2016中西医实践技能考试第一章 医患沟通(七)

试题编号017：病案（例）摘要1：焦某，女，38岁，已婚，工人，2015年3月12日初诊。

患者1周前因劳累出现尿急，尿痛，尿频，小腹及腰部疼痛。

现症：发热，小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，口苦，大便秘结。

查体：T：38.9℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。

双肾区叩痛（﹢）。

舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：白细胞120×109/L，中性粒细胞75%。

尿常规：白细胞15～30个/高倍镜视野，红细胞5～10个/高倍镜视野，尿蛋白（﹢）。

尿培养：菌落计数≥105/ml。

病案1中医疾病诊断淋证中医证候诊断膀胱湿热证西医诊断尿路感染急性肾盂肾炎西医诊断依据1、38岁，女性，尿频，尿急，尿痛，伴腹部和腰部疼痛2、T38.9ºC，双肾叩击痛（+）3、血常规：白细胞12.0，中性粒75%，尿常规：白细胞尿培养：菌落计数中医治法清热利湿通淋方剂八正散加减药物组成车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草、木通、大黄。

（石老通宿等车去黄山。

）西医治疗措施休息，流食，半流食，多饮水，勤排尿。

碱化尿液：碳酸氢钠0.1g日三次。

抗菌治疗：初发，复方磺胺甲恶唑，或左氧氟沙星0.2g日两次，1-2周。

全身感染，庆大霉素肌注。

寒战，高热，白细胞显著增高：头孢曲松钠静滴病案（例）摘要2：徐某，女，46岁，已婚，教师。

2015年10月22日初诊。

患者既往月经正常，2年前从外地移居本地后月经紊乱，周期20～90天，经期5～20天，经量多，末次月经：2015年10月15日，量多，色鲜红，质黏稠，口渴烦热，小便黄，大便干燥。

查体：T：36.6℃，P:72次/分，R：18次/分，BP：110/78mmHg。

舌红，苔黄，脉洪数。

辅助检查：血常规：血红蛋白112g/L，B超检查：子宫附件未见明显异常。

经前子宫内膜诊刮病理提示：子宫内膜简单型增生过长。

病案2中医疾病诊断崩漏中医证候诊断血热证实热证西医诊断功能失调性子宫出血（无排卵型）西医诊断依据中医治法清热凉血，止血调经。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（一）第一节医患沟通的内容医患沟通的内容分为医学观念沟通、医学信息沟通和医学情感沟通三个主要方面ꎮ一、医学观念沟通医学观念是指人们对医学相关事物和理念的认知结果ꎬ由于专业知识的不平衡ꎬ医患之间对医学理解的差异主要表现在以下几个方面:１.对医学期望的差异许多患者会对医疗效果期望过高ꎬ而目前的医疗发展水平并不能解决所有问题ꎮ２.对医学复杂性认知的差异疾病发展过程受多种因素的影响ꎬ有时需要长期治疗而不能如患者希望的一样药到病除ꎮ３.对医学风险作用认知的差异医学具有各种各样的风险ꎬ不能保证万无一失ꎮ４.对药物作用认知的差异患者由于对药物作用认知不足而导致片面性ꎮ二、医学信息沟通１.基本信息患者应提供的信息包括姓名、年龄、婚况、职业、家庭住址、生活习惯、饮食嗜好、居处环境等ꎬ医生应提供的信息包括本人姓名、职称、相关医学技术背景等ꎮ２.诊疗信息诊疗信息包括病情信息、诊疗方案、风险与费用提示等权利和责任信息医患之间应清晰地知道自己的权利和责任ꎬ这既是伦理的需要ꎬ也是法律的要求ꎮ医学情感沟通沟通离不开情感ꎬ医患沟通同样包含着情感交流的因素ꎮ第二节中医临床接诊与医患沟通的方式方法医患沟通的主要方法是通过望、闻、问、切四诊来获取病患信息ꎮ医患双方通过语言、体态、神态等多种形式进行交流沟通ꎮ一、询问(一)询问技能询问技能是在问诊内容要求的前提下ꎬ运用询问技巧从患者处获取信息的能力ꎬ根据问诊的内容与形式ꎬ将询问技巧分为以下几种:１.开放式询问不限定回答的形式和内容ꎬ让患者自由述说的一种询问模式ꎮ这种方式可以让患者在气氛融洽的环境中将自己最痛苦、最想诉说、目前最不舒服的感受在没有限制的情况下告诉医生ꎬ以便医生全面了解患者的身体状况ꎮ２.封闭式询问从医生的角度出发ꎬ为获得更加准确的信息而向患者提出的ꎬ以回答“是”与“不是”为特征的询问模式ꎮ这种询问方式有澄清事实、缩小讨论范围、便于医生比较明确地了解疾病的情况、使医患双方能集中精力探讨某些特定问题的作用ꎮ３.开放式与封闭式询问的有机结合(１)聚焦式询问在询问过程中针对患者叙述不清晰的某一个内容集中主题进行询问ꎮ这种询问方式有确认患者所叙述信息的作用ꎮ(２)选择式询问在医生询问过程中ꎬ对所要问的问题预先给出可以选择的答案供患者选择ꎬ这种方式使用适当ꎬ可以使医生较容易地获得有效信息ꎮ(３)中立式询问对询问的回答只有一个答案ꎬ并且问题是中立的ꎬ没有明显的偏向性ꎬ回答这种问题不会引起患者的不安ꎬ采用这种方式能够打破医患见面时的尴尬ꎬ给患者留下好的印象ꎬ从而为建立良好的医患关系打下基础ꎮ(４)跨文化背景下的询问了解患者的文化背景、禁忌ꎬ以及禁忌之中的文化、习俗等ꎬ可以减少对患者的无心冒犯ꎬ表达对对方的尊敬ꎬ也能增进医患双方的交流ꎮ(二)询问过程中的注意事项为有效收集患者信息ꎬ建立良好医患关系ꎬ在询问过程中应注意以下几个问题:避免过多地使用医学术语医生要时刻注意患者在听到问题后的反应ꎬ并及时做出解释说明ꎮ２.医生的语言不能流露出没信心、紧张、慌乱的内容医生的信心和冷静能极大地增加患者对疾病治疗的乐观态度ꎬ有利于疾病的康复ꎮ３.询问时要尊重患者的个人文化、信仰及爱好ꎮ４.保护患者的隐私不要向无关的第三者泄露患者的信息ꎬ不要在公共场合谈及患者的病情ꎮ５.询问时要注意患者的心理变化对敏感的问题ꎬ要采用患者能接受的方式进行询问ꎮ。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（六）四、完整流程与病患信息的获取与告知１.完整有序流程和信息采集的必要性完整有序的流程不仅能够减轻患者身心痛苦ꎬ实现以患者为中心的服务理念ꎬ还能通过患者信息的获取及患者病情的告知ꎬ促进医患之间的相互理解与支持ꎬ这是医疗行为能否顺利进行下去的重要保证ꎮ２.完整有序流程的主要内容(１)接诊前的准备ꎮ(２)接诊初期的导入ꎮ(３)询问ꎮ(４)体格检查ꎮ(５)辅助检查ꎮ(６)初步诊断ꎮ(７)确定诊断与沟通ꎮ(８)治疗方案与告知ꎮ(９)书写病历ꎮ(１０)医嘱ꎮ(１１)结束接诊ꎮ第五节医生与患者家属的沟通技能医生与患者家属沟通不畅的情况在临床中并不少见ꎬ一方面ꎬ部分医生认为应将精力放在疾病的诊疗和与患者的沟通上ꎬ而忽视了与患者家属的沟通ꎮ另一方面ꎬ一些医生还没有掌握与患者家属沟通的技巧ꎮ一、患者家属的心理与情绪特点１.敏感冲动家属在既要照顾患者又要解决各种问题的多重压力下ꎬ心理应激普遍增强ꎬ容易出现焦虑、愤怒、厌恶等不愉快的情绪ꎬ使患者家属的理智减弱ꎬ遇事冲动ꎬ易与医务人员发生冲突ꎮ２.焦虑恐惧患者家属对患者的生存希望、病情变化、预后转归没有把握ꎬ对就医的环境因素、医生的诊疗水平和服务态度、自身医疗知识的欠缺过分担忧ꎬ均可导致其产生焦虑和恐惧情绪ꎮ消极悲观患者家属把更多的精力投入患者ꎬ从而导致其他方面落后于别人ꎬ甚至影响到应有的社会地位和作用ꎬ患者的诊疗加重了患者家庭的经济负担ꎬ使得家庭生活难以为继而失去希望ꎮ４.冷漠疏离对长期卧床、久治不愈的患者ꎬ个别患者家属逐渐失去了信心和耐心ꎬ他们不愿意亲自照顾患者ꎬ甚至不愿意给患者以情感或物质的支持ꎬ他们对患者情感、心理上自觉或不自觉地抛弃ꎬ不但严重影响着患者战胜疾病的信心ꎬ也影响着医生对疾病的治疗ꎬ同时对社会造成极其不利的影响ꎮ５.缺乏信任医院推向市场之后ꎬ接受了市场经济利润最大化的思想ꎬ医疗资源分配还很不公平ꎬ一些医生缺乏医学人文精神ꎬ为一己之私而做出损害患者利益的事情ꎬ上述原因共同导致了患者及其家属对医生缺乏信任ꎮ二、接诊医生与患者家属的沟通技能医生与患者家属的良好沟通是消除医患纠纷、构建和谐医患关系的重要途径ꎬ掌握必要的沟通技能有利于提高沟通的效果ꎬ接诊医生与患者家属沟通的技能主要包括如下６条:１.重视患者家属心理感受ꎬ及早做好心理疏导医生要重视患者家属的不良心理和情绪ꎬ在救治患者的同时主动与家属沟通ꎬ医生应及时向家属告知并解释病情的变化ꎬ以及目前的治疗方案、预期结果、估计需要的治疗费用等ꎮ消除家属不必要的顾虑ꎬ以缓解他们的心理压力ꎬ这一过程中ꎬ医生应有足够的耐心ꎮ２.尊重患者家属知情权利ꎬ及时告知病情及诊疗方案医生应准确地告知家属患者的病情及诊疗方案ꎬ对住院患者的家属ꎬ医生应注意积极进行如下环节的沟通:(１)首次床旁沟通主治医师在患者入院２４小时内的查房结束时ꎬ及时将病情、初步诊断、治疗措施ꎬ以及下一步的诊疗方案等与患者家属沟通交流ꎮ(２)术前谈话沟通应告知患者家属手术时间、方式以及常见并发症等情况ꎬ并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施ꎮ。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（五）第四节接诊流程医生在接诊过程中ꎬ必须按照一定的程序完成规定的接诊流程ꎮ接诊流程主要包括接诊前的准备、接诊初期的导入、接诊中期的完整病史的收集及规范流畅的查体、接诊后期的结束方式、接诊中的健康教育等ꎮ一、接诊前的准备１.对患者基本信息的了解接诊前应基本了解患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业、工作单位等内容ꎮ对幼儿及无行为能力的患者ꎬ医生还需要了解其监护人情况ꎮ医生要了解患者的自然状况、受教育程度、科学文化素质、对疾病的认识程度ꎬ注意观察患者的性格特点、心理承受能力ꎬ以及意志、品质状况等ꎮ２.接诊要素的准备接诊要素即指在接诊过程中能够影响医患双方思绪的主要因素ꎬ包括医务人员和患者的仪表、姿态、语言以及环境等ꎮ(１)诊室环境清洁、舒适的接诊环境是接诊前必备的条件ꎮ(２)诊疗工具做好接诊前的各项准备工作ꎬ如备齐听诊器、叩诊锤、体温计、针灸针、各种检查工具、化验单据等ꎬ检查电脑、打印机等的运行状态ꎬ必要时还应准备演示挂图、资料和模型ꎬ让患者从外部条件上感觉到医生已经为其做好准备ꎮ(３)医生必备条件①心态调整ꎻ②态度和蔼ꎬ仪表规范ꎻ③保证必要的诊疗时间接诊初期的导入做好接诊初期的导入工作ꎬ能够营造出良好的就诊氛围ꎬ减轻患者就诊时的心理压力ꎮ１.认识患者及陪同人员医生需要认识患者及患者的陪同人员并确认关系ꎬ减少医患之间的距离感ꎬ为信息采集、体格检查和治疗等过程中信息的交流创造条件ꎮ２.开始沟通ꎬ确认就诊理由医生必须了解患者此次就诊的心理及需求ꎬ才能恰当地运用接诊方法ꎬ达到满意的接诊效果ꎮ３.正确引导会谈方向接诊导入过程中ꎬ医生要善于引导会谈方向ꎬ使会谈过程自然流畅ꎬ应在仔细倾听患者诉说的基础上ꎬ提出问题ꎬ以进一步深入了解情况ꎬ交流过程要重点突出ꎬ层次分明ꎮ进而在与患者交谈中掌握对患者疾病诊断有利的信息ꎮ４.准确的表达医生的语速应适当ꎬ表达应清晰ꎮ过快或过慢的语速都会影响听者对内容的完全理解ꎮ注意语气ꎬ通过语气的变化可以展现出一种情感ꎬ让患者感受到温暖ꎮ５.恰当的非语言沟通患者不仅关注医生说什么ꎬ也关注医生是如何说的ꎮ语气、语调、眼神、表情都很重要ꎮ因此ꎬ在接诊初期ꎬ恰当的非语言沟通有利于拉近医患的心理距离ꎬ为下一步问诊奠定良好基础ꎮ６.表达关爱当患者表达出疾病使自己痛苦时ꎬ医生应流露出同情、关切的情感ꎬ能让患者和家属感受到这种温暖ꎬ并回报以相应理解ꎬ产生良性互动ꎮ７.不评价他人诊疗医疗单位的条件、设备及医师的技术水平不同ꎬ对疾病的认知及治疗方案会有所不同ꎬ诊断可能存在异议ꎬ对这部分患者ꎬ医生在接诊过程中不应对其他医疗单位的诊疗无根据地进行评价ꎮ三、接诊后期的结束方式１.接诊后期的意义首先ꎬ接诊结束前ꎬ医生会给患者进行一次全面性总结ꎬ综合所得的资料ꎬ进行结论性解释ꎬ患者将有机会对自己的疾病和健康有更清楚的认识ꎮ其次ꎬ在接诊后期ꎬ医生会渐渐退出主导地位ꎬ让患者顺利理解自己的病情和治疗方案ꎬ增强患者和疾病抗争的信心ꎮ２.结束接诊的技巧(１)给患者留时间在接诊结束前ꎬ医生必须给患者留有足够的时间ꎬ让患者理清思路ꎬ对自身疾病、对医生的诊疗有正确的理解ꎬ要把时间掌握得恰到好处ꎬ应在气氛缓和的情况下结束会谈ꎮ(２)再次确认患者需求ꎬ达成共识再次确认患者的就诊需求并达成共识ꎬ对于建立良好的医患关系及提高患者的依从性有非常重要的意义ꎮ(３)预约下次就诊时间就诊结束时ꎬ医生一是要提醒患者遵医嘱治疗ꎬ二是要交代治疗中应注意的问题以及出现问题时应采取的措施ꎬ三是要礼貌送别ꎬ留下联系方式ꎬ预约下次就诊时间ꎮ。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（四）三、医疗告知方法(一)制订方案在实施告知前ꎬ必须根据患者的性格、社会背景、家庭经济条件、受教育程度、对自身疾病的认知程度、风险承受能力等ꎬ制订详细的告知方案ꎬ选择最佳告知方式ꎮ(二)语言技巧在告知时ꎬ态度要温和、诚恳ꎬ尽量消除患者的陌生感和畏惧感ꎬ应避免语言失误ꎮ做到以下几点:１.注意不同对象医生告知要根据患患的受教育程度和理解能力ꎬ使用不同的告知语言和方式ꎬ尽量避免使用医学术语ꎬ使用的语言要使对方能正确理解ꎮ确保患者理解医生在进行告知时ꎬ应对患者进行简洁、明确、反复的解释ꎬ并通过反复提问的方式来确认患者对告知的内容已经真正理解ꎬ从而确保患者的决定是理智和自愿的ꎮ３.使用书面方式在履行告知义务时ꎬ对一般事项可用口头告知ꎬ对重要事项必须用书面的形式告知ꎬ并应取得患者或其家属的知情(同意)证据ꎮ如向患者发放病情告知书、病危通知书、手术同意书ꎬ麻醉同意书、有创检查知情同意书等ꎮ４.“五个避免”避免强求患者立即接受事实ꎬ避免使用易刺激患者情绪的词语和语气ꎬ避免刻意改变患者的观点ꎬ避免压抑患者的情绪ꎬ避免造成误解ꎮ５.“十个不要”忌用“不可能”“一定会”等不负责任和不确定的表述ꎬ不要使用俚语和粗俗的语言ꎬ不要使用含糊不清的词语ꎬ不要大喊或耳语以免交流无效ꎬ不要为打消患者焦虑情绪而给其敷衍的安慰话ꎬ不要让患者做事又不告诉其理由ꎬ不要说谎ꎬ不要当面与探视者讨论患者的病情ꎬ不要使用暗示来传递给患者消极情绪ꎮ６.给自己留有余地告知的重要原则就是不要把话说满ꎬ要适当降低患者的期望值ꎬ给自己留有余地ꎮ７.语速、语调和语句医务人员应根据实时实地的需要ꎬ合理运用语调ꎬ增强口语表达效果ꎮ在门诊和病房与患者交谈时ꎬ要用中速节奏ꎻ在接诊急症患者或处理危重患者时ꎬ要用快节奏ꎻ在与患者谈及令人悲痛的事情或向患者家属传达噩耗时ꎬ语速应当是慢节奏ꎮ四、特殊对象的告知对特殊对象ꎬ或患者处于特殊情况下ꎬ医疗告知的对象为其法定代理人、近亲属、关系人ꎬ告知实施如下:１.对不具备完全民事行为能力患者的告知对不具备完全民事行为能力人(即限制民事行为能力人ꎬ一指１０周岁以上的未成年人ꎬ二指不能完全辨认自己行为的精神病患者ꎬ三指不能完全辨认自己行为的呆傻等智力不全的人)履行告知义务时ꎬ其知情同意权由其法定代理人代为行使ꎮ２.对危重患者抢救时的告知当患者生命受到威胁ꎬ不实施治疗将导致其受到严重损害时ꎬ允许医生在没有得到患者知情同意的情况下ꎬ对患者进行挽救生命的治疗ꎬ视患者为“默认同意”ꎬ其法律依据是紧急避险理论ꎮ在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下ꎬ可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字ꎮ３.对特殊疾病患者的告知法律规定ꎬ在医疗机构的医务人员应当如实将病情、医疗措施、医疗风险告知患者ꎮ同时要求医生在履行告知义务时ꎬ避免对患者造成伤害ꎬ要求医生在对患有特殊疾病的患者履行告知义务时要权衡利弊ꎬ选择恰当的方式进行告知ꎬ避免造成不良后果ꎮ４.涉及患者个人生活方式或观念的告知在患者知情同意的情况下ꎬ纯技术性的决定一般以医生的意见为主ꎬ对于涉及患者生活方式或观念方面的问题ꎬ应充分尊重患者的意愿ꎮ５.关于使用高值药物、材料的告知在使用高值药物、材料前ꎬ必须告知患者或其家属ꎬ征得同意后方可使用ꎬ以免日后发生纠纷ꎮ。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（二）６.医生的立场要中立ꎬ防止诱导患者不要暗示患者如何回答问题ꎬ也不要随意发表自己的意见ꎬ特别是患者在多家医院诊治后ꎬ不要评价其他医院或医护人员的诊疗水平ꎮ二、倾听倾听是指医生听取患者诉述的过程ꎬ是一个接受和感受患者全部信息的过程ꎮ(一)倾听技能倾听的过程需要掌握多种技能ꎬ主要分为基本技能与高等技能两类ꎮ１.基本技能(１)催促通过肯定、认同、不提问的方式而使谈话继续进行的倾听技能ꎮ(２)重复将患者叙述部分语言的最后一句话再次重复使用ꎬ以促进交流继续的技能ꎮ(３)沉默以关心、专注的态度静静倾听患者诉述ꎬ并使患者感受到医生的认同而愿意继续诉述自己病情的技能ꎮ(４)归纳与确认分析、整理患者诉述要点并使要点得到患者确认的技能ꎮ２.高等技能(１)支持与同感倾听过程中对患者的感受表示理解ꎬ让患者感受到来自医生的支持和同情ꎬ倾听中表示支持与同感时常用以下几种方法:积极反应、积极认同、积极支持、积极互动ꎮ(２)直接明示主题患者不能很好地表达自己想要诉述的内容或表述态度暧昧时ꎬ医生代替患者直接明确其主诉或思想的技能ꎮ(３)认真对话或争论个别患者因为种种原因不愿意说出自己患病的真实原因或不按医生的要求配合治疗时ꎬ医生要以严肃认真的态度与之交流ꎬ适当得体的争论会促进医患关系的亲切融洽ꎮ(４)把握恰当解释病情的时机倾听过程中ꎬ有时需要对患者的病情进行解释ꎬ以促进患者继续诉述自己的病情ꎬ解释的时机需要选择恰当且准确无误ꎮ(５)肢体语言的倾听肢体语言的倾听包括医患两个方面ꎮ医生:医生应该有意识地观察患者的肢体语言ꎬ以达到把握患者病证及其心理状态的目的ꎮ２)患者:医生要善于运用肢体语言ꎬ如眼神、动作、手势等促进患者诉述其病情ꎮ(二)特殊人群、特定情况下的倾听技能１.因年龄原因导致诉述病证困难(１)儿童医生要缓和儿童面对医生的不安情绪ꎬ真诚交流ꎬ并注意观察儿童的面部表情、肢体动作ꎬ尽量使用非语言技巧去感知和理解儿童的表现ꎮ(２)老年人医生应在较安静的环境中以较平时稍大的声音同老年患者沟通交流ꎬ耐心倾听老年患者的诉述ꎬ并鼓励患者积极参与治疗ꎬ建立相互依赖的医患关系ꎮ２.女性患者羞于表述病证医生应从患者的角度思考问题ꎬ避免女性患者的不安或误解ꎬ避免提出难以回答或无法接受的问题ꎬ避免不必要的肢体接触ꎬ倾听的姿态要更加得体自然ꎮ３.因性格或情绪等原因不愿交流医生应当注意观察其表情、目光和躯体姿势ꎬ态度诚恳地表明对其痛苦的理解ꎬ耐心安抚和鼓励患者ꎮ４.为试探医生医术而沉默不语通过诊脉结合望诊等方法叙述出１ ~ ２个症状ꎬ以获取患者的信任ꎬ从而使患者自觉地倾诉病证ꎮ５.患者喋喋不休但缺乏条理重点医生安静地倾听患者叙述ꎬ并适当地加以提示、引导ꎬ使用适当的封闭式询问控制谈话的方向及内容ꎮ６.患者过度依赖医生医生在尊重患者的前提下ꎬ善意提醒患者ꎬ并恰当地控制好患者的诉述ꎬ要让患者意识到要与医生一起战胜疾病而不能单靠医生的力量ꎮ７.患者为残障者(１)视觉障碍首先ꎬ医生应打招呼并尝试与患者握手ꎬ以消除患者的不安情绪ꎬ增强患者对医生的信赖感ꎻ其次ꎬ医生应直截了当地询问对方的需要ꎮ(２)听觉障碍①唇读法:患者根据医生说话的口型变化来进行判断的方法ꎬ也叫“口话”ꎮ临床接诊时ꎬ医生的口型应该夸张一些ꎮ②笔谈:一种用文字书写的方式进行交流的方法ꎮ医生应注意将单词分开写ꎬ并且对一些专有名词的意思和内容进行简单说明ꎮ③手语:手语是一种可以进行双向交流的手段ꎮ表达一些微妙的情感ꎬ可以提高患者的信任度ꎮ。

中西医执业（助理）医师实践技能考试必备知识实践技能各站考试各站分值如下：技能考试各站考核内容： 第一站考试：辨证论治（一）中医辨病辩证依据：主要参考题目中所给的症状体征，把能够体现患者病证特点的内容写在此项中，最后进行病因病机分析；（二）中医类证鉴别（中西医鉴别诊断）选择临床表现相似的病症从最明显的疾病特征入手，进行鉴别诊断；（三）西医诊断依据（中西医结合）一般从查体和辅助检查结果以及最为显著的临床表现进行分析判断；（四）诊断：中西医结合考生须做中医诊断及西医诊断，中医考生只做中医诊断。

需注西医操作 5 实际 操作中医问诊答辩 10 中医答辩 10意中医诊断中都要有证候诊断一项内容；（五）中医治法和方剂：中医治法一般根据所作的疾病诊断和证候诊断来给出；方剂选择上可以在所给出的方剂后面加“加减”二字，以免药物组成上有疏漏；（六）药物组成、剂量、煎服法：不要忘记写剂量的单位，以及个别药物的特殊煎法。

第二站考试：基本操作主要考核考生的临床操作能力，不论中医、西医的内容都应该在复习时结合实际，单纯的看书是没有太大效果的。

（一）中医基本操作：主要为针灸、推拿、拔罐等内容。

复习时应在自己身上找准穴位，考试时结合自身回忆会轻松很多。

操作内容要多看视频，把自己的固有印象中的错误操作及时更正，反复看正确的操作视频课程，加深正确的操作印象；（二）体格检查、西医基本操作：主要为西医临床内容。

在大纲要求范围内的体格检查及操作内容只有二十几个，主要抓住每项操作中的重点步骤，在自己会描述的前提下，还要会正确的操作手法。

第三站考试：临床答辩一般会出现四道题，分别为病史采集、中医临床答辩、西医临床答辩、临床判读。

（一）病史采集中最常用到的是“十问歌”，还有常用的口诀“因症辩，治疗鉴，饮食睡眠大小便。

”在考试中一般回答分两个部分，采集患者的现病史和相关病史。

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。

医患关系沟通试题及答案一、单选题（每题2分，共10分）1. 医患沟通中，医生应该采取的态度是：A. 权威性B. 指导性C. 合作性D. 命令性答案：C2. 以下哪项不是有效沟通的原则？A. 尊重患者B. 倾听患者C. 忽视患者D. 使用专业术语答案：C3. 医患沟通中，医生应该避免的行为是：A. 耐心解释B. 积极倾听C. 打断患者D. 鼓励患者提问答案：C4. 以下哪种方式不属于非语言沟通？A. 肢体动作B. 面部表情C. 语气语调D. 书面文字答案：D5. 医患沟通的最终目的是为了：A. 完成治疗B. 增进了解C. 减少纠纷D. 以上都是答案：D二、多选题（每题3分，共15分）1. 医患沟通中，医生应该做到以下几点：A. 保持专业B. 保持耐心C. 保持距离D. 保持同理心答案：ABD2. 以下哪些因素可能影响医患沟通的效果？A. 医生的态度B. 患者的情绪C. 医院的环境D. 患者的教育水平答案：ABCD3. 在医患沟通中，医生应该避免使用：A. 专业术语B. 过于复杂的解释C. 模糊不清的指示D. 过于直接的批评答案：BCD4. 以下哪些方法可以提高医患沟通的效果？A. 定期进行沟通培训B. 建立信任关系C. 使用电子设备记录沟通内容D. 定期进行患者满意度调查答案：ABCD5. 以下哪些行为有助于建立良好的医患关系？A. 尊重患者的隐私B. 及时回应患者的需求C. 保持中立的态度D. 避免过度解释病情答案：AB三、判断题（每题2分，共10分）1. 医生在与患者沟通时，应该始终保持权威性。

（错误）2. 医生在解释病情时，应该尽量使用患者易于理解的语言。

（正确）3. 医生在沟通时打断患者是可以接受的。

（错误）4. 医生应该避免在患者面前使用专业术语。

（错误）5. 医生在与患者沟通时，应该避免使用肢体语言。

（错误）四、简答题（每题5分，共20分）1. 请简述医患沟通的重要性。

答案：医患沟通是医疗过程中的关键环节，它有助于建立信任关系，提高患者满意度，减少医疗纠纷，促进患者康复。

2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（三）肢体残障医生应在掌握患者肢体不自由的具体原因、部位及程度的基础上进行接诊ꎮ事先询问患者或陪同家属采取什么方式或使用什么身体姿势进行接诊交流会更方便ꎮ倾听的误区及解决方法１.急于下结论临床经验再丰富、理论知识再扎实也不能轻易下诊断ꎮ２.轻视患者无论何时ꎬ医生不应忽视患者的感受ꎬ要及时安抚好患者的情绪ꎬ在心理上给予患者安慰支持ꎮ３.干扰及转移患者话题应坚持礼貌耐心地倾听ꎬ思路清晰地向患者提问ꎬ引导患者诉述ꎬ以获得有效信息ꎮ４.做道德或正确性的评判医生不能妄加评论患者私事ꎬ要以患者为中心ꎬ努力保持客观公正的立场处理事务ꎮ５.倾听技巧运用不恰当在沟通中ꎬ医生必须无条件地接受患者ꎬ同时学会去欣赏患者ꎬ对患者的话表示点头认同ꎮ６.依赖仪器不重视询问医生在诊疗过程中ꎬ不能单纯依赖医疗仪器ꎬ而应以患者为中心ꎬ辅助仪器检查ꎬ才能有效地得到患者的信任ꎮ７.医患交流时间过短医生应该从倾听学起ꎬ用心倾听患者的诉述ꎬ并在听的过程中仔细思考ꎬ对患者加以关心和安慰ꎮ第三节医疗告知医疗告知要求医生用最通俗易懂的语言告知患者或其近亲属有关患者的病情、目前对该病通行的治疗方案、各种治疗方案的利弊、医生建议患者接受的治疗方案、可能产生的风险、需要患者或其近亲属配合的事项、疾病的预后等情况ꎮ一、医疗告知注意事项在医疗告知的同时ꎬ要注意语言表达技巧ꎬ注重患者感受ꎮ１.收集信息由于性格、家庭背景、经济条件、受教育程度、宗教信仰等不同ꎬ患者对疾病的感受、治疗费用的承受能力、对疗效的预期、对风险的意识均有不同ꎬ因此在履行告知义务前ꎬ必须全面收集患者信息ꎬ选择适当的方式进行告知ꎮ２.整体告知要注意自然条件、患者自身条件和疾病发展转变等对患者疾病状态的影响ꎬ及时告知患者可能出现的不良后果ꎬ同时在治疗上要制订相应的防范措施ꎬ防止病情进一步恶化ꎮ３.因人因病制宜针对不同患病个体ꎬ要根据其生理、病理及心理特征ꎬ社会地位及经济条件等的不同ꎬ采取个体化沟通方式ꎬ在避免对患者造成不良后果的前提下进行告知ꎬ方能达到预期目的ꎮ４.突出重点注意根据不同的患者在疾病的不同阶段、不同环节ꎬ突出重点ꎬ针对患者最关心的问题ꎬ如疗效、预后、费用、风险、并发症等ꎬ履行合理、适当的告知义务ꎮ二、医疗告知参考标准医疗告知合理、适当与否ꎬ可参考以下三条标准:１.告知普通医生在相同或类似的情况下都会告知的内容评判告知是否适当ꎬ是以具备相应专业知识的医务人员ꎬ依据诊疗规范ꎬ在相同或类似情况下都会告知的内容为参照ꎮ如果告知内容满足这个条件ꎬ就应当认为尽到了告知义务ꎮ２.提供普通人能够做出某项决定所需要的信息医务人员履行告知义务ꎬ向患者传递医疗信息ꎬ应当力求充分、适宜ꎮ尤其对可能的不良后果的告知更要突出这一点ꎬ使一个合乎理性的患者能够做出同意或拒绝的选择ꎬ并自愿做出决定ꎮ信息充分是知情的前提ꎬ知情不等于理解ꎬ只有理解ꎬ患者才能做出是否同意的决定ꎮ３.告知内容要针对特定的患者由于不同患者的宗教信仰、心理想法、生活观念等不同ꎬ告知的内容也应有针对性ꎮ医务人员既要明确告知患者拒绝医疗的危害ꎬ同时又应尊重患者的意愿ꎬ并保留履行了告知义务的证据ꎮ。

2016年中西医结合执业助理医师资格实践技能考试真题第一站：病例分析【01号题】7月6日四川成都第一站：第一站，两个病例，感冒，风热束表，辛凉解表，银翘散加减，乳癖，气滞血瘀，行气活血散瘀止痛，桃红四物汤合失笑散。

【06号题】7月1日第一站：肺痨、肺阴亏虚、肠痈、热毒。

【06号题】7月6日第一站：第一题：诊断：肺结核，肺痨证型：肺阴亏损治法：滋阴润肺。

代表方剂：月华丸加减。

第二题：诊断：急性阑尾炎，肠痈证型：热毒证治法：通腑排毒，养阴清热。

代表方剂：大黄牡丹汤合透脓散加减。

【06号题】7月6日湖南长沙第一站：1.肺痨(肺结核)，月华丸加减，2.肠痈(急性阑尾炎)，大黄牡丹汤加减。

【07号题】7月1日第一站：病案(例)摘要1：韩某，女，30岁，已婚，职员。

2015年10月9日初诊。

患者自幼有发作性痰鸣气喘病史，多在秋季发病。

今晨突然出现鼻痒，咽痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部闭塞，遂来就诊。

现症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，咯吐白色泡沫痰液，无恶寒发热，面色青暗，舌苔厚浊，脉滑实。

(肺结核肺痨气阴耗伤保真汤。

)病案(例)摘要2：沈某，男，25岁，学生。

2015年8月19日初诊。

患者昨晨起出现上腹部疼痛，6小时后出现右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，伴恶心欲吐，纳差，二便正常，无发热。

查体：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张。

舌苔白腻，脉弦紧。

血常规：白细胞11*10^9/L，中性粒细胞81%，尿常规正常。

(急性阑尾炎肠痈湿热大黄牡丹汤合红藤煎合败酱草、白花蛇舌草、蒲公英)【08号题】7月5日重庆市第一站：1.慢性阻塞性肺性疾病喘证。

2.肠梗阻。

【09号题】7月5日第一站：1号题慢性阻塞性肺疾病肺气虚耗证2号题肠梗阻肠腑寒凝证。

【10号题】7月1日第一站：1. 慢性肾小球肾炎脾肾阳虚主证：浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，神疲乏力，纳呆便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

2016年中西医执业医师考试大纲：实践技厶匕冃能2016年中西医执业医师考试大纲：实践技能一、医患沟通二、临床诊疗思维能力（一）辨病辨证分析（二）病证诊断（三）鉴别诊断（四）确立治疗原则（五）选方与用药（六）预防与调护三、中医技术操作技能（一）中医四诊（二）针灸常用腧穴1. 孔最3. 少商4. 合谷5. 曲池6. 肩髃7. 迎香8. 地仓9. 下关10. 天枢11. 足三里12. 条口13. 丰隆14. 公孙15. 三阴交16. 地机17. 阴陵泉18. 血海19. 神门20. 后溪21. 听宫22. 肺俞24. 胃俞25. 肾俞委中承山 昆仑 至阴 太溪 照海 内关 大陵外关 支沟 风池 肩井 环跳 阳陵泉 悬钟 行间 太冲 期门 命门 大椎 百会水沟26. 27. 28. 29. 30. 31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48. 中极49. 关元50. 气海51. 神阙52. 中脘53. 膻中54. 夹脊55. 十宣(三) 针灸技术1. 毫针法2. 艾灸法3. 拔罐法4. 其他针法(1) 三棱针法(2) 皮肤针法5. 针灸异常情况处理(1) 晕针(2) 滞针(3) 弯针(4) 断针(5) 血肿(6) 皮肤灼伤及起泡6. 常见急症的针灸治疗(1) 偏头痛(2) 落枕⑶中风⑷哮喘(5) 呕吐(6) 泄泻(7) 痛经(8) 扭伤(9) 牙痛(10) 晕厥(11) 虚脱(12) 高热(13) 抽搐(14) 内脏绞痛(四) 推拿技术1. 滚法法2. 揉法3. 按法4. 推法5. 拿法6. 抖法7. 捏脊法四、西医临床技能(一) 体格检查2016年中西医执业医师《实践技能》考试大纲11. 外周血管检查(1) 脉搏(脉率、脉律)(2) 周围血管征12. 腹部检查(1) 视诊(腹外形、呼吸运动、腹部静脉、胃肠型和蠕动波)(2) 触诊(腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部包块、肝脾触诊及测量方法、墨菲征、液波震颤)(3) 叩诊(腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肾区叩击痛、膀胱叩诊)⑷听诊(肠鸣音、振水音、血管杂音)13. 脊柱、四肢检查(1) 脊柱检查(弯曲度、活动度、压痛与叩击痛)(2) 四肢关节14. 神经系统检查(1) 肌力、肌张力(2) 共济运动(3) 神经反射(浅反射、深反射、病理反射)(4) 脑膜刺激征(5) 拉塞格征(二) 基本操作1. 外科洗手2. 戴无菌手套3. 穿手术衣4. 手术区消毒5. 穿脱隔离衣6. 开放性创口的常用止血法7. 伤口换药8. 脊柱损伤的搬运9. 长骨骨折简易固定10. 心肺复苏术11. 简易呼吸器的使用12. 导尿术13. 胃管置入术14. 胸腔穿刺术(三) 辅助检查1. 心电图(1) 正常心电图(2) 心房、心室肥大(3) 典型心肌梗死(4) 心肌缺血(5) 过早搏动(6) 阵发性室上性心动过速(7) 心房颤动(8) 室性心动过速(9) 心室颤动(10) 房室传导阻滞2. X线片(1) 正常胸部正位片(2) 肺气肿(3) 气胸(4) 胸腔积液(5) 急性胃肠穿孔(6) 肠梗阻(7) 长骨骨折3. 实验室检查(1) 血液一般检查(2) 尿液检查(3) 粪便检查(4) 肝功能(血清蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、Y-谷氨酰转移酶、胆红素)(5) 乙型肝炎病毒标志物(6) 肾功能(尿素氮、肌酐、尿酸、内生肌酐清除率)(7) 血糖、糖耐量、糖化血红蛋白(8) 血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(9) 血清钾、钠、氯(10) 淀粉酶(11) 心肌酶(12) 肌钙蛋白(13) B型心钠素(14) 抗链球菌溶血素“ 0 ”(15) 甲胎蛋白(16) 类风湿因子(17) 漏出液、渗出液(18) 血气分析五、临床常见病证1. 急性上呼吸道感染2. 慢性阻塞性肺疾病3. 慢性肺源性心脏病4. 支气管哮喘5. 肺炎6. 肺结核7. 原发性支气管肺癌8. 慢性呼吸衰竭9. 心力衰竭10. 心律失常(1) 过早搏动(2) 室上性心动过速(3) 室性心动过速(4) 心房颤动(5) 房室传导阻滞11. 冠状动脉粥样硬化性心脏病12. 高血压病13. 胃炎14. 消化性溃疡15. 上消化道出血16. 胃癌17. 溃疡性结肠炎18. 肝硬化19. 肝癌20. 急性胰腺炎21. 慢性肾小球肾炎22. 肾病综合征23. 尿路感染24. 慢性肾衰竭25. 缺铁性贫血26. 再生障碍性贫血27. 急性白血病28. 慢性粒细胞白血病29. 特发性血小板减少性紫癜30. 甲状腺功能亢进症31. 糖尿病32. 类风湿关节炎33. 系统性红斑狼疮34. 脑梗死35. 脑出血36. 癫痫37. 帕金森病38. 病毒性肝炎39. 有机磷杀虫药中毒40. 乳腺增生病41. 急性阑尾炎42. 肠梗阻43. 胆石症44. 前列腺增生症45. 下肢动脉硬化性闭塞症46. 湿疹47. 功能失调性子宫出血48. 闭经49. 盆腔炎50. 先兆流产51. 异位妊娠52. 产褥感染53. 子宫肌瘤54. 小儿肺炎55. 小儿腹泻56. 急性肾小球肾炎57. 过敏性紫癜58. 水痘59. 流行性腮腺炎60. 桡骨下端骨折61. 肩关节脱位62. 颈椎病63. 腰椎间盘突出症64. 肺胀65. 不寐66. 头痛67. 眩晕68. 呕吐69. 腹痛70. 泄泻71. 便秘72. 胁痛73. 水肿74. 郁证75. 血证76. 痰饮77. 自汗盗汗78. 内伤发热79. 厥证80. 痿证。

2016年中西医助理医师技能操作试题59题第一站 7月1日病例摘要2：**，女，3岁。

2015年9月4日初诊。

腹泻6天。

大便日行10余次，症见：精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无发热，无**，眼眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数。

与**相鉴别。

2016年中西医助理医师实践技能考试【7题】7月1日2.张某，男，45岁，腹腔手术史，过度劳累后腹部阵发剧烈疼痛，四肢畏寒，恶心呕吐，无排便。

T36.2度，心肺腹胀，脐周压痛，舌红苔白，脉弦。

2016年中医助理医师实践技能考试【37题】第一站病案分析：1.顾某，女，30岁，已婚，2015.11.3初诊。

两年反复头痛，现症：头痛隐隐，心悸失眠，面色少华，乏力、食欲差、舌质淡、舌苔薄白、脉细弱。

2.庞某，女，8岁，2016.1.4初诊。

两周前换肺炎，发热，咳嗽，当地医院抗生素治疗8天，热退无喘，仍咳嗽、欲求中医治疗，干咳少痰。

低热盗汗、面色潮红、舌质红津、舌苔少，脉细数。

2016年中西医医师实践技能考试【36题】7月1日1.马某男，36岁，未婚，上腹疼痛反复3年，空腹明显，近2日胃部灼热疼痛泛酸，嗳气，口苦口干，大便秘结。

T36.8度，P98次每分，腹软，右侧压痛，无反跳痛及肌紧张，舌红苔黄。

2.女患儿，4岁，2周前腹泻，每日10余次。

大便清稀，畏寒，四肢欠温，小便正常，面色白，舌淡苔白，脉细弱。

大便常规正常，2016中医执业助理实践技能第一站16号题7月1日中医助理16题病案（例）摘要1：蔡某，女，57岁，近3年常易潮热汗出，口干耳鸣。

近半年出现入寐困难，醒后不寐，头晕腰酸。

2月前因家事劳神而失眠加重，现症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。

病案（例）摘要2：王某，女，17岁，未婚。

15岁月经初潮，自初潮以来，月经紊乱，经来无期，时而量多如注，时而淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，末次月经时间长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。