2015年茅坝镇慢性病管理责任书

一、前言随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已成为威胁人民群众健康的重要因素。

为有效预防和控制慢性病，保障人民群众身体健康，提高生活质量，结合我国基层公共卫生服务实际情况，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 提高基层公共卫生慢性病防治管理水平，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。

2. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病并发症发生率。

3. 提高慢性病患者的健康知识普及率，增强群众健康意识。

4. 完善慢性病防治服务体系，实现慢性病防治工作的规范化、制度化。

三、工作措施1. 建立健全慢性病防治组织体系。

明确各级慢性病防治机构职责，加强部门协作，形成上下联动、齐抓共管的慢性病防治工作格局。

2. 加强慢性病防治队伍建设。

培养一支专业、高效的慢性病防治队伍，提高基层医务人员慢性病防治能力。

3. 完善慢性病防治信息管理系统。

建立健全慢性病防治信息数据库，实现信息共享，提高慢性病防治工作效率。

4. 开展慢性病筛查和早期干预。

通过社区健康体检、家庭医生签约服务、健康讲座等形式，对社区居民进行慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。

5. 加强慢性病患者的规范化管理。

对确诊的慢性病患者，建立健康档案，定期随访，实施个性化治疗方案，提高患者的自我管理能力。

6. 开展慢性病健康教育。

通过多种渠道普及慢性病防治知识，提高群众对慢性病的认识，引导群众养成健康的生活方式。

7. 加强慢性病防治宣传。

充分利用各种媒体，宣传慢性病防治政策、知识和技能，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。

8. 完善慢性病防治保障政策。

积极争取政府支持，加大慢性病防治资金投入，保障慢性病防治工作顺利开展。

四、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治组织体系建设，开展慢性病防治队伍建设。

2. 第二季度：完善慢性病防治信息管理系统，开展慢性病筛查和早期干预。

3. 第三季度：加强慢性病患者的规范化管理，开展慢性病健康教育。

4. 第四季度：总结全年慢性病防治工作，完善慢性病防治保障政策。

天祝藏族自治县中心卫生院、乡镇卫生院2015年工作责任书及考核方案第一章行政管理工作第一条建立健全院务会等各种必备组织机构。

平时检查：每少一个组织或职能发挥不充分，每项扣50元。

年终考核：每少一个组织或职能发挥不充分，每项扣0.5分，扣100元。

第二条全县卫生计生工作会后15日内，结合本院实际将责任书考核内容具体分解到各科室和个人。

做好救护车使用管理，服从卫生计生局统一调度。

平时检查：未将责任书结合本单位实际进行细化、分解并与相关科室和个人签订，扣100元；救护车1次不服从卫生计生局统一调度，扣单位500元。

年终考核：同平时检查，每项扣0.2分。

第三条遵守卫生法律、法规，认真贯彻落实卫生计生局和上级业务主管部门要求必须贯彻落实的文件及会议精神；各项工作年初有安排，半年、年终有总结；医疗、卫生信息（社区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健信息，因病致贫、因病返贫情况，掌握社区人口、行政村、组，死亡和疾病动态及上级规定的防保资料）资料完整准确，并及时上报，规范管理；建立资料室，健全资料借阅管理制度。

1、未经卫生计生行政部门批准，不得擅自设立门诊；不得擅自扩大诊疗范围。

新设门诊一律按《医疗机构管理条例》及相关法规的有关规定设置审批。

年终考核：每发生一起违反卫生法律法规的案件，扣0.5分，扣300元；每发现一次医疗广告未经卫生计生局批准，扣1分，扣500元。

2、认真贯彻落实卫生计生局和上级业务主管部门要求必须贯彻落实的各类文件、会议精神；每半年向乡镇党委、政府领导汇报1次卫生工作情况；以单位记录和卫生计生局提供的资料为准。

平时检查：每查出一份（次）要求必须贯彻落实的会议及文件精神未贯彻落实，或贯彻不力，造成不良后果，扣100元。

年终考核：每查出一份（次）要求必须贯彻落实的文件及会议精神未贯彻落实，或贯彻不力，造成不良后果，或未向乡镇党委、政府汇报，扣0.2分，扣200元。

3、各项工作年初有安排，半年、年终有总结；医疗、卫生信息资料完整准确。

慢性病管理例会制度1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。

确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。

**乡慢病管理计划**乡慢病管理计划一、加强慢性病患者的管理 1.我院门诊及高村卫生室继续实行35岁以上的人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖。

35岁以上患者门诊首诊测量血压率达到≥95%，并做好了日门诊日记记录，切实提高了病人的发现率。

2. 对发现的高血压糖尿病患者要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

3.每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导并告知应该运用健康生活方式生活。

4每年给慢性病患者至少面对面随访四次,控制不满意，半月增加一次随访。

,仍不达标者转诊，我院对村卫生室做回的随访表进行审核并已按要求录入基本公共卫生管理系统. 5我每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者，对体检有异常的结果进行及时进行复查并告知注意事项。

6.在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压二型糖尿病患者规范管理率达到60%以上高血压控制率大于等于40%，糖尿病控制率大于等于35%。

7.在工作中我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录高有高血压患者管理登记簿。

糖尿病患者管理登记簿。

8.20XX年我院继续报告高血压糖尿病患者死亡人数，并且进行死因监测上报以及死亡封档。

9. 完成上级主管部门交办的临时性工作。

二慢性病健康教育宣传情况 1. 为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防骗意识，我院在20XX年将利用宣传栏宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传，20XX年9月1日全民健康生活方式行动日.20XX年10月8日，全国高血压日，20XX年10月29日世界卒中日。

20XX年11月14日联合国糖尿病日，我院将进行面对面宣传活动。

是在各村进行宣传活动，我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报工作。

2. 我院20XX年将继续对村民进行至少四次慢性病自我管理培训，增加村民为高血压和糖尿病的防治知识。

慢性病管理制度范文第一章总则第一条为了规范慢性病管理工作，提高慢性病患者的生活质量，延缓病情的发展，减轻社会负担，特制定本制度。

第二条本制度适用于所有慢性病管理工作，包括慢性病的预防、治疗、康复、健康教育等方面。

第三条慢性病管理工作应遵循科学、规范、公平、便利的原则。

第四条慢性病管理工作应与其他医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等相关部门和单位合作，形成合力。

第五条各级医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等应加强慢性病管理人员的培训和学习，提升管理水平。

第二章慢性病管理基本要求第六条慢性病管理工作应建立完善的慢性病管理档案，包括慢性病患者的个人信息、病历、诊断结果、治疗方案等。

第七条慢性病管理应根据不同患者的情况，制定个体化、全程化的管理方案。

第八条慢性病管理应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。

第九条慢性病管理工作应加强对患者的随访和评估，及时调整治疗方案。

第十条慢性病管理应注重团队合作，建立跨学科的专家团队，提供全面的医疗服务。

第三章慢性病管理措施第十一条慢性病管理应加强对患者的健康教育，包括慢性病的病因、发病机制、预防措施等方面的知识。

第十二条慢性病管理应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节、运动锻炼等方面的内容。

第十三条慢性病管理应提供定期的随访服务，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。

第十四条慢性病管理应加强对高危人群的筛查工作，提前发现潜在患者，进行干预和治疗。

第十五条慢性病管理应充分利用信息化技术，建立慢性病管理平台，方便患者和管理人员的沟通和交流。

第十六条慢性病管理应加强对患者的康复服务，提高生活质量和生活能力。

第四章组织管理第十七条慢性病管理工作由专门的管理机构负责组织和协调。

第十八条慢性病管理机构应设立专门的慢性病管理部门，负责慢性病管理的规划、组织和实施工作。

第十九条慢性病管理机构应根据工作需要，设立相应的科室和工作岗位，并配备必要的医疗设备和药品。

第二十条慢性病管理机构应加强对管理人员的培训和学习，提高管理水平。

慢性病管理制度模版第一章总则第一条为了加强对慢性病患者的管理，提高其自我管理水平，预防和控制慢性病的发病和加重，制定本慢性病管理制度。

第二条慢性病管理制度适用于本公司及下属各分支机构的慢性病患者。

第三条本制度的目标是通过合理规范的管理和服务，提高慢性病患者的生活质量，延长其寿命，并降低医疗费用和社会负担。

第二章慢性病管理的基本要求第四条慢性病患者应按时就医，接受定期随访，并按医师要求进行治疗和药物管理。

第五条慢性病患者应积极参与自我管理，包括控制饮食、适度锻炼和遵医嘱服药等。

第六条慢性病患者应定期复查，如实向医生反映自身情况，并配合医生的治疗和康复计划。

第三章慢性病管理的组织与职责第七条公司设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织、协调和监督。

第八条慢性病管理办公室的职责包括：1. 制定和实施慢性病管理制度；2. 组织开展慢性病防控和教育宣传活动；3. 协调相关部门和单位，提供慢性病管理服务；4. 统计和分析慢性病患者的相关数据。

第九条慢性病管理办公室设有专职人员，包括慢性病管理专家、慢性病管理师等。

第十条慢性病管理师的职责包括：1. 定期对慢性病患者进行访视和评估；2. 对慢性病患者进行健康教育和指导；3. 协助医生制定治疗和康复计划；4. 监测慢性病患者的健康状况和治疗效果。

第四章慢性病管理的内容与方法第十一条慢性病管理的内容包括以下几个方面：1. 健康评估和风险评估；2. 健康教育和培训；3. 个体化的治疗和康复计划；4. 定期复查和随访。

第十二条慢性病管理的方法包括以下几个方面：1. 建立慢性病患者的健康档案；2. 建立慢性病患者的治疗和康复计划；3. 提供定期复查和随访服务；4. 提供健康教育和培训。

第十三条公司应建立完善的慢性病管理信息系统，包括慢性病患者的个人信息、病历资料、医疗费用和健康指标等。

第五章慢性病管理的监督与评估第十四条慢性病管理的监督与评估应由慢性病管理办公室负责，定期进行。

新农合特殊慢性病规范管理通知单患者、性别、年龄、详细地址：。

因为您所患疾病属于新农合慢性病管理、报销范围，您经过自行申报，专家组鉴定、确认，于年确定为：类、。

为了您的健康，加强我镇新农合特殊慢性病规范管理，避免漏报、错报、少报等现象，请您仔细阅读慢性病报销服务流程及管理制度。

为了进一步方便您就医、看病、吃药等问题，我们下设有包村责任医师，具体工作由他/她负责。

您村包村责任医师；医师，联系电话。

患者；、家属；、关系；、联系电话；。

医院存根高桥镇中心卫生院年月日新农合特殊慢性病规范管理通知单患者、性别、年龄、详细地址：。

因为您所患疾病属于新农合慢性病管理、报销范围，您经过自行申报，专家组鉴定、确认，于年确定为：类、。

为了您的健康，加强我镇新农合特殊慢性病规范管理，避免漏报、错报、少报等现象，请您仔细阅读以下慢性病报销服务流程及管理制度。

1、特殊慢性病就诊补偿仅限于镇卫生院及以上医疗定点机构，不在新农合定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用不给予报销。

2、新农合特殊慢性病报销仅限于您申报的疾病，与该病无关的疾病不给于报销。

3、慢性病患者在就诊前告知医师，开具复式处方，复式处方必须要有药房调剂师划价签字，收费处核对盖章，所开具发票联必须与财务入账联一致，必要时要有患者签字及联系电话，字迹清楚，该处方价格与报销发票相符，不能随意乱涂乱改或无医师签字等现象，处方及发票不得损坏，否则不给予报销。

4、将每次看病就医报销联处方及发票自行保管，于每年（阳历）11月20日前携带农合本及当年参合发票、身份证、户口本到卫生院办理补偿报销手续。

5、新农合政策为更进一步解决特殊慢性病就医看病问题，为农民患者减轻身体的痛苦、家庭的压力、经济的负担。

严禁杜绝无病假医，小病大治，徇私舞弊，弄虚作假，骗取慢性病资格，诈取合疗资金等现象，一经查实，取消鉴定成员资格，追回已补偿合疗资金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

6、特殊慢性病患者实行动态管理，每3年复核一次。

2015年度茅坝镇慢性病管理工作经费发放方案为了我镇2015年慢性病管理工作的有序开展，确保管理到位和经费发放合理，按上级有关文件要求及我院公共卫生工作考核方案，制定慢性病管理工作经费发放方案如下：一、工作要求1、村医必须能提供健康管理、指导相应的服务，了解高血压、糖尿病、重型精神病的诊断、治疗及健康指导工作；掌握慢性病体检的相关技能，正确测量血压、血糖，不具备以上要求的不能承担此项工作任务。

2、慢病访视表必须按季度随访，对指导用药3次未能控制的，村医务必进行转诊并按季度进行随访，如果患者拒绝转诊，必须在转诊单“拒绝转诊”一栏签字。

3、村医每月按时上交一部分慢病访视表，不能拖到每个季度的后一月，以便及时录入。

对按月上交访视表的，扣当月访视人次经费的3%.二、慢性病管理经费发放：慢病管理经费包括高血压及糖尿病，其中：高血压病人2200人，访视18元/次，2200x18x4=158400元。

糖尿病病人680人，18元/次，680x18x4=48960元。

合计：207360元。

详见测算表。

三、经费发放要求:1、按时按要求完成慢性病管理且资料完善的，按标准和实际管理对象发放相应经费；2、如有造假者或者只完善资料，而未实际管理到位的，经费一律不予发放；3、管理到位，资料不完善的，在规定时间内完善资料后，发80%，在规定时间内仍不完善资料的，经费不予发放；资料完善，但管理不到位，按要求责令从新管理，符合要求后发放70%；未开展工作，经费不予发放；4、对本村底数不清，开展工作不实的，发放应发经费的50%；5、对首诊确诊高血压，未纳入管理的1人扣50元，从应发经费中扣除；6、各卫生室应按照上级下发之任务数进行管理，完成上级下发指标，任务未完成1列者或已确诊慢性病患者未纳入管理1列的扣50元。

反之，新发现一例确诊慢性病例纳入管理的，同样按照相关规定给予补助(以负责慢病管理人员核实为准)。

7、慢性病患者90%以上要有联系电话，低于90%的，低一个百分点的扣10元；8、未按时交公共卫生报表的，该月无公共卫生服务经费。

慢性病防控工作领导小组及职责组长:王（校长）副组长: 樊（教导主任）成员:杨兆良（食堂管理员）保健教师各班班主任教导处设在保健室领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。

成员主要职责如下:1、组长: 负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督; 负责全面指挥; 负责落实无烟校园的建设。

2、副组长: 负责对慢性病的宣传教育指挥; 对教职工的宣传教育负责与社区的联系共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。

3、教导处: 负责组织检查各项措施、班级开展慢性病防治教育的落实情况并做出评比。

4、管理员: 负责所有宣传教育的后勤保障; 及时落实配套经费并对款项的使用进行监督检查。

5、教导处: 负责学校对慢性健康教育的宣传报道; 负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，配合保健室定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。

6、保健教师: 负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训，并做好总结和评价。

负责基础资料的收集、整理、归档、分析等。

及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。

利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

负责制订学生健康教育计划，正常开展健康教育活动。

负责“示范学校” 的创建。

7、体育组: 负责健身运动的组织和指导工作，促进健身制度落实。

负责规划、动员、组织全体师生健身和体育活动。

协助落实阳光体育一小时活动。

8、教导处: 负责安排健康教育课时，并对教师、教材、教案的落实情况进行检查，确保学生每天一小时阳光体育活动时间。

9、食堂管理员: 负责在食品加工中推行“食品营养成分标签” 。

负责“示范食堂” 的创建。

按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

慢性病管理工作计划范文5篇计划对工作既有指导作用，又有推动作用，搞好工作计划，是建立正常的工作秩序，提高工作效率的重要手段。

以下是整理的慢性病管理工作计划范文5篇，欢迎阅读参考！慢性病管理工作计划一一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。

201【1】7年XX镇卫生院慢性病管理实施方案为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据国家卫计委《高血压患者健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》以及《广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评分细则》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。

（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。

（三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。

高血压、糖尿病患者健康管理率达到90%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到90%以上。

二、项目内容（一）高血压患者管理1、常规开展血压筛查重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。

建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2、逐步建立和完善慢病管理信息系统通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。

3、.定期开展随访评估与健康指导对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。

每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。

在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。

4、实施分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

慢性病患者自我管理小组
吉子现镇卫生院
固险村卫生室
2018年05月
慢性病自我管理小组成员名单
慢性病患者自我管理小组人员组成与分工
慢性病患者自我管理小组工作计划
为进一步做好慢性病综合防控示范县创建工作，充分调动慢性病患者主动参与康复的积极性，扎实推进慢性病患者自我管理小组的持续运行与活动开展，根据《富县创建国家慢性病综合防控示范县工作安排意见》要求，特制定本工作计划。

一、目标
年底全镇自我管理小组行政村覆盖率达30%。

二、要求
1.开展患者自我管理工作的行政村至少要有一个患者自我管理小组。

2.一个自我管理小组活动人数为15—20 人。

3.每个小组确定组长一名。

4.每个患者自我管理小组须有基本固定的活动场所，配有基本的讲课设施。

5.自我管理小组每年需开展活动6次以上。

三、职责
1.村医：指导组长开展相关活动；负责小组资料的整理与汇总。

2.组长：负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动资料的收集。

望每个行政村认真执行。

慢性病管理领导小组
2018年05月20日
患者自我管理小组活动记录表
慢性病患者自我管理小组成员血压测量记录。

慢性病管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压糖尿病为主的辖区慢性病防治工作，特制定本制度。

1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测登记。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本社区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病疾病监测及干预。

8、建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查并在门诊日志和病历中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入卫生室工作考核范围慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。

三、卫生室转向乡镇卫生院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，卫生室→乡镇卫生院，将病人转到乡镇医院进行处置。

慢性病管理工作职责
1、督促各村所建立慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，并进行动态管理，及时更新。

2. 落实医院、各村所慢性非传染疾病综合防治开展工作，对辖区内35岁以上居民实行首诊测血压制度，并记录血压。

3. 根据规范要求，督导医院对慢性病患者发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

4. 对糖尿病、高血压、重性精神病患者的上报资料做到准确、完整、及时。

5.定期对确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行随访，每年至少4次。

6. 做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析。

7.做好辖区内居民的死因监测报告工作，规范死因上报的内容，提高我院死亡报告的质量。

8.认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作，指导村所开展慢性病相关工作。

神农镇卫生院。

乡镇慢性病防控规章制度
《乡镇慢性病防控规章制度》
乡镇慢性病防控规章制度是为了有效预防和控制乡镇居民患慢性病，保障他们的健康，促进乡镇社区的全面发展而制定的法规和规章制度。

慢性病已成为影响人类健康的主要问题之一，特别是在乡镇地区，由于医疗资源匮乏和人们生活方式的改变，慢性病的发病率和死亡率都呈上升趋势。

因此，建立乡镇慢性病防控规章制度显得尤为重要。

在乡镇慢性病防控规章制度中，包括了针对各种慢性病的预防策略和控制措施。

首先，针对常见慢性病，如高血压、糖尿病等，规章制度要求乡镇政府和卫生部门加强宣传教育，提高居民对慢性病的认识和防范意识，同时加强对患者的管理和治疗。

其次，针对饮食结构和生活习惯等因素，规章制度要求建立健康生活方式指导计划，推广健康饮食和锻炼方式，引导居民养成良好的生活习惯。

此外，乡镇慢性病防控规章制度还要求建立健全的慢性病监测和报告制度，及时了解慢性病的发病情况和变化趋势，为防控工作提供科学依据。

同时，规章制度还强调加强慢性病的诊断和治疗技术培训，提高乡镇卫生人员的专业水平和服务能力，确保居民能够及时得到有效的医疗服务。

总之，《乡镇慢性病防控规章制度》的实施将有效提高乡镇居民慢性病的防范和控制能力，减少慢性病的发病率和死亡率，促进乡镇社区的健康发展。

同时，规章制度的健全和完善也需
要乡镇政府和卫生部门的全力支持和相关法律、政策的支持，共同努力为乡镇居民的健康保驾护航。

中心卫生院慢性病防治工作目标责任书甲方:中心卫生院乙方：村卫生室为进一步促进我辖区慢性病防治工作，圆满完成2012年慢性病防治各项工作任务目标，完善与强化目标责任制，特制定本责任书。

乙方工作任务与指标：一、乙方负责对每年在其第一次就诊的35岁及以上的居民测血压率达到98%以上，并对确诊的原发性高血压、2型糖尿病实行另册登记，登记完整率达到100%。

并对所有患者建立子档案（个人信息表）。

二、乙方负责本辖区内确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者健康管理不低于辖区总人口的3.5%、糖尿病不低于总人口的1.2%。

三、乙方高血压、糖尿病患者规范管理率（一年至少面对面随访4次以上）达到60%，高血压患者血压控制率达到30%、糖尿病患者血糖控制率达到25%。

四、每次随访后及时将随访表送交乡卫生院。

五、乙方每两月举办一期慢性病防治知识宣传栏，（宣传内容资料完整，中西医防治）。

对辖区内高危人群开展健康宣传指导工作，以村为单位35岁以上人群自我体重知晓率、自我腰围知晓率及自我血压知晓率达70%以上，自我血糖知晓率达30%以上。

六、乙方负责分别成立高血压、糖尿病患者自我管理小组各一个，人数不少于10人，开展慢性病防治知识交流活动不少于2次。

确保活动资料完整。

七、乙方负责对辖区内的死亡病例其死亡原因进行入户调查，填写《死亡原因调查表》，并于14天内上报卫生院，报告率达到100%。

八、每月25日前上报慢病月报表。

九、辖区内65岁以上老年人花名册登记完整。

十、建立慢病患者登记册（分病种进行登记）。

十一、建立高危人群登记册。

甲方工作职责：一、、甲方免费向乙方提供血糖仪，乙方自备血糖试纸，如出现人为血糖仪损坏，乙方按原价赔偿。

二、甲方每年对乙方进行至少2次慢性病防治工作的培训。

三、乙方按服务人口每1000人35岁及以上首诊患者侧血压率达到98%以上，高血压、糖尿病患者筛查登记完整，甲方付给乙方100元补助经费。

测血压率每下降1%或筛查漏登记一例扣30元。