质成熟度异常及代谢异常、精神运动发育迟缓和学龄期视觉感知障碍等［4-7］。

机械通气在新生儿重症监护病房（NICU）中使用广泛，是治疗呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎粪吸入综合征（MAS）、持续性肺动脉高压（PPHN）、新生儿常见外科疾病［如坏死性小肠结肠炎（NEC）、动脉导管结扎、先天性膈疝等］围手术期所必须的作者单位：复旦大学附属儿科医院新生儿科，上海201102通讯作者：周文浩，电子信箱：zwhchfu@重要呼吸支持手段。

机械通气是一种有创的治疗方式，其会使患儿感到不适、疼痛、应激。

而疼痛应激等负面感受一方面会使患儿的基础心率、呼吸频率、血压、颅内压、氧合指数发生显著波动，使颅内出血（IVH）的发生率明显升高；另一方面，机械通气时患儿易情绪烦躁，从而更易发生人机对抗，影响通气效果。

有证据表明，机械通气时，患儿的应激反应可以表现为内分泌激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，代谢率升高，免疫调节异常。

新生儿对于疼痛刺激阈值低，更易产生不适和慢性疼痛，而这些不适体验会影响远期精神运动的正常发育。

因此，减少机械通气中患儿的疼痛感是综合治疗的重要部分，减少疼痛不仅可以减少人机对抗，更能改善远期神经发育预后。

考虑到镇静剂和镇痛剂对早产儿的不良影响，并不建议对机械通气的早产儿常规使用镇静剂和镇痛剂，尤其是苯二氮艹卓类和阿片类［8］。

1.1苯二氮艹卓类苯二氮艹卓类主要通过激动γ-氨基丁酸A型受体（GABAA）发挥镇静作用，但无镇痛作用，其不良反应为肌阵挛、镇静过度、呼吸抑制和低血压。

其中，咪达唑仑在新生儿中应用较广泛。

美国的NEOPAIN将机械通气的早产儿随机分为咪达唑仑、吗啡和安慰剂组，旨在研究咪达唑仑是否对其产生急性脑损伤［9］。

初期的预试验（25例）仅给予维持剂量，并未给予负荷剂量，其后的药代动力学研究增加了负荷剂量200μg/kg体重。

结果表明：相较于吗啡组，咪达唑仑组的病死率显著升高（32%vs.4%），而安慰剂组的病死率亦高达24%；和安慰剂组比较，咪达唑仑组更易发生严重的短期并发症，如IVH、脑室周围白质软化（PVL）等。

考虑与咪达唑仑可引起血流动力学不稳定、易使早产儿发生低血压、血氧饱和度和脑血流灌注及脑血流速度下降有关，给予负荷剂量较预试验组脑血流波动更大，而脑血流速度的波动是导致IVH和PVL的主要病理机制［9］。

动物实验结果也表明，生后早期应用苯二氮艹卓类可以导致神经元凋亡、抑制神经元生成［10］。

目前尚缺乏长期应用苯二氮艹卓类对机械通气新生儿远期神经发育的影响。

因此，新生儿需慎用苯二氮艹卓类镇静［11］。

1.2阿片类吗啡和芬太尼等阿片类药物是新生儿临床最常使用的镇痛剂。

可引起的主要不良反应为胃排空延迟、肠道功能减弱、喂养不耐受、抑制呼吸而使撤机困难，易导致耐药、戒断综合征和神经系统不良预后［12］。

美国的NEOPAIN多中心研究结果表明：吗啡静脉用药的总剂量与8月龄的运动发育成负相关［13］，但随访至18个月龄时则无此相关性［6］；对机械通气时应用吗啡镇痛的新生儿随访至5岁时仅发现其智力测试中的一项指标存在异常［14］，但在随访至8岁时未发现显著差异［15］。