流感病毒裂解疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。

其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。

流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。

产品剂量包装/支（儿童剂型）、/支（成人剂型）。

经物价部门核定价格59元/支、69元/支。

本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。

【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。

由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种；≥36月龄人群每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。

1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。

2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。

- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。

- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。

3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。

- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。

- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。

4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。

- 曾经出现过严重过敏反应的人。

- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。

5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。

疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。

6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。

- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。

7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。

我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。

签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。

接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。

打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。

接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。

2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。

- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。

- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。

- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。

- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。

3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。

- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。

- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。

- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。

4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。

- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。

- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。

5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。

- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。

请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。

患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。

2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。

为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。

在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。

本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。

1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。

2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。

接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。

3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。

4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。

但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。

如果接种后出现不适，请及时就医。

5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。

我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。

在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。

电子签名：__________ 日期：____年____月____日。

流感疫苗接种知情同意书我已经收到并理解了关于流感疫苗接种的相关信息。

在明确理解并充分考虑了接种流感疫苗的各种风险和效益后，我在此自愿同意接受流感疫苗接种。

1. 目的和效益流感疫苗接种的目的是为了预防流感病毒的感染。

接种流感疫苗可以减少感染流感的概率，并且对于某些高风险人群，如老年人、孩童以及患有其他基础疾病的人士，可以降低感染流感后出现严重并发症的风险。

2. 风险和副作用接种流感疫苗可能导致一些常见的副作用，包括注射部位疼痛、红肿、轻度发热、关节痛和肌肉疼痛等。

较为罕见的严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀、喉咙发紧等也可能发生。

然而，这些严重过敏反应的发生率非常低，通常在每百万剂次接种中只有很少几例。

3. 接种注意事项接种流感疫苗前，请告知医务人员有关您的过敏史、曾经发生的疫苗反应以及当前的健康状况。

如果您患有正在发作的严重过敏反应或者已经对其中一个疫苗成分过敏的情况下，请不要接种流感疫苗。

此外，如果您正在接受某些特定药物治疗或已经接种了其他疫苗，请告知医务人员以便作出适当的建议。

4. 监控和报告在接种流感疫苗后，如出现任何异常反应或疑似疫苗有关的问题，请及时与医务人员联系。

及时报告所有不良反应能够帮助我们更好地了解并监控流感疫苗的安全性和有效性。

5. 其他考虑因素在决定是否接种流感疫苗时，请综合考虑自身的健康状况、职业风险、年龄和个人价值观等因素。

您可以咨询医务人员，了解关于接种流感疫苗的更多信息，以便做出明智的决定。

请在开始接种流感疫苗之前，仔细阅读以上内容，并确保您对相关信息已经有所了解。

如果您有任何疑问，可随时向医务人员咨询。

在此，我确认我已经理解并同意接种流感疫苗，并自愿承担由此可能导致的风险和副作用。

签字：________________日期：_________________以上是一份流感疫苗接种知情同意书的示例文档，您可以根据实际情况进行修改和调整。

学生流感疫苗接种知情同意书尊敬的各位学生家长：你们好！秋冬季是流行性感冒等呼吸道传染病高发的时段，由于学校人员密集，极易造成流感的传播与扩散，严重影响学生身体健康和正常教学秩序。

接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效手段，可以显著降低受种者罹患流感及相关并发症的风险，同时还可以减少患流感后传染他人的风险。

流感病毒容易发生变异，流感疫苗需每年接种才能获得有效保护。

目前，季节性流感疫苗在我国属二类疫苗，由公民自费并自愿接种。

各地正利用秋冬季节呼吸道传染病疫情高峰来临之前的有利时机，精心组织开展季节性流感疫苗接种工作。

今年我区在校（园）学生的流感疫苗接种工作，计划10月中旬全面启动，力争11月底前基本结束。

为确保接种效果与接种安全，学生所用疫苗全部由区疾控中心负责统一供应。

经物价部门核定，国产流感裂解疫苗成人型每支62元（适用于成人及36月龄以上儿童），含一次性注射器及注射费。

接种前注意事项：被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。

如有下述情况不得接种流感疫苗：（1）对鸡蛋过敏者；（2）格林巴利综合症患者；（3）急性发热性疾病患者；（4）严重过敏体质者；（5）慢性病发作期；（6）医生认为不适合接种的其他人员。

在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。

接种后注意事项：请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。

极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，如出现任何不适症状，应及时向接种组织者和接种单位报告并及时就诊。

谢谢你的配合和支持！如同意接种请家长签字：受种学生签字：如不同意接种请家长签字：学生签字：请注明不同意接种原因：（）学生所在班级：日期：。

江苏省四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，经空气飞沫传播，人群普遍易感。

临床表现主要以高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状为主，极重病例会导致死亡。

【疫苗简介】接种流感病毒疫苗是预防疫苗所含亚型的流感病毒感染的有效手段。

我国已上市的四价流感疫苗是用世界卫生组织（WHO）每年推荐的甲型和乙型流感病毒株，包含2种甲型流感病毒亚型和2种乙型流感病毒亚型的四价疫苗，每年在流行季节前接种一次流感疫苗，可刺激机体产生抗流感病毒抗体。

【类别及费用】本疫苗属于第二类疫苗，由受种者自愿自费受种，具体费用详见接种单位公示。

【接种对象】用于3岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。

【接种剂量和接种途径】剂量为0.5ml/支，接种途径为肌内注射，具体见说明书。

【免疫程序】于流感流行季节前或期间进行预防接种。

成人及3岁以上儿童接种1针，每次接种剂量为0.5 ml。

【不良反应】1.常见不良反应：接种后注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。

2.罕见不良反应：全身性过敏反应等。

必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。

【禁忌】1．已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、Triton X-100过敏者。

2．患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。

3．未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林-巴利综合征病史者。

如有以上任一情况，禁用本品。

【注意事项】1. 本疫苗只预防该疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

4.到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%；少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

请您认真阅读以上内容。

流感疫苗注射的知情同意书（打印版）
概述
本文档是针对流感疫苗注射的知情同意书，旨在确保接受注射
的个体充分了解相关信息并自愿决定是否接受注射。

请在阅读完整
份知情同意书后，在下方签字确认您的同意。

个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
流感疫苗注射的目的
流感疫苗注射的目的是预防流感病毒感染，提高个体的免疫力，减少流感的发病率和病情严重程度。

流感疫苗的效果和副作用
- 效果：接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，减少罹患
流感的可能性。

- 副作用：流感疫苗注射可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或硬结，全身不适、低烧等。

严重的副作用很少发生。

流感疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症：以下情况不适宜接种流感疫苗，请在注射前告知医生：
- 对疫苗成分过敏的人士
- 曾经发生过严重过敏反应的人士
- 患有严重的免疫系统疾病的人士
- 注意事项：请告知医生您是否患有其他疾病或正在接受其他治疗，以便医生能够做出正确的决策。

知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，并已经咨询了医生，对流感疫苗注射有了充分的了解。

我理解流感疫苗注射可能带来的效果和副作用，并愿意自愿接受注射。

签字：______________________
日期：______________________。

附件2:甲型H1N1流感裂解疫苗接种知情同意书甲型H1N1 流感是由甲型H1N1 流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

甲型H1N1 流感病毒感染后能引起人类出现流感样症状，包括发热、咳嗽、喉咙痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，重症与危重病例可引起死亡。

接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感最经济有效的手段。

【药品名称】甲型H1N1流感病毒裂解疫苗。

【成份与性状】主要成分为甲型H1Nl流感病毒血疑素抗原，辅料为氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠。

含硫柳汞防腐剂。

为微乳白色澄清液体。

【接种对象】用于3岁以上人群的预防接种。

【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生针对甲型H1N1流感病毒的抗体，用于此型病毒所致流感流行的免疫预防。

【接种原则】坚持“知情同意、自愿免费接种”的原则。

【接种剂量和方式】15μg/0.5mL/剂次，上臂外侧三角肌肌内注射。

【不良反应】局部不良反应：常见疼痛、瘙痒、肿胀、红斑，偶见硬结、皮疹。

全身不良反应：常见发热、头痛、乏力、呕吐、咳嗽、腹泻、肌痛和变态反应。

以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后3天内。

如有严重反应，请及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【接种禁忌】①对鸡蛋或疫苗中任何其他成份（包括辅料、甲醛、裂解剂、卡那霉素等），特别是卵清蛋白过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期，感冒和发热者；③未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者；④严重过敏体质者，对硫酸卡那霉素、硫酸庆大霉素等过敏者；⑤年龄小于3岁者；医生认为不适合接种的其他人员。

疫苗接种对象、禁忌、注意事项等详见疫苗说明书。

【其他注意事项】①接种后请留观30分钟，如出现不良反应，请及时告知接种人员。

②到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

③如需了解更多信息，请查看产品说明书。

流感病毒裂解疫苗接种同意书流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

临床表现以发热、头痛、全身不适、鼻塞、流涕等症状。

流感任何人都可以发病，尤其是婴幼儿、老年人、慢性病患者，体弱多病者更容易患病，每年冬春季节是高发季节，患病后并发症多。

预防流感最有效、最方便、最经济的办法是接种流感疫苗。

由于流感病毒容易变异，所以世界卫生组织专家建议每年都要接种流感疫苗。

接种对象：成年人及36月龄以上儿童，尤其推荐易发生流感并发症的人群。

免疫程序及剂量：成年人及36月龄以上儿童接种1剂，每剂0.5ml。

可能出现的不良反应：全身反应：发热、寒战、头痛、出汗、肌痛、关节痛、不适感、疲劳。

局部反应：接种部位发红、肿胀、疼痛、瘀斑、硬结。

上述不良反应无需治疗，通常1-2天会自然消失。

少见不良反应：1、过敏反应：罕见因因循环系统衰竭至休克须紧急救治。

极罕见血管性水肿。

2、可扩散至全身的的皮肤反应，包括皮肤瘙痒和皮疹。

3、发生皮疹的血管炎症（脉管炎），极罕见一过性累及肾脏。

4、神经痛、感觉异常、伴发热的惊厥，可能导致颈项强直、意识模糊、麻痹、肢体疼痛无力、失去平衡、反射消失、部分或全身瘫痪的神经异常。

5、短暂血小板减少可能导致多处瘀斑或出血（一过性血小板减少），以及颈部、腋窝或腹股沟淋巴结一过性肿大。

禁忌症：对鸡蛋、新霉素、甲醛或TritonX-100过敏。

发热或急性感染期接种须推迟到痊愈后进行。

注意事项：1、免疫应答较差（免疫缺陷或服用药物影响）请告知医生。

2、接种疫苗后如进行其他血液检测可能出现部分项目假阳性。

3、与其他疫苗一样难以对所有接种者提供完全的保护。

4、如有过敏史（食物、药物等）请告知医生。

5、接种后2-3周可以对疫苗所含病毒株引起的流感起预防作用，对普通感冒没有保护作用。

6、如果已经怀孕或认为可能怀孕请告知医生。

7、接种疫苗后请留观30分钟，无反应后再离开。

8、接种疫苗后请避免剧烈运动，注射部位注意保持清洁。

流感疫苗接种通知及知情同意书
亲爱的家长/监护人：
您好！感谢您对我们学校的支持与关心！为了全面维护学生的健康，预防和控制流感病毒的传播，我校将组织流感疫苗接种活动。

详细信息如下：
一、接种时间和地点：
时间：（具体日期及时间）
地点：（具体地点）
二、接种对象：
所有在校学生。

三、接种疫苗：
本次接种疫苗为针剂，属于灭活疫苗。

四、接种费用：
受政府政策支持，本次流感疫苗接种活动免费进行。

五、接种须知：
1.接种前，请确保被接种者的身体状况良好，确保无过敏史。

2.进行接种的学生应准备好学生证、健康卡等证件。

3.接种前，家长/监护人需对学生的衣着进行调整，以方便接种。

4.接种后，建议孩子们带着口罩，避免人多拥挤的场所，并保持良好的个人卫生习惯。

5.如学生发热、呼吸道感染等疾病，应推迟接种时间。

六、风险和不良反应：
1.接种流感疫苗可能会产生轻微的疼痛、肿胀和红肿的不良反应，一般在接种后的24小时内自行消退。

2.极少数人可能出现短暂的发热、头痛、肌肉疼痛等不适症状。

如被接种者在接种过程中出现不良反应，本人同意学校采取相应的急救措施，并理解接种后可能需要一段时间来观察身体反应。

与此同时，我同意学校将本次接种活动的结果以及被接种者的相关信息进行统计，并做为学校和政府制定健康政策和研究的依据。

特此通知。

学校名称：
签发日期：。

流感疫苗知情同意书(打印版)尊敬的患者及家属：您好！感谢您对我们医疗机构的信任和支持。

在接受流感疫苗注射之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解并同意后予以签字。

疫苗说明流感疫苗是一种预防季节性流感的有效方法。

它包含经过灭活或减毒处理的病毒成分，通过注射进入人体，以激发免疫系统产生对流感病毒的抗体。

适应症流感疫苗适用于年龄在6个月以上的人群。

特别是以下人群更应优先接种：- 年龄在65岁及以上的人群；- 患有慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）或心血管疾病的人群；- 具备其他基础健康状况的高危人群（如免疫系统疾病患者、孕妇等）；- 医疗工作人员等职业暴露于流感病毒的人群；- 经常接触婴幼儿的家庭成员。

疫苗风险与副作用流感疫苗是相对安全的，但仍可能出现少数不良反应，包括但不限于：- 注射部位疼痛、红肿和硬结；- 身体不适、轻微发热等；- 极少数人可能出现过敏反应。

请在接种疫苗前告知医务人员您的过敏史和目前的身体状况。

疫苗禁忌症以下情况下，请不要接种流感疫苗：- 对鸡蛋或其他疫苗成分过敏的人群；- 出现过接种流感疫苗后严重过敏反应的人群；- 患有急性病的人群。

接种注意事项- 接种疫苗后，注射部位可能会有一定的不适感，这是正常的反应，请维持休息并进行局部护理；- 在接种后的一段时间内，请注意个人卫生，加强手部清洁，避免与病毒暴露风险高的人群密切接触。

法律声明本知情同意书并非具有法律约束力的合同，而是为了向您提供关于流感疫苗的相关信息，并帮助您做出理性的决策。

请您在签署前确保已充分理解并认可以上所述内容，并向我们所属医务人员咨询有关疫苗注射的任何问题。

如您同意接种流感疫苗，即表示您已自愿接受疫苗注射，并理解疫苗注射的风险与好处。

感谢您的合作和支持！签字：_____________________日期：_____________________。

流感疫苗接种知情许可书（打印版）我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号】，已经充分了解并同意接受流感疫苗接种。

在接种前，我已经咨询了相关专业医生，明白了接种疫苗的目的、适应症、禁忌症、可能的不良反应等内容，对于接种流感疫苗的风险和效果有了基本的了解。

本人承诺如下：1. 接种流感疫苗是自愿行为，是基于我对自身健康的关注和保护的决定。

2. 在接种前，我已经提供了真实、准确的个人健康信息，包括过敏史、疾病史等，以便医生能够做出准确的判断和决策。

3. 如果在接种流感疫苗后出现不适或异常症状，我将及时向医生报告，并按照医生的建议进行治疗。

4. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不能百分之百地防止流感的发生，但可以降低患者发病的风险和减轻症状的严重程度。

5. 我已经被告知，接种流感疫苗可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀，以及低烧、乏力等轻微症状。

这些症状通常会在短时间内自行缓解，不会对我的健康造成严重威胁。

6. 我已经了解并同意，接种流感疫苗有一定的禁忌症，如对疫苗成分过敏、患有严重的免疫系统疾病等，我已经向医生提供了准确的个人健康信息，以便医生能够判断我是否适合接种疫苗。

7. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不意味着我可以完全忽视其他预防流感的措施，如勤洗手、保持良好的个人卫生惯、避免与患者密切接触等。

8. 我已经了解并同意，接种流感疫苗是一个持续的过程，每年都需要重新接种以应对新的病毒株。

在此，我郑重声明，我已经充分了解并同意接受流感疫苗接种，并自愿承担由此可能产生的风险和后果。

我同意在接种前提供真实、准确的个人健康信息，并遵守医生的建议和指导。

如有任何不适或异常情况发生，我将及时向医生报告并接受治疗。

患者签名：______________ 日期：______________。

深圳市中小学生流行性感冒疫苗接种知情
同意书
鉴于近期流行性感冒疫情较为严重，为保障广大学生的健康，
我校决定根据相关规定推广学生流行性感冒疫苗接种。

在此，特向
学生家长发出知情同意书。

一、接种疫苗的意义
1. 接种流感疫苗是为了预防孩子感染流感病毒，降低疾病风险。

2. 接种流感疫苗还可以启动人体免疫系统的防御机制，增强人
体免疫力。

3. 接种流感疫苗也可以起到控制疫情、减轻医疗负担、降低社
会成本的作用。

二、接种疫苗的副作用及处理方法
1. 接种疫苗后可能会出现一些副作用，如轻微的疼痛、红肿、
发热、乏力、厌食和腹泻等不适症状，一般在接种后48小时内会
自行消失。

2. 如因接种后出现严重过敏反应等情况，请及时到就近医院就诊，并告知医生您的疫苗接种史。

三、注意事项
1. 接种前，请告知医生您的过敏史及病史。

2. 接种后，请密切观察孩子的身体变化和出现的症状。

3. 学校会密切关注疫苗接种后的效果，及时反馈接种效果。

我已详细阅读上述内容，了解疫苗接种相关知识和注意事项，同意为子女接种流感疫苗。

如有疑虑或遇到情况，请及时联系我校医务室。

家长签名：______
签署日期：______
学生姓名：______
家长姓名：______
住址：______
联系______
联系邮箱：______
学校盖章：______（盖章部门：医务室）
以上同意书一式两份，由家长与学校各保存一份。

流感疫苗接种知情同意书（打印版）本知情同意书由以下参与者签署：[医生/接种者姓名]和[患者/接受接种者姓名]。

在接种流感疫苗前，请仔细阅读以下内容。

目的本知情同意书的目的是确保患者（接受接种者）充分了解并同意接种流感疫苗的风险、益处和其他相关事项。

个人信息1. 接种者姓名：[患者/接受接种者姓名]2. 接种者性别：[患者/接受接种者性别]3. 接种者年龄：[患者/接受接种者年龄]4. 接种者联系方式：[患者/接受接种者联系方式]流感疫苗信息1. 流感病毒株：[流感病毒株信息]2. 疫苗名称：[流感疫苗名称]3. 疫苗生产商：[流感疫苗生产商]4. 疫苗批号：[流感疫苗批号]5. 接种日期：[接种日期]6. 接种地点：[接种地点]接种知情同意1. 我已经通过医生/接种者充分了解了接种流感疫苗的目的、风险和益处。

2. 我理解接种流感疫苗是预防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的风险。

3. 我知道可能会出现一些常见的接种反应，如注射部位红肿、疼痛或发热等。

4. 我明白在接种过程中有极少数的个体可能会出现严重的过敏反应，但这种情况非常罕见。

5. 我已经告知医生/接种者我是否对任何疫苗成分过敏，以便他们能够做出适当的决策。

6. 我同意接受流感疫苗，并允许医生/接种者在我上述提供的接种地点进行接种。

法律责任1. 我理解接种流感疫苗是基于自愿原则，我有权选择是否接种。

2. 我同意将医生/接种者免除因接种流感疫苗而可能发生的任何意外、损伤或并发症所带来的法律责任。

3. 我同意在接种前，医生/接种者已经向我提供了充分的解释和回答了我所有的问题。

请签署下面的空白处，以表明您已经阅读、理解并同意上述内容。

患者/接受接种者签名：_________________ 日期：_____________医生/接种者签名：_____________________ 日期：_____________。

打印版流感疫苗接种知情同意文书流感疫苗接种知情同意书
我，________（患者/监护人姓名），同意接受流感疫苗接种，并已充分了解以下内容：
1. 流感疫苗接种的目的是预防流感病毒感染，减少疾病传播和
并发症的风险。

2. 流感疫苗接种可能会引起一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等，但这些副作用通常是轻微和暂时的。

3. 极少数情况下，流感疫苗接种可能会引发严重的过敏反应，
但这种情况非常罕见。

4. 流感疫苗接种并不能保证百分之百地预防流感，因为流感病
毒具有变异性，每年的疫苗都是根据最新的病毒株进行调整的。

5. 如果我（或接种对象）有严重的过敏反应史、对流感疫苗成
分过敏、患有某些特定疾病或正在服用某些药物，我（或接种对象）可能不适合接种流感疫苗，请在接种前告知医务人员。

6. 我已充分了解流感疫苗接种的风险和益处，并已得到医务人
员的解答和建议。

我（或监护人）自愿接受流感疫苗接种，并理解接种的风险和益处。

我同意在接种前接受医务人员的评估，并遵循其建议。

我同意在接种后遵循医务人员的指导，观察接种反应，并及时就医报告任何异常反应。

签字：_________________ 日期：__________________
以上是一份打印版流感疫苗接种知情同意文书的草稿，如有需要，请根据实际情况进行修改和完善。

流感疫苗知情同意书篇一：流感疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和挺直接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不准时消失并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。

【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部痛苦；偶见红、肿、瘙痒。

全身反应偶见发热、疲惫乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特别处理，可自行缓解；【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者;（2）格林巴利综合症患者或治愈者;（3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者;（5）严峻过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。

【留意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。

–––––––––––––––-–––––––––––––––––––流感疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：诞生日期：年月日；联系电话：具体住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和挺直接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不准时消失并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。