昏迷的鉴别诊断与治疗 连秀峰 PPT课件

持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态≥1年；其他原因 ≥3个月。
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与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动， 不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。 但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现 的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张 性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍 的反应性木僵。
黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。
流行性出血热表现：流行性出血热。
T3，T4明显增加：甲亢危象。
炎热夏季，高温作业：中暑。
先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。
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与其它疾病鉴别
植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识 障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存 完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失， 无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁 眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮， 咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。
无
血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物
分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、
酸、毒、血压）
昏迷（高热）
有
化脓性改变
浆液性改变
血性浆液性改变
CSF检查
基本正常或细胞数轻度
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昏迷的诊断小结
心脏病史，严重心律失常，心 颅脑外伤史：脑挫裂 原性休克，心衰 心原性昏迷 伤，颅骨血肿。
皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性 疾病可能； 颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病； 口唇呈樱桃红考虑CO中毒； 呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代 谢性脑病可能。

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３、必要的病史询问：询问病史的 目的在于提供进一步的检查和诊断 线索；有些病史是昏迷诊断的唯一 证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、 一氧化碳中毒、农药及其他药物中 毒等。
注意：询问病史的内容应包括现病 史和既往史。
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根据现病史：
１）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、 颅内血肿等；
２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒 精中毒、农药及其他药物中毒等；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
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４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
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５、必要的实验室和特殊检查：
１）、血常规：高烧昏迷伴白细胞 增高、中性细胞增高可考虑严重感 染所致之昏迷；
２）、尿：
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第一类：有明显定位体征，无脑 膜刺激征者。
Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、 脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑 外伤。
Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿 瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓 形成。ｄ、某些脑炎。
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第二类：无明显神经系统定位体征， 有脑膜刺激征和脑脊液改变。
Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛 网膜下腔出血；ｂ、脑脊液炎性改 变—各种脑炎和化脓性脑膜炎。
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４、根据体格检查情况：
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１）、视诊：
Ａ、眼：
ａ、双侧瞳孔呈针尖样大小－有机 磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿 片类药物中毒；
ｂ、双侧瞳孔散大－颠茄、阿托品 中毒或垂危征象；
ｃ、巩膜黄染－肝性昏迷（可同时
伴有批扑翼样震颤）；
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现病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊 断的依据。通过病史采集要达到：
（一）昏迷发生的原因、诱因 （二）确定昏迷前患者的状态 （三）划定昏迷的原发疾病范围 （四）排除功能性疾病
（一）发病形式 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
a.突然(首发) b.急性(1h内) c.亚急性(1-2d) d.慢性
（二）病前状态
外伤后昏迷:严重颅脑损伤;大出血、 多发伤引起的创伤性休克;长骨骨折后发 生的脂肪性栓塞。 服毒后昏迷:可确诊为食物中毒。常 见的如有机磷中毒、氛化物中毒。 饮酒后昏迷:多为酒精中毒。
用药后昏迷:中枢抑制性药物中毒;肌 注胰岛素或口服降糖药所致低血糖;药物 过敏性休克。 动态下发病:劳累或过度兴奋后突然 昏迷者，常因高血压出血所致。 静态下发病:常是丘脑或脑干的梗塞。
（3）颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、 脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致 的脑系感染等 （4）颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 （5）癫痫：全身性强直-阵挛性发作
2、颅外疾病
颅外疾病：
（1）系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象
伴有尿便失禁:见于脑出血、颅脑损伤、癫 痛。 伴有右上腹疼痛、黄疽、腹水:见于急性重 症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿:见于肾功能衰竭、尿毒症 伴有哮喘发组:应考虑肺性脑病、呼吸衰竭 极度消瘦后昏迷:是多种疾病的晚期。
三、昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序 的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进
行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的

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特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)：患者无 意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜 反射存在，对外界刺激无意识反应， 无自发语言及自主动作，呈上肢屈 曲，下肢伸直的去大脑强直姿势， 由于 大脑皮质广泛性损害(意识内 容丧失);ARAS功能存在(醒状)
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特殊情况
• 无动性缄默：患者对外界刺激无意 识反应，四肢不能动，出现不典型 去脑强直，肌肉松弛，无椎体征， 觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自 主神经功能紊乱。 中脑与丘脑 之间损害,导致ARAS功能部分损害, 使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失, 觉醒程度下降
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判断昏迷病人有无 脑干损害体征
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• 眼球位置不正
• 交叉性损害体征 • 玩偶眼
• 去大脑强直（四肢伸） • 霍纳征
•眼心反射
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在鉴别诊断中的意义其他 神经定位体征
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• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH • 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒
• 中毒 ：药物、煤气、酒精、有机磷 农药、吸毒 • 外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向 前追溯：慢性硬膜下血肿 • 突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗 塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成 昏迷 • 发热 先有发烧： 脑膜炎、脑炎、脑 脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热 蛛网 膜下腔出血
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• 伴有抽搐： 癫痫。
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二、意识障碍的病理 生理学机制
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（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统 （网状结构）
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（二）大脑半球生化代谢异常：

脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，各种中毒，尿毒症， 低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病
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昏迷的常见病因
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昏迷的诊断与鉴别诊断
贺志飚 中南大学湘雅二医院 急诊科 中南大学 急诊与疑难病研究所
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内容提要
• 昏迷的定义与意识障碍的分级
• 昏迷的病理生理学基础
• 昏迷的常见病因与发病机制
• 昏迷患者的病情评估与预判
• 昏迷的鉴别诊断线索
• 昏迷的急诊处理原则
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该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应 三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的 积分表示意识障碍程度。
满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中 昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差， 3分以 下几乎难以存活。
2021/2/21
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。 2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。 3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。 患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所 有功能全部丧失，而意识不受影响。 4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑 干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）
昏迷评分表
３、运动反应 1、睁眼动作： 从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 １ ２ ３ ４ ２、言语反应 无任何反应 １ 无任何反应 １
过伸状态（去大脑） ２
对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 言语正常 ４ ５
异常屈曲（去皮质） ３
脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马 钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。
双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑 皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧 失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有 幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、 颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性 脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦 有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最 多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒 为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病 或代谢性脑病多见
5、脑干反应 全部存在 睫毛反射消失 角膜反射消失 5 4 3
6、抽搐 无抽搐发作 局部性抽搐 阵发性全身抽搐 持续性全身抽搐 松驰状态
眼—前庭反射消失 2 上述反射均消失 1

昏迷病人的诊断与处理
精选ppt
1
昏迷
昏迷（coma）是最严重的意识障碍，是临床常见 的危急症状之一，它是急危重症的表现或病情恶 化的结果，严重地威胁着患者的生命。此症不仅 见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如 代谢性疾病、中毒性疾病、颅脑外伤等。
临床对昏迷患者能否及时予以救治，主要取决于 能否快速准确地辨认各种昏迷的症状表现，找出 其潜在病因，从而进行鉴别，作出正确的诊断和 给予有效的抢救与治疗。
✓ 胰性脑病；
✓ 胃肠脑病；
✓ 糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸 中毒、低血糖昏迷；
✓ 缺氧性脑病；
✓ 水电酸碱失衡。
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昏迷的病因分类
中毒性脑病
✓ 感染性中毒：急性脑病综合征、中毒性痢疾、中毒性肺炎、 败血症脑病、流行性出血热、伤寒脑病；
✓ 药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药物、阿片类抗痉 剂和颠茄类中毒；
深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的
生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、 呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，大小便失禁或出现去脑强 直状态。
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去脑强直亦称去大脑综合征，提示中脑红核与下丘结构的 联系中断。患者意识障碍与去大脑皮层综合征相似。四肢 强直性伸展、颈后仰呈角弓反张状为去脑强直的特殊表现。 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。若病情好转，可转化为去 大脑皮层综合征，否则，昏迷加深、四肢弛缓，则提示病 变已波及脑桥以下，预后不良为濒死阶段。
强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及曈孔 对光反射仍存在。生命体征（呼吸、脉搏、血压等）无明显的 异常改变。
中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼

光反射 + +
生命体征 稳定 稳定
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
无变化
迟钝
轻度变化
显著变化
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格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷评分表
1、睁眼动作：
从不睁眼
１
疼痛刺激可睁眼 ２
前庭刺激可睁眼 ３
可自动睁眼
４
２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５
３、运动反应
昏迷的鉴别诊断
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❖ 意识障碍类型 ❖ 昏迷病因 ❖ 昏迷诊治流程
病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查
目录
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意识障碍--临床分类
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 3. 以意识范围改变为主的意识障碍
4. 特殊类型意识障碍
5.意识障碍的鉴别诊断
3
意识(Consciousness)--概念
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意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
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(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡

三、昏迷的发生机制 （一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制 1、钙超载与脑损害 80年代中，Siesjo将Ca2+损伤学说 引入脑损害机制，超出Ca2+内环境失稳， 神经细胞胞紧内和线球体内钙超载是脑 细胞损害，死亡的关键因素，开创了脑
三、昏迷的发生机制 （一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制 3、膜磷脂代谢障碍： 中抠神经系统的游离花生四稀酸主要来 自神经组织的肌醇磷脂和胆碱磷脂，花 生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一 羟过氧花生四烯酸，产生一种重要的致
应。但对强烈的痛觉刺激有反应。
生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳
孔对光反射仍存在。生命体征呼吸、
脉搏、血压无明显的异常改变。
二、分类： ㈠．程度分类
3 深度昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺
激的防御反射和所有生理反射均消 失，生命体征明显改变，大小便失 禁或去脑强直状态。
4 过度昏迷：或称脑死亡，多由深昏迷发
加重脑细胞外水肿，扩大脑梗死灶范围。
三、昏迷的发生机制 （二）不同部位脑损害昏迷的发病机制 1、局限性病变：
①幕上占位性病变
幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，
同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑
干上行网状激活系统，同时累及大脑皮
三、昏迷的发生机制
（二）不同部位脑损害昏迷的发病机制
2、弥漫性病变： ①颅内炎症： 颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽 搐等。 ②弥漫性神经轴索损伤：
出昏迷原因，及时采取有效措施，
一、定义：
昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识 完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。 人的意识由觉醒状态及意识内容两部分 组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒
状态，后者指人的思维、情感、记忆、