高血压性视网膜病变Ⅳ级

高血压视网膜病变的研究进展焦 雷1,张红灵2摘要 高血压视网膜病变是长期高血压引起的视网膜血管损害,是高血压靶器官损害的一部分㊂由于眼底检测方法的局限性及高血压视网膜病变症状的隐匿性,高血压视网膜病变未得到足够重视㊂近年来,随着影像学技术的快速发展,特别是光学相干断层扫描及光学相干断层扫描血流成像的广泛应用,高血压视网膜病变的诊断有了较大发展㊂随着新型成像技术的发展,高血压视网膜病变预测高血压其他靶器官损害方面的研究较多,为高血压管理和心血管风险分层提供了新思路㊂综述高血压视网膜病变的发病机制㊁分期㊁分级和诊断方式的最新研究进展及高血压性视网膜病变领域的研究进展和方向㊂关键词 高血压;高血压视网膜病变;靶器官损害;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.12.017 高血压是全球范围内患病率最高的慢性代谢性疾病之一,我国高血压患病率总体呈上升趋势[1]㊂高血压常引起心㊁脑㊁肾㊁眼㊁主动脉和外周动脉等不同器官的损害,2020年世界高血压学会指南将其定义为高血压介导的靶器官损害(target organ damage ,TOD )[2]㊂高血压视网膜病变是高血压引起的全身性血管病变在眼部的表现,是高血压常见的靶器官损害之一,70%以上的原发性高血压病人存在不同程度的视网膜病变[3],与年龄㊁病程长短㊁血压升高的程度有关㊂由于视网膜在胚胎发育㊁解剖结构及生理功能等方面与心㊁脑㊁肾等器官具有高度的相似性,因此,视网膜形态及功能的变化与其他器官疾病相互印证[4]㊂因此,高血压视网膜病变可作为判断高血压预后简单㊁实用的指标,对评估靶器官损害有重要的临床意义㊂现就高血压视网膜病变的发病机制㊁诊断与其他器官损害的关系及高血压视网膜病变领域的研究进展和方向进行综述㊂1 高血压视网膜病变血管系统视网膜分为色素上皮层和神经上皮层两部分㊂神经上皮层自外向内又分为视细胞层㊁外界膜㊁外核层㊁外丛状层㊁中界膜㊁内核层㊁内丛状层㊁神经节细胞层㊁神经纤维层㊁内界膜(见图1)[5]㊂图中,posteriorcortical vitreous 为后皮质玻璃;pre -retinal space 为前视网膜间隙;nerve fiber layer (NFL )为神经纤维层;ganglion cell layer (GCL )为神经节细胞层;inner作者单位 1.山西医科大学(太原030001);2.山西医科大学第一医院(太原030001)通讯作者 张红灵,E -mail :*****************引用信息 焦雷,张红灵.高血压视网膜病变的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(12):2212-2217.plexiform layer (IPL )为内丛状;inner nuclear layer (INL )为内核层;outer plexiform layer (OPL )为外丛状层;outer nuclear layer (ONL )为外核层;Henle 'snerve fiber 为Henle 纤维层;external limiting membrane 为外界膜;myoid zone 为肌样体区;ellipsoid zone 为椭圆体区;outer segments of the photoreceptors 为光感受器外节;interdigitation zone 为交叉区;RPE/Bruch 's membrane 为视网膜色素上皮/Bruch 膜复合体;choriocapillaris 为脉络膜毛细血管;Sattler 's layer 为脉络膜Sattler 层;Haller 's layer 为脉络膜Haller 层;choroid sclera junction 为脉络膜巩膜连接视网膜血液供应完全依赖视网膜中央动脉系统㊂视网膜中央动脉是眼动脉的分支,常起于眼动脉的视神经骨管孔附近,穿过视神经干鞘膜后进入视神经,分出视网膜中央动脉侧支后其主干通过筛板进入眼底㊂主干在视乳头中央略偏鼻侧处首先分为颞上㊁颞下动脉和鼻上㊁鼻下动脉㊂各支不断分出各级更小分支,最终形成毛细血管前微动脉,移行于毛细血管小叶,再汇入毛细血管小叶后微静脉,经静脉小分支㊁二级及一级分支,于视乳头中央穿过巩膜筛板进入视网膜中央静脉总干,血液汇入眼上静脉或海绵窦㊂视网膜中央动脉㊁静脉较大的分支,位于视网膜神经纤维层靠近内界膜一侧㊂视网膜毛细血管前动脉及位于神经纤维中的浅表血管丛(superficial vascular plexus ,SVP )和位于内核层更深处的深层血管丛(deep vascular plexus ,DVP )等深浅两组毛细血管网,遍布于视网膜神经上皮层的内层,是神经上皮层内层营养的唯一来源[6]㊂视网膜血管系统(包括视神经的血管在内)具有自主调节功能,对来自眼动脉血流灌注均有一定程度的调节作用㊂图1OCT下视网膜层次解剖位置(资料来源:Staurenghi G,Sadda S,Chakravarthy U,et al.Ophthalmology,2014,121(8):1572-1578)2高血压视网膜病变的发病机制高血压视网膜病变的发生涉及氧化应激㊁肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活㊁免疫系统与炎症反应等多种机制[7],高血压引起的不同血管反应导致眼底改变㊂2.1氧化应激反应氧化应激反应在视网膜血管损害过程中发挥着重要作用,参与氧化还原信号的主要分子是活性氧,如超氧化物㊁过氧化氢㊁羟基自由基㊁一氧化氮和过氧亚硝酸盐㊂内皮细胞㊁血管平滑肌细胞,外膜细胞及巨噬细胞等血管成分均可产生活性氧㊂活性氧在血管收缩和舒张㊁血管细胞的生长㊁死亡和迁移及细胞外基质修饰相关的信号转导中发挥着关键的作用㊂活性氧对免疫细胞分化和功能有影响,导致CD8+和CD4+T淋巴细胞的活化㊂淋巴细胞引起细胞因子分泌,从而增加氧化应激水平㊂大量免疫细胞浸润到血管壁,引起血管结构和功能损害[8]㊂视网膜中还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶衍生的氧化应激和炎症反应的增加导致局部血压升高,活性氧过度产生引起眼部小胶质细胞活化,表明氧化应激㊁炎症和高血压眼病之间存在着相互作用[9]㊂2.2免疫系统与炎症反应免疫系统在高血压血管损害中发挥着重要作用,T细胞㊁B细胞㊁肥大细胞㊁巨噬细胞和树突状细胞产生相关细胞因子,通过免疫级联反应,介导组织损伤,阻碍血管舒张,增强钠的重吸收,引起血压升高,进而造成血管损害㊂单核细胞和巨噬细胞可增强血管收缩和钠潴留,树突状细胞和B淋巴细胞等抗原提呈细胞可能通过调节T细胞功能刺激血压升高㊂树突状细胞可产生白细胞介素(IL)-1β和IL-6等介质,可独立于T细胞调节血压[10]㊂在血管系统中,免疫细胞通过产生各种分子(如细胞因子㊁趋化因子㊁基质金属蛋白酶㊁活性氧)积聚在血管周围脂肪中,这些分子通过不同反应导致血压升高㊁血管扩张㊁刺激胶原合成㊁降解弹力纤维及增加血管僵硬度,最终引起血管功能障碍[11]㊂2.3RAAS通过血管紧张素-1受体(AT-1R)和血管紧张素-2受体(AT-2R)上的受体信号介导视网膜血管病变㊂A T-1R介导炎症㊁细胞死亡㊁氧化应激和血管收缩;A T-2R可降低促炎细胞因子水平,减轻氧化应激,提高细胞存活率㊂血管紧张素(Ang)Ⅱ通过AT-1R途径刺激促炎分子和活性氧的产生,激活免疫细胞,引起免疫细胞积聚,血管内皮功能障碍,从而导致局部血压升高[12]㊂AngⅡ引起视网膜周细胞迁移㊁视网膜动脉收缩和细胞外基质沉积,并发挥一系列致病性作用,导致视网膜病变,包括炎症㊁新生血管形成㊁血管渗漏和水肿形成[13]㊂3高血压视网膜病变分期高血压视网膜病变分为血管收缩期㊁硬化期和渗出期3个阶段㊂在血管收缩期,血压升高引起视网膜动脉生理性痉挛收缩,临床表现为全身性视网膜小动脉变窄㊂在硬化期,随着血压持续升高,视网膜小动脉内膜增厚㊁中膜壁增生及透明变性,临床观察到小动脉对光反射的改变,称为 铜线征 ㊂狭窄和硬化的小动脉僵硬并压缩相邻的视网膜小静脉,从而导致动静脉交叉征(AVN)㊂随着时间的推移,长期持续的血压升高导致组织缺血和血-视网膜屏障破坏[14]㊂在渗出期,出现血液-视网膜屏障破裂㊁血管内皮细胞和血管内皮细胞坏死㊁血液和脂质渗出㊁视网膜神经纤维层缺血等病理变化,临床表现为微动脉瘤㊁出血㊁硬性渗出物和棉绒斑㊂高血压性视网膜病变的3个阶段并非按顺序发生,高血压引起视网膜病变一方面取决于高血压的严重程度,另一方面取决于血压升高的时间和年龄㊂部分急性血压升高的病人常观察到视网膜出血或硬性渗出等渗出期改变,而无AVN等硬化期改变[15]㊂4高血压视网膜病变分级目前,临床常用的分级标准是Keith-Wagener-Baker分级[16]和Mitchell-Wong[17]分级,具体内容详见表1㊂在长期临床应用中,较难区分Keith-Wagener-Baker分级中的Ⅰ级和Ⅱ级病变㊂表1高血压视网膜病变分级标准Keith-Wagener-Baker分级Mitchell-Wong分级临床表现Ⅰ级轻度视网膜动脉痉挛狭窄或合并轻度硬化Ⅱ级中度中度至显著小动脉狭窄㊁局部和/或全身小动脉狭窄㊁光反射过度(铜线征)㊁动静脉交叉改变或切口Ⅲ级重度视网膜小动脉狭窄和局灶性收缩,伴有视网膜水肿㊁微血管瘤㊁出血㊁硬性渗出㊁棉绒斑等Ⅳ级除Ⅲ级改变外,伴有视盘水肿等5高血压视网膜病变的诊断2020年国际高血压学会全球高血压实践指南建议对所有2级及以上高血压[收缩压ȡ160mmHg (1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压ȡ100mmHg]病人进行视网膜检查[2]㊂近年来,随着眼底影像学及图像处理技术的不断发展及广泛应用,临床对眼底的观察及评价方法有了显著进步㊂5.1彩色眼底照相目前,直接检眼镜等传统眼底检查方式由于主观性较强㊁检查范围较小㊁随访困难等缺点已被逐渐淘汰,而眼底照相以其操作简便㊁便于筛查等优势,已成为眼底检查的主流方式㊂高血压引起多种眼底改变,多表现为视网膜小动脉变细(如动脉变窄㊁铜丝样改变及管径大小不均等)㊁动静脉交叉征等,伴有视网膜内出血㊁水肿㊁硬性渗出等表现以及视网膜动静脉阻塞㊁动脉瘤等病变[18]㊂5.2眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)FFA是将荧光素钠注入静脉,荧光素钠随着全身血液循环到达眼底,应用特殊的眼底照相机拍摄记录其在视网膜血管动态循环时发出的荧光㊂荧光素钠在眼底循环情况反映了视网膜血管及色素上皮层的生理病理改变,为眼底病的诊断及鉴别诊断提供了重要依据㊂高血压病人FFA常表现为出血㊁脂质渗出㊁荧光素渗漏等,严重者发生视乳头水肿㊂急进型高血压病人易出现血-视网膜屏障破裂,由于血压骤然升高㊁血管内皮调节失控及炎性因子的作用,血浆㊁脂肪及血液其他成分由血管进入视网膜,FFA可观察到出血㊁脂肪渗出㊁荧光素渗漏㊁水肿㊁微血管瘤和新生血管形成[19]㊂5.3光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)OCT是近年来发展迅速的一项无创眼底检查技术,其是基于弱相干光干涉仪的基本原理,测定生物组织不同深度层面的反射或散射信号,从而得到高分辨率的图像,可对视网膜进行3D成像㊂有研究表明,高血压病人中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)㊁中央黄斑厚度(central macular thickness,CMT)㊁内丛-神经节细胞复合体(inner plexiform-ganglion cell complex,IP-GCC)和视网膜乳头周围神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)均低于对照组[20]㊂有靶器官损害的全身性高血压病人SFCT㊁CMT㊁IP-GCC和RNFL均降低,且随着靶器官数目的增加,SFCT显著降低,提示SCFT可作为预测终末器官损害负荷的指标㊂随着血压持续升高,血-视网膜屏障可能被破坏,并发生RNFL缺血㊂中度㊁重度高血压视网膜病变病人多预后不良㊂有研究显示, TOD和SFCT之间的关系,靶器官受累数目越多, SFCT越低,而CMT㊁IP-GCC和RNFL厚度随着TOD 数目增加而无明显下降[21]㊂5.4光学相干断层扫描血流成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)OCTA是一种新型快速的㊁非侵入性的成像手段,可对病人视网膜和脉络膜层内的血管结构及功能进行分析,并在活体上分层观察视网膜的各层血流及脉络膜毛细血管血流情况㊂临床通过OCTA进行多次筛查,及时发现病人视网膜㊁脉络膜血管的异常改变㊂与传统的FFA相比,OCTA可提供更高分辨率的三维视网膜血管成像,精确描绘中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ),并生成浅㊁深血管丛的深度分辨率图像,测量视网膜SVP与DVP的血管密度㊁灌注密度㊁FAZ面积和周长㊂与眼底照相比较,OCTA可观察到眼底照相无法识别的微血管异常,如FAZ侵蚀,浅层视网膜和深层视网膜中存在非灌注区域和微动脉瘤,血管襻和毛细血管迂曲等㊂由此可见,OCTA可精确显示视网膜血管系统的内部结构并进行定量分析,发现早期视网膜改变,这是传统眼底检查或照相难以发现的[22]㊂有研究表明,OCTA可观察到高血压视网膜病变的5种主要病理变化,包括局灶性毛细血管稀疏㊁散在性微血管瘤㊁局灶性黄斑拱环缺损㊁局灶性毛细血管障碍和局灶性毛细血管无灌注[23]㊂随着高血压视网膜病变逐步恶化,病变数量随之增加,深部血管密度可能是预测高血压性视网膜病变风险的最佳指标㊂6高血压性视网膜病变的治疗高血压视网膜病变的治疗主要是根据相关高血压管理指南降低血压㊂降低血压可减轻高血压视网膜病变进展的风险,改善小动脉结构和稀疏,并增加小动脉密度[24]㊂及早发现并控制血压,早期高血压视网膜病变表现通常是可逆的㊂有研究显示,当高血压视网膜病变作为治疗指征时,需使用降压药物治疗的高血压病人比例从3%上升到14%[25]㊂目前,高血压相关指南未对高血压视网膜病变的治疗提供具体指导,但建议将高血压病人的治疗目标定为血压<140/90 mmHg,理想情况下血压ɤ130/80mmHg,同时建议高血压病人改变生活方式,包括控制体重㊁坚持体育锻炼㊁遵循健康饮食㊁减少盐及酒精摄入量㊂若病人在改变生活方式后血压仍未得到控制或存在较高的心血管风险,需要及时使用降压药物治疗,包括肾素-血管紧张素抑制剂㊁血管紧张素受体拮抗剂㊁β受体阻滞剂㊁利尿剂或钙通道阻滞剂等,通常需在医生指导下用药[2]㊂7高血压视网膜病变与靶器官损害的关系7.1高血压视网膜病变与脑损害的关系由于眼和脑的胚胎同源性,二者具有相似的解剖学㊁生理学特征,视网膜的某些特征可在脑小血管病变的诊断和随访中代替或补充影像学检查[26]㊂相关研究表明,视网膜小动脉狭窄与腔隙性脑梗死有关[27],而视网膜动脉瘤与脑出血有关[28]㊂与对照组比较,脑小血管病变病人深层毛细血管层和浅层毛细血管层的血流密度降低,FAZ区域扩大,这些表现与基于MRI的脑小血管病变疾病评分相关[29-30]㊂有研究显示,痴呆和阿尔茨海默病病人出现视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)变薄和微血管异常等,随着认知功能下降,RNFL与脉络膜变薄[31]㊂有研究发现,基线时较低的RNFL厚度与认知能力下降和痴呆的风险增加有关[32]㊂7.2高血压视网膜病变与心血管损害的关系心血管疾病在全球范围内具有极高的发病率和死亡率,高血压是心血管疾病的主要死亡风险因素,视网膜微血管病变可在一定程度反映其他潜在的高血压靶器官损害,在预测心血管疾病风险和死亡率方面发挥着重要作用[33]㊂在OCTA中,高血压对视网膜的影响主要表现在DVP㊁SVP的血管密度降低与FAZ面积扩大[34-35]㊂有研究发现,中央凹和中央凹旁区域DVP的血管密度与高血压视网膜病变严重程度有关,无高血压病史DVP 血管密度较高,近期新诊断为高血压的病人(未接受治疗的病人)血管密度较低,高血压未控制的病人血管密度值最低[27]㊂Pascual-Prieto等[36]研究发现,与低心血管风险病人相比,心血管风险高的高血压病人DVP 和SVP的血管密度较低㊂根据病人血压进行分层时,血压控制良好的病人较血压控制不佳病人DVP的血管密度更高[37]㊂根据高血压病程分层时,高血压病程较长(>5年)的病人黄斑区SVP的血管密度低于健康人和高血压病程ɤ5年病人[38]㊂Wang等[39]使用OCTA观察了158例冠心病病人的视网膜和脉络膜血流,并将其与数量相似的健康受试者进行了比较,结果显示,除中心凹外,视网膜其他区域的SVP和DVP的血管密度降低,随着研究的深入,将眼底微血管的变化(由血管密度和血流面积反映)与各冠状动脉分支的Gensini评分(狭窄范围)进行分析,结果显示,左主干(LM)㊁左回旋支(LCX)近端和右冠状动脉(RCA)的狭窄程度与SVP和DVP(中心凹区域除外)的血管密度变化呈负相关㊂7.3高血压视网膜病变与肾损害的关系眼睛与肾脏在结构㊁发育和组织方面有一定相似之处,脉络膜毛细血管内皮㊁Bruch's膜和视网膜色素上皮的排列反映了肾小球内皮㊁GBM和足细胞的排列,在Ⅱ型膜增殖性肾小球肾炎中,GBM和Bruch's膜上均出现了电子致密沉积物,该发现验证了这种观点[40]㊂慢性肾病病人视网膜微血管改变可能在视觉症状出现的早期发生㊂不同视网膜层的微血管可能对系统性合并症有不同的反应㊂慢性肾病病人存在明显的视网膜微血管异常㊂定量变化包括SVP和DVP的毛细血管变细㊁血管密度降低和FAZ的非圆形指数增加㊂血管密度降低可能是由于毛细血管的局部或弥漫性稀疏,FAZ的非圆形指数增加可能是由于中央凹旁毛细血管网络的破坏引起的[41]㊂一项研究通过对比60例慢性肾病的高血压病人与对照组的OCTA资料,结果显示,慢性肾病病人的SVP和DVP血管密度较低[35]㊂7.4高血压视网膜损害与颈动脉狭窄(carotid artery stenosis,CAS)的关系在CAS的病人中,同侧颈动脉重度狭窄病人视网膜中央动脉当量(CRAE)和动静脉比值(AVR)较小,重度CAS病人的平均视网膜敏感度降低㊂视网膜敏感度和CRAE呈正相关[42]㊂与健康对照组相比,病人视网膜血流密度降低[43]㊂Lee 等[44]研究CAS术前后视网膜微循环的变化,结果显示,双眼黄斑深部毛细血管层和浅毛细血管层的血管密度增加㊂8小结与展望高血压视网膜病变发病机制复杂,其损伤过程与全身微血管损伤密切相关,在诊疗过程中,临床医生并未对高血压视网膜病变的诊治给予足够重视,且常规眼底检查对早期微血管系统的发现不敏感㊂随着科学技术的进一步发展,OCT及OCTA等技术广泛应用,临床医生可早期发现和评估高血压视网膜病变㊂由于视网膜血管的可视性及其与心㊁脑㊁肾等各器官的内在联系,常将其作为判断其他器官损害的标志,可用于高血压管理和心血管风险的分层,也为临床医师早期发现并干预高血压靶器官损害提供借鉴和指导㊂参考文献:[1]王增武,王文.中国高血压防治指南(2018年修订版)解读[J].中国心血管病研究,2019(3):193-197.[2]UNGER T,BORGHI C,CHARCHAR F,et al.2020InternationalSociety of Hypertension global hypertension practice guidelines[J].Journal of Hypertension,2020,38(6):982-1004.[3]边波,万征,李永乐,等.高血压患者视网膜病变调查及其临床价值评价[J].中国慢性病预防与控制,2011,19(2):170-171. 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高血压眼底疾病分期【高血压病Ⅰ期】初期全身小动脉多正常或有轻度功能性收缩，无器质性损害，眼底多正常。

当血压持续性升高或一时性的急剧升高时，出现反应性的局部管腔狭窄，反光增强变窄，称为动脉痉挛。

此时为暂时性的，当血压正常后即可恢复正常。

【高血压病Ⅱ期】已有器官损害，但功能可以代偿。

眼底可出现高血压视网膜动脉硬化(hypertensive arteriolosclerosis)表现：(1)动脉变细反光增强加宽，血柱颜色变浅。

由于动脉硬化收缩视网膜动静脉管径之比由正常的2:3，可减少为1:2，甚至更细。

由于管壁屈光指数增加，透明度降低，使得动脉反光增强加宽，呈黄红色，形成铜丝状外观(copper wire)。

当发展到管壁不透明时，不能看到血柱，仅见一白线，则呈银丝状外观(silver wire)。

(2)动静脉交叉部位可出现特有的交叉压迫征。

正常情况下，此处的动静脉共为一外膜，当动脉硬化及血管周围胶质增生时，产生对静脉的压力并使其管腔缩小，其表现为静脉隐匿、削尖、肿胀、移位或偏向，以及静脉拱桥等。

静脉隐匿是交叉部位的静脉受硬化动脉管壁压迫下陷，遮挡动脉两侧的静脉血柱，似被隔断样。

动脉硬化时，交叉部位的静脉壁也增厚且不透明，因而显示血柱变窄呈削尖样。

交叉部位静脉受压使其血流回流受阻，静脉远端扩张，加上硬化动脉的牵引关系使局部静脉偏向或移位。

当静脉隐匿并有受压出现回流障碍时称为Gunn征。

若静脉隐匿合并有偏向或移位时称salus征。

桥拱现象则是交叉部位的静脉位于动脉表面时，静脉骑跨形成驼峰状隆起，这是硬化的动脉增粗撑顶的体现。

【高血压病Ⅲ期】合并有器官损害，且功能已失代偿，眼底即形成高血压性视网膜病变(hypeaensive retinopathy)。

慢性高血压病晚期或急进性高血压舒张压超过130mmHg以上时，由于视网膜内屏障破坏失代偿，视网膜出现大面积的灰白色水肿，并有散在的或多发性片状出血灶，深层有黄白色斑点状硬性渗出，浅层有团状或棉絮状软性渗出斑。

特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。

既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。

2、脑血管疾病。

既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

3、肾脏疾病。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl。

4、主动脉夹层。

须有既往磁共振或CTA证据。

5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。

(二)相关检查检验项目1、心电图。

2、超声心动图。

3、尿分析。

4、肾功（尿素氮、肌酐）。

5、眼底检查。

6、头部CT或既往头核磁共振。

二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。

超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。

2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl 或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过300mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。

3、视网膜病变。

糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。

4、心功能不全。

心功能不全3级以上。

（二）相关检查检验项目1、血糖。

2、尿分析。

3、肾功（尿素氮、肌酐）。

4、眼底检查。

5、周围动脉血管彩超。

6、超声心动图。

7、既往肾小球滤过率检查。

三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。

2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。

四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。

复方血栓通胶囊治疗高血压性视网膜病变的疗效观察
朱越峰
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2012(010)002
【摘要】@@ 高血压性视网膜病变是高血压病重要的病理变化,可引起视网膜渗出、出血.复方血栓通胶囊为纯中药制剂,国内外尚未有报道将其用于治疗高血压性视网
膜病变Ⅲ、Ⅳ级.本次研究对48例高血压性视网膜病变Ⅲ、Ⅳ级患者应用复方血栓通胶囊治疗,取得满意效果.
【总页数】2页(P205-206)
【作者】朱越峰
【作者单位】312000,浙江绍兴,绍兴文理学院附属医院眼科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.复方血栓通胶囊治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床疗效观察 [J], 陈瑞
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2.复方血栓通胶囊联合阿司匹林治疗高血压性视网膜病变的疗效分析 [J], 吕洁文; 谢凤华; 袁小玉
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心脏病学基本概念系列文库——
高血压性视网膜病变
分级
医疗卫生是人类文明之一，
心脏病学，在人类医学有重要地位。

本文提供对心脏病学基本概念
“高血压性视网膜病变分级”
的解读，以供大家了解。

高血压性视网膜病变
分级
是对高血压患者用眼底镜检查眼底获得的有关定性资料而进行分级的方法。

视网膜动脉是高血压的靶器官之一。

在高血压过程中可引起程度不同的视网膜动脉硬化，表现为动脉狭窄、动静脉交叉压迫现象、出血与渗出、视乳头水肿等。

临床上通过眼底镜检查可获得这些定性资料。

1964年高血压及心血管内科学术会议(兰州)的规定，高血压的眼底病变可分为4级：Ⅰ级：视网膜动脉痉挛；ⅡA级：视网膜动脉轻度硬化；ⅡB级：视网膜动脉显着硬化；Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜出血与渗出；Ⅳ级：Ⅲ级加视乳头水肿。

临床上也有沿用wabener－keith－Barber视网膜动脉病变的分级方案：Ⅰ级：除视网膜小动脉稍窄外其它均正常；Ⅱ级：视网膜动脉中度至重度硬化；Ⅲ期：Ⅱ级的变化加上视网膜病变(出血与渗出)；Ⅳ级：Ⅲ级的变化加上视网膜病变乳头水肿。

上述分级可作为高血压临床分期的依据之一。

如过去有明确的高血压病史，检查时视网膜病变表现为Ⅲ级或Ⅳ级，即使血压值未达确诊高血压水平，仍可定为Ⅲ期高血压。

高血压眼底动脉硬化分级与分期高血压眼底动脉硬化按Scheie分级方法分为4级：分别反映动脉硬化的严重程度。

1级小动脉光反射增宽，有轻度或无动静脉交叉压迫征。

2级小动脉光反射增宽，动静脉交叉压迫较显著。

3级小动脉铜丝状，动静脉交叉压迫征明显。

4级动脉银丝状，动静脉交叉压迫征更严重。

高血压眼底检查分为三期：1、视网膜动脉痉挛期：见于高血压的初期，视网膜动脉普遍性或局限性狭窄弯曲，动静脉（A：V）比例失常；由正常的2∶3变为1∶2或1∶3，动脉变直，动静脉交叉后之小静脉曲张。

2、视网膜动脉硬化期：主要表现动脉变细，反光增强及交叉压迫征。

正常动脉反光的宽度约为该动脉管经的1/4~1/3。

当动脉硬化时，因有血管壁增厚和玻璃体变性，故反光增强而加宽，外观呈铜丝样。

当进一步硬化时，由于管壁密度增加，几乎看不到血柱反光，则形成银丝状。

3、视网膜病变期主要表现为出血，渗出、视乳头水肿，静脉怒张，动脉显著变细等。

预防措施因此，患有高血压、糖尿病的中老年朋友，除了积极有效地控制全身疾病，包括合理的药物治疗、调整饮食结构和适当的体能锻炼，还需每隔3～6个月检查眼底，争取早发现问题，早采取针对性治疗，这是减少或减轻眼底动脉硬化及其并发症的有效措施。

治疗措施编辑一般不用服用任何药物，也不用辅助以其他治疗手段。

患者需要做的就是，平时饮食中注意尽量少摄入高热量、高脂肪、高胆固醇类的食品；多吃蔬菜、水果；戒烟限酒，勿暴饮暴食；保持愉快的心情，多运动等。

一般认为这些方法在一定程度上能延缓老年眼底动脉硬化的进程。

如果同时患有高血压、高血脂和糖尿病等，可加快老年性眼底动脉硬化的进程，所以，患有高血压、高血脂和糖尿病的病人要积极治疗，以免引起严重的眼部病变而失明。

值得注意的是，老年性眼底动脉硬化是全身动脉硬化的一个典型“信号”，患有老年性眼底动脉硬化的人，全身动脉血管多有硬化。

但是，反过来身体部分大动脉血管硬化的患者，不一定有老年性眼底动脉硬化。

眼科疾病试题及答案1.单纯疱疹病毒性角膜炎的首选药物是（）A.阿昔洛韦B.阿糖胞苷C.干扰素D.碘苷E.氧氟沙星2.交感性眼炎一般发生于外伤或手术后的（）A.1～6周B.1～8周C.2～8周D.2周～1年E.2周～2年3.预防儿童视力残疾的关键是（）A.注意优生优育B.早期发现和治疗弱视C.积极预防白内障D.预防眼外伤的发生E.及时治疗各种眼病4.对角膜薄翳的特点描述不正确的是（）A.星灰白色B.角膜受损后遗留的瘢痕C.有时肉眼不能分辨D.边界清楚E.位于基质浅层5.关于睑腺炎治疗的描述，错误的是（）A.外睑腺炎的切口须与睑缘垂直，内睑腺炎切口与睑缘平行B.脓肿形成时，应及时切开排脓C眼睑局部和结膜囊涂抗生素眼膏D.未化脓前可热敷和其他物理治疗E.反复发作及伴有全身反应时可口服抗生素类药物6.脸缘炎的常见原因一般不包括（）A.营养不良B.化学性或物理性的局部刺激C.屈光不正引起的视疲劳D.老年人E.睑板腺分泌过于旺盛7.关于急性卡他性结膜炎的描述，不正确的是（）A.结膜充血明显，大量黏液脓性分泌物，有自愈倾向B.双眼同时或先后急性发病C.通过接触传染D.炎症消退后，眼部应持续用药1周以上E.治疗时应局部热敷，涂抗生素眼膏后包扎患眼8.夏秋劳作时，被植物擦伤角膜应高度警惕发展为（）A.细菌性角膜炎B.病毒性角膜炎C.真菌性角膜炎D.棘阿米巴性角膜炎E.树枝状角膜炎9.老年性皮质性白内障过熟期的并发症不包括（）A.晶状体核下沉B.前房变浅C.过敏性葡萄膜炎D.晶状体溶解性青光眼E.继发性青光眼10.关于先天性白内障的描述，不正确的是（）A.其病因可能与遗传、母亲妊娠期病毒感染或服用药物有关B.晶状体混浊可表现为点状、冠状、纺锤状C.治疗目的是恢复视力、减少弱视和盲目的发生D.都应该进行手术治疗E.术后应该进行屈光矫正和视力训练11.真性糖尿病性白内障的临床特征不包括（）A.年龄较轻，多发生在30岁以下B.双眼发病、进展迅速C.晶状体呈雪花样混浊或点状混浊D.伴有屈光变化E.视力可明显下降12.并发性白内障的病因不包括（）A.葡萄膜炎B.视网膜脱离C.青光眼D.眼内肿瘤E.远视13.关于老年性白内障的描述，不正确的是（）A.初发期白内障，可选用药物治疗B.成熟期白内障，可选用手术治疗C.白内障患者，突然出现眼胀、头痛，应考虑继发性青光眼D.术前应进行眼部B超和CT检查E.术前应将血压、血糖控制基本正常14.高血压视网膜病变Ⅱ级的眼底表现是（）A.视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，动静脉交叉处可呈现不同程度的病理变化B.视网膜小动脉普遍轻度变窄C.视网膜出血、渗出和棉絮斑D.视神经盘水肿和视网膜水肿E.视网膜新生血管15.高血压视网膜病变Ⅱ级的眼底表现是（）A.视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，动静脉交叉处可呈现不同程度的病理变化B.视网膜小动脉普遍轻度变窄C.视网膜出血、渗出和棉絮斑D.视神经盘水肿和视网膜水肿E.视网膜新生血管16.高血压视网膜病变Ⅳ级的眼底表现是（）A.视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，动静脉交叉处可呈现不同程度的病理变化B.视网膜小动脉普遍轻度变窄C.视网膜出血、渗出和棉絮斑D.视神经盘水肿和视网膜水肿E.视网膜新生血管17.沙眼的后遗症与并发症不包括（）A.睑内翻B.眼干燥症C.慢性泪囊炎D.虹膜后粘连E.角膜溃疡18.关于视网膜出血的描述，错误的是（）A.视网膜前出血可呈舟状，可见液平面B.视网膜浅层出血位于神经纤维层C.视网膜浅层出血呈火焰状，与神经纤维走行一致D.深层出血呈暗红色圆点状E.视网膜深层出血位于外核层19.禁用皮质类固醇激素治疗的疾病是（）A.视网膜中央动脉阻塞B.球后视神经炎C.视网膜血管炎D.视网膜中央静脉阻塞E.中心性浆液性脉络膜视网膜病变20.糖尿病性视网膜病变Ⅰ期的表现是（）A.微动脉瘤或并有小出血点B.白色软性渗出或并有出血斑C.黄白色硬性渗出或并有出血斑D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血21.糖尿病性视网膜病变Ⅱ期的表现是（）A.微动脉瘤或并有小出血点B.白色软性渗出或并有出血斑C.黄白色硬性渗出或并有出血斑D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血22.糖尿病性视网膜病变Ⅲ期的表现是（）A.微动脉瘤或并有小出血点B.白色软性渗出或并有出血斑C.黄白色硬性渗出或并有出血斑D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血23.糖尿病性视网膜病变N期的表现是（）A.白色软性渗出或并有出血斑B.黄白色硬性渗出或并有出血斑C.眼底有新生血管、纤维增生和视网膜脱离D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血24.糖尿病性视网膜病变V期的表现是（）A.白色软性渗出或并有出血斑B.黄白色硬性渗出或并有出血斑C.眼底有新生血管、纤维增生和视网膜脱离D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血25.糖尿病性视网膜病变I期的表现是（）A.白色软性渗出或并有出血斑B.白色硬性渗出或并有出血斑C.眼底有新生血管、纤维增生和视网膜脱离D.眼底有新生血管和纤维增生E.眼底有新生血管或并有玻璃体积血26.目前，在感染性角膜炎病因中居第一位的原因是（）A.细菌感染B.真菌感染C.腺病毒感染D.棘阿米巴感染E.单纯疱疹病毒感染27.不属于视网膜中央动脉阻塞典型表现的是（）A.黄斑樱桃红B.视网膜动脉变细C.视力突然下降D.视盘苍白E.视网膜出血28.判断视网膜中央静脉阻塞是否为缺血性，最有价值检查是（）A.视力B.视野C.眼底OCTD.荧光素眼底血管造影E.视觉电生理29.眼部化学伤处理的关键是（）A.急送医院B.立即就地用水彻底冲洗结膜囊C.立即注射中和性药物D.立即上眼膏包眼E.立即行前房穿刺30.眼部碱性化学伤组织损伤明显重于酸性化学伤，是因为（）A.碱性物质能使组织蛋白凝固坏死B.酸性物质能使组织蛋白凝固坏死C.碱性物质能溶解脂肪和蛋白质D.酸性物质能溶解脂肪E.酸性物质能溶解蛋白质31.紫外线损伤主要造成（）A.虹膜损伤B.视网膜灼伤C.晶状体损伤D.角膜上皮脱落E.视网膜色素上皮损伤32.泪道冲洗时下泪小点进针冲洗液自上泪小点反流，同时伴有黏液脓性分泌物为（）A.泪小管阻塞B.泪总管阻塞C.鼻泪管狭窄D.鼻泪管阻塞E.鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎33.碱烧伤后期的治疗不包括（）A.1%阿托品眼膏散瞳B.静滴维生素CC.点用自家血清D.应用维生素C球膜下注射E.经常用地塞米松结膜下注射34.关于化学性烧伤结膜囊冲洗的描述，不正确的是（）A.碱性烧伤时用3%硼酸水冲洗B.酸性烧伤时用2%苏打水冲洗C.急救处理应就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗D.冲洗时应翻转眼睑，暴露穹窿部，彻底冲洗结膜囊内化学物质E.冲洗结膜囊时间应小于30分钟，以免进一步造成眼内损伤35.眼的屈光系统包括（）A.角膜、晶状体、玻璃体B.角膜、晶状体、视网膜C.角膜、房水、晶状体、玻璃体、视网膜D.泪膜、角膜、晶状体、玻璃体E.角膜、房水、晶状体、玻璃体36.屈光不正包括（）A.近视、远视、散光、老视B.近视、远视、屈光参差C.近视、远视、散光D.近视、远视、散光、屈光参差E.近视、远视、斜视、屈光参差37.白内障摘除后的无晶状体眼的屈光状态是（）A.高度近视B.高度远视C.高度散光D.复合近视散光E.复合远视散光38.急性闭角型青光眼发作时，应采取的措施是（）A.及早用阿托品滴眼液点眼B.及早用毛果芸香碱滴眼液点眼C.立即手术D.检查视野E.根据视乳头水肿情况脱水治疗39.感染性角膜溃疡一旦穿孔或即将穿孔，其最佳治疗方法是（）A.烧灼溃疡面B.加压包扎患眼C.药物保守治疗D.治疗性角膜移植E.眼球摘除40.在眼病诊断中，较有参考价值的是（）A.矫正视力B.裸眼视力C.针孔视力D.远视力E.近视力41.结膜炎的治疗方法不包括（）A.冲洗结膜囊B.冷敷C.局部点用抗生素D.全身应用抗生素E.遮盖患眼42.低视力是指较好眼睛的最好矫正视力（）A.低于0.3 而高于或等于0.05B.低于0.5 而高于或等于 0.03C.低于0.6而高于或等于0.01D.低于0.1而高于或等于 0.02E.低于0.03而高于或等于0.0143.虹膜震颤多见于下列疾病，除外（）A.晶状体脱位B.白内障膨胀期C.白内障过熟期D.马方综合征E.马切山尼综合征44.交感性眼炎最危险的时间是伤后（）A.1～6周B.2～8周C.3～10周D.4～12周E.6～14周45.患者男，20岁，因双眼痒、畏光、流泪伴黏液性分泌物就诊，每年4月均有类似发作史，检查见双眼上睑结膜大小不一的扁平乳头，呈铺路石样，分泌物中发现嗜酸性颗粒。

10级精本口试复习题一、名词解释1、视野：是指眼向正前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视锐度。

2、视路：是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。

3、近视：在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的屈光状态。

4、远视：在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之后的屈光状态。

5、散光：由于眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过该眼球屈光系统后不能形成一个焦点。

6、屈光参差：双眼屈光度数不等者。

7、霰粒肿：是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症。

8、角膜后沉着物：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面。

9、高眼压症：临床上，部分患者眼压虽已超过统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经、视野损害。

10、白内障：是指晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变。

二、简答题1、房水循环途径有哪些？睫状体产生→进入后房→越过瞳孔到达前房→再从前房角的小梁网进入Schlemm管→然后通过集液管和房水静脉→汇入巩膜表面的睫状前静脉→回流到血循环。

（3分）另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流和通过虹膜表面隐窝吸收2、WHO沙眼诊断标准有哪些？（1）上睑结膜5个以上滤泡；（2）典型的睑结膜瘢痕；（3）角膜缘滤泡或Hebert小凹；（4）广泛的角膜血管翳3、沙眼的晚期合并症有哪些？睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎，可严重影响视力，甚至失明4、皮质性白内障的临床分为那几期？（1）初发期（2）膨胀期（3）成熟期（4）过熟期5、前葡萄膜炎的并发症有哪些？（1）并发性白内障；（2）继发性青光眼；（3）低眼压及眼球萎缩6、前葡萄膜炎的治疗原则有哪些？立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生7、视网膜由外到内分为哪几层？色素上皮层；视锥视杆细胞层；外界膜；外核层；外丛状层；内核层；内丛状层；神经节细胞层；神经纤维层；内界膜8、常用抗青光眼手术有哪些？（1）解除瞳孔阻滞的手术；（2）解除小梁网阻塞的手术；（3）滤过性手术；（4）减少房水形成的手术；（5）青光眼白内障联合手术9、慢性高血压性视网膜病变分期及表现有哪些？（1）慢性高血压性视网膜病变分四级：Ⅰ级：主要为血管收缩、变窄。