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苏州市立医院
医疗安全(不良)事件整改记录表
一、“麻醉科术前访视率过低”的根本原因分析,根据调研的资料绘制鱼骨图,如图1,根本原因分析的直方图,如图2。
图1:根本原因分析
图2:根本原因分析的排列图
二、计划阶段,拟定计划,并利用甘特图绘制计划表,如下表1。
表1:计划表
“麻醉科术前访视率过低”的任务执行甘特图
三、执行一段时间后,与以前年度进行数据对比分析,见下图3-9。
图3:2013年2-9月份术前麻醉访视率比较分析
图4:2013年2月份术前麻醉访视率比较分析
图5:2013年3月份术前麻醉访视率比较分析
图6:2013年6月份术前麻醉访视率比较分析
图7:2013年9月份术前麻醉访视率比较分析
图8:个人术前麻醉访视率比较分析
图9:个人月度术前麻醉访视率比较分析。
麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013年6月至2013年11月22日小组构成：醉安全，保障医患双方利益。
但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。
现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。
在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。
现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。
二、现状调查1. 6月随机抽查(20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5分2.（20份抽查病历）缺陷发生的环节如下表：项目柱状图：图表 1麻醉科6月份汇总表基本病历访视体查沟通知情记录图表 2麻醉科6月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标≥98分,扣分率<2%（基本完成术前访视工作的相关内容）。
四、原因分析：1.科室组织召开质控小组会议：分析原因，总结如下：制度因素管理因素制度制定不具体科室监管未重视访视夜间访视质量监管不足质同手术急无法提供充裕时间病历未仔细阅读急诊手术准备不足未突出重点访视内容多个人因素外科因素五、调查确认主要原因1.工作态度不够严谨，阅览病历不够仔细，询问病史不仔细，2.术前访视所含项目多，很难达到全面。
3.有些术前访视项目之前未予重视。
4.新改进的项目未能全面落实D阶段六、对策实施1.完善与改进科室术前访视制度。
2.加强科室的术前访视制度成员执行情况的管理评分3.根据科室的实际情况及术前访视的各项项目重要性制定麻醉科术前访视考核评分表，并进行学习具体如下：4.根据科室实际情况逐步实行与改进术前访视记录单制度初定如下：5.由科主任组织科室质控员进行定期访视质量的抽查及每月进行质量数据分析，对整体扣分较多的成员实施批评教育。
苏州市立医院欧阳引擎（2021.01.01）医疗安全（不良）事件整改记录表 2013年度科室：麻醉科参与者科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称麻醉科大手术室术前访视率比例较低√个案整改分析多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2013年2月份麻醉科住手术室共462例手术，而术前访视病人374人，访视率为80.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
原因分析：1．术前访视制度未能严格执行2．质控管理小组监管不力3．术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识不足。
4．部分麻醉医师对术前访视重视度不够。
5．麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触。
6．麻醉医师去访视时，患者请假外出。
7．部分患者配合度不够。
8．病区调整床位，查找困难。
计划（Plan）一、目标：尽量完善术前访视，了解病情，为患者制定合适的麻醉计划。
二、计划内容：1.加强麻醉医师术前访视制度的学习，强化其责任心（有附件）。
2．对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。
3.制定合理章程，对轮休麻醉师术前访视任务做合理安排。
三、计划实施时间：2013-3-8至2013-8-30实施（Do）1.组织科内医护人员学习术前访视制度。
2.培训科内人员与患者沟通技巧。
3.切实落实术前访视，坚持每一患者均能被访视且有相应的麻醉计划。
检查（Check）1.通过对麻醉访视注制度学习加强麻醉医师的责任心。
2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。
3.随即抽取患者询问术前访视内容及效果。
处理（Act）一、标准化：统一学习术前访视制度（有附件）。
二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少不良事件的发生。
三、持续改进建议：进一步细化访视沟通内容，减轻患者心理负担，完善麻醉计划。
整改后持续追踪监控数据日期2013-04 2013-08 术前访视制度完成率92.11% 98.06%一、“麻醉科术前访视率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，如图1，根本原因分析的直方图，如图2。
麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013年6月至2013年11月22日时间13年6月5日～13年6月26日13年6月27日～13年6月30日13年7月2日～13年11月10日13年11月12日～13年11月22日P-PLAN发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check科室按照标准进行检查评分。
A-action对检查结果进行数据统计分析，并制定下一步目标小组构成：P 阶段:一、项目 麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2指导并投入配合；3。
根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。
但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。
现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。
在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。
现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。
组长：成祖勋副主任医师副组长：梁展涛主治医监督员：杨大勇主治医质控员：袁小峰医质控员：韩国平医质控员：余汶青质控员：丘淑芳医质控员：金涛林医二、现状调查1. 6月随机抽查(20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5分2.（20份抽查病历）缺陷发生的环节如下表：项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率基本情况1姓名210%体查检查19一般项目1150% 2性别00%20全身情况1035% 3年龄420%21头部情况620% 4科别15%22胸部情况725% 5床号210%23腹部情况1035%病历6主诉2480%24四肢情况1035% 7诊断630%25神经阻滞麻情况3965%况9手术部位520%27椎管内麻相关情况2745%10麻醉相关检查结果4685%科沟通28手术体位525%患者访视11劳动能力2470%29手术需时间3175% 12既往史1650%30术中可能出血3080%13手术史1535%知情权31告知情况4285% 14过敏史1445%32麻醉方式选择告知5695%15用药史1440%33术后镇痛告知5895%16麻醉相关情况史4880%记录34知情同意书1965%18手术知情情况34 75%项目柱状图：图表 1麻醉科6月份汇总表84851446091.675120406080100基本病历访视体查沟通知情记录项目扣分百分比图表 2麻醉科6月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标≥98分,扣分率<2%（基本完成术前访视工作的相关内容）。
