四价流脑疫苗接种通知及知情同意书

HPV疫苗接种知情同意书
一、接种者信息：
姓名：____________
性别：____________
出生年月：____________
联系____________
二、知情同意内容：
1. 我已经收到相关的HPV疫苗接种说明，并阅读并理解了其中的内容。

2. 我了解HPV疫苗接种的目的是为了预防人瘤病毒（HPV）感染引起的相关疾病。

3. 我了解HPV疫苗接种的种类和程序，包括接种次数和接种间隔。

4. 我了解接种HPV疫苗可能出现的副作用和并发症，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、噁心等。

5. 我同意按照医生或医务人员的建议接种HPV疫苗，并将遵守接种后的注意事项。

6. 我了解接种HPV疫苗并不能完全排除HPV感染和相关疾病的风险。

7. 我了解我有权随时终止HPV疫苗接种，并可以随时咨询医生或医务人员。

8. 我同意在接种HPV疫苗前，必须如实告知医生或医务人员我目前的身体状况和是否存在过敏史等重要信息。

三、法律声明
1. 我接受HPV疫苗接种是基于自愿，没有任何强迫或欺骗。

2. 我同意医生或医务人员按照标准操作程序进行HPV疫苗接种。

3. 对于因个人原因导致的后果，我将自行承担责任，并不追究医生或医务人员的责任。

4. 我同意在接种HPV疫苗过程中产生的任何争议，以协商解决为原则。

接种者：_________________ 日期：__________________
医生或医务人员：__________ 日期：__________________。

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。

家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。

目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。

对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。

为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。

四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。

接种费用每人85 元。

接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。

我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。

四价流脑疫苗接种通知及知情同意书四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。

2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。

罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。

2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。

极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。

脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。

江苏省近年已出现W135群病例。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。

ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了Y和W135群流脑的成分。

ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。

2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

流脑疫苗(二类)接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)由脑膜炎双球菌引起,通过呼吸道传播。

该病有发病急、变化快、危害大的特点。

流脑病人和带菌者是本病的传染源,主要通过空气飞沫传播,发病以儿童为主。

脑膜炎双球菌分为13个血清群,常见的有A、B和C群。

C群菌相对于A群菌而言毒力较强,感染C群菌后,病人易发生重症或暴发型流脑,死亡率较高,隐性感染比例也较高,易于传播。

近年我国常有C群菌引起流脑暴发的事件。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗。

产品剂量包装为 /支,经物价部门核定价格为元/支。

本市统一产品编码******,统一产品简称〔流脑-兰生- 非活-艺2AC群安瓿〕。

【推荐人群】2~18岁人群,可替代流脑A群疫苗产品接种于需要接种流脑A群疫苗第3剂与第4剂的人群。

【接种原则】为了预防流脑,向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的AC群疫苗产品或免费的A群疫苗产品。

【接种程序】参照流脑A群疫苗的接种程序的第3剂和第4剂。

如果接种2剂或以上,各剂之间间隔至少3年。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌,皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。

【其他注意事项】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

发放本知情同意书的接种单位:__________________ 为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

***市流脑疫苗（武生）接种知情同意书（07版）【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。

该病有发病急、变化快、危害大的特点。

流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。

该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。

流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。

脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【使用产品】由武汉生物制品研究所生产的脑膜炎球菌A群多糖疫苗，可以预防A群脑膜炎球菌引起的疾病。

产品的剂量包装为 /支。

批准文号S108XX2，本市统一的产品编码******，统一的产品简称〔流脑-武生- 非活-艺1A群冻干西林〕。

【推荐人群】≥6月龄人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】接种4剂，6月龄、9月龄、3岁、6岁各接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】癫痫、惊厥及过敏史者；脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；急性传染病及发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本产品为流脑A群疫苗，接种后只能产生对A群脑膜炎球菌的免疫力。

如需对C群脑膜炎球菌产生免疫力，可以自愿选择自费的流脑A+C群产品。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种告知书
尊敬的家长：
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，病菌借飞沫直接由空气传播，患者以学龄前儿童和学龄儿童为主。

临床症状有急性发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、皮肤瘀斑等。

流脑发病死亡率可达10%以上，幸存者会有智力障碍、瘫痪、截肢等严重后遗症。

脑膜炎奈瑟菌主要致病血清群为A、C、Y和W135群。

从2006年我国首次发现W135群流脑病例至今已有17个省份分离到W135流脑菌株，11个省份发现W135群流脑病例。

临床试验显示接种四价流脑多糖疫苗后A、C、Y、W135群杀菌抗体阳转率均超过95%。

预防接种是控制流脑最经济、有效的措施。

接种对象：
适用于2周岁以上儿童和成人，尤其推荐高危人群接种。

每次1人用剂量为0.5ml。

于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。

注意事项：
禁忌症：已知对该疫苗的任何成分过敏者；患肾脏病、心脏病、活动性结核以及其他急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、急性传染病和发热者；患癫痫、惊厥、脑病和其他进行性神经系统疾病者。

不良反应：少数接种者可能有局部疼痛、红肿、发热、不适等一般反应，上述症状通常在短期内可自行缓解，无需治疗。

收费标准：根据物价部门有关规定执行。

ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗价格：元/支
接种时间：年月日，接种地址：接种单位（盖章）
我已了解上述事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，已知有免费A+C群流脑疫苗的前提下，自费自愿接种ACYW135群流脑疫苗。

儿童姓名：家长（监护人）签名：时间：。

疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。

这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。

一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。

（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。

通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。

（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。

这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。

二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。

（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。

（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。

三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。

但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。

（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。

此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。

四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。

这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。

（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。

如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。

五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。

（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。

第1篇尊敬的家长：您好！首先，感谢您对我们学校工作的关注与支持。

为了确保您孩子身体健康，预防疾病传播，学校将为学生提供四价流感疫苗。

在此，我们特向您发送四价知情书，以便您充分了解疫苗的相关信息，并做出明智的决定。

一、疫苗简介四价流感疫苗，全称为四价流感病毒裂解疫苗，是由四种流感病毒株（A型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型，B型流感病毒中的Victoria和Yamagata系）制备而成。

该疫苗主要用于预防流感，减少因流感导致的并发症，降低因流感造成的死亡风险。

二、疫苗作用1. 预防流感：四价流感疫苗能够预防流感病毒引起的上呼吸道感染，降低流感发病率。

2. 减少并发症：流感病毒可能导致肺炎、心肌炎、脑炎等并发症，四价流感疫苗可以降低这些并发症的发生率。

3. 降低死亡风险：流感病毒可能导致死亡，尤其是老年人和患有慢性病的人群。

四价流感疫苗可以降低这部分人群的死亡风险。

三、疫苗安全性1. 疫苗成分：四价流感疫苗成分包括流感病毒裂解疫苗、氢氧化铝佐剂等，安全性较高。

2. 不良反应：接种四价流感疫苗后，部分人可能出现轻微的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热等。

这些不良反应通常在短时间内自行消失。

3. 禁忌症：以下人群不宜接种四价流感疫苗：（1）对疫苗成分过敏者；（2）患有严重急性疾病者；（3）正在使用免疫抑制剂者；（4）孕妇。

四、接种时间及注意事项1. 接种时间：每年流感季节来临前，即每年的9月至10月，为四价流感疫苗接种的最佳时期。

2. 接种地点：我校卫生室。

3. 接种流程：（1）预约接种：家长需提前通过学校卫生室预约接种时间。

（2）接种当天：家长需携带孩子身份证、户口本等相关证件，并在接种前签署知情同意书。

（3）接种后观察：接种后，家长需在接种点观察30分钟，确保孩子无异常反应。

4. 注意事项：（1）接种前：家长需了解疫苗相关信息，确保孩子无禁忌症。

（2）接种后：家长需关注孩子身体状况，如出现发热、皮疹等不良反应，请及时就医。

四价流脑疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎双球菌引起的一种严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，常在冬春季节发病和流行，具有发病急、流行广、病死率高及流行菌群易变异和易耐药等流行特点。

流脑有13个血清群，其中由A、C、Y、W135群引起的病例占90%以上。

好发于15岁以下儿童和青少年，主要症状为高热、头痛、呕吐、颈项强直等，严重者导致残疾甚至死亡，死亡率高达5%以上，30%的存活者留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。

我县自20世纪80年代开始使用A群脑膜炎球菌多糖疫苗以来，因A群引起的流脑发病率大幅度下降，但由于脑膜炎球菌血清群变迁和变异，以及菌株的耐药，引起流行的传统地域和分布群型已打破，特别是近年来由C群引起的病例局部暴发，严重危害着广大人民的身体健康。

我省已发生由C群引起的流脑病例，W135群最近在非洲、欧洲、亚洲许多国家和地区流行，我国广东、广西、安徽也出现病例。

预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗，四价脑膜炎疫苗，接种1针疫苗，可预防四种类型的脑膜炎，有效保护时间为3年，每针收费160.5元（含接种劳务费2.5元）。

各位家长，为了孩子的健康，请您做出明智的选择，于2015年—月—日至一日
将孩子带到接种门诊（点）接种四价流脑疫苗。

接种以“知
如家长仍有疑问，请咨询当地卫生院接种门诊或长阳县疾控中心。

由此裁下并由接种单位留存
长阳县四价流脑疫苗接种告知单
名。

ACYW13群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。

脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。

江苏省近年已出现W135群病例。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑
A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。

ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了丫和W135群流脑的成分。

ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。

2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产
生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。

流感疫苗接种告知同意书（打印版）尊敬的接种者：您好！为了保障您的健康和预防流感病毒的传播，我们建议您接种流感疫苗。

在您决定接种前，请您仔细阅读以下内容，并在同意接种之前签署此告知同意书。

1. 接种目的流感疫苗的主要目的是预防流感病毒感染，并减轻感染后的症状和并发症的风险。

接种流感疫苗可以增强您的免疫力，提高身体抵抗力，从而减少患病的可能性。

2. 接种对象流感疫苗适用于年满6个月及以上的人群，包括但不限于儿童、成人、老年人、孕妇等。

对于某些高风险人群（如患有慢性疾病、免疫系统受损者等），接种流感疫苗尤为重要。

3. 接种时间和频率流感疫苗通常每年接种一次，最佳接种时间为每年秋季或冬季。

由于流感病毒的变异性，每年的疫苗成分会进行更新，因此每年都需要接种最新的疫苗。

4. 接种风险和副作用接种流感疫苗一般是安全的，但也存在一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等。

这些副作用通常是轻微的，并且会在几天内自行缓解。

极少数情况下，可能会发生严重过敏反应，但这种情况非常罕见。

5. 注意事项和禁忌症在接种流感疫苗前，请您告知医生或接种工作人员以下情况：- 对流感疫苗或其成分过敏；- 曾经发生过严重过敏反应的人；- 正处于发热状态；- 患有某些疾病或正在接受特定治疗。

6. 同意接种声明我已经仔细阅读了上述内容，并对接种流感疫苗的目的、接种对象、时间和副作用等有了清楚的了解。

我自愿接种流感疫苗，并承担由此可能引起的风险和副作用。

我理解，在接种前我有权向医生或接种工作人员提出问题，并在明确了解相关信息后做出决定。

签署人：__________________________日期：____________________________请在上述空白处签名并填写日期，以表示您已经阅读并同意接种流感疫苗。

感谢您的配合！注意：本告知同意书仅为打印版，仅作为接种记录和保留之用，不得用于其他用途。

---*以上内容为流感疫苗接种告知同意书的模板，根据实际情况进行编辑和调整。

ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书流行性脑脊髓炎(简称流脑)是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎症，是一种急性呼吸道传染病，主要通过空气飞沫传播，冬春季常见，主要临床表现为高热、头痛、呕吐、颈项强直、皮肤黏膜出现瘀点瘀斑等。

具有起病急、病情发展快和病后易留下后遗症及病死率高等特点，是严重危害群众，尤其是危害儿童、青少年身体健康的疾病，给家庭和社会带来沉重的负担。

近年来，流脑的流行菌群已由原来的A群向C群、Y群、W135群变迁，且这些菌群具有易传播、隐性感染比例高、起病急、病程进展快、病死率高等特点，包括山东、湖北、江西、安徽、四川、广东等多个省份已相继发生上述菌群所致疫情。

接种ACYW135流脑疫苗是预防流脑最经济、最简便、最有效的方法。

接种1针ACYW135流脑疫苗可同时预防由A群、C群、Y群、W135群引起的脑膜炎。

本疫苗属第二类疫苗，在群众知情自愿的前提下，自费选择接种，不强制您接种。

1、接种对象：2周岁以上的儿童及成人均可接种，重点对2周岁以上15岁以下，3年内未接种Ａ+Ｃ群流脑疫苗的儿童补种1针次。

⑴ 2岁～5岁儿童：仅对未接种Ａ+Ｃ群流脑疫苗者补种1针次ACYW135群四价流脑多糖疫苗。

⑵ 6岁～15岁儿童：对从未接种过Ａ+Ｃ群流脑疫苗者应补种2针次（2针次间隔不少于3年），对已接种1针Ａ+Ｃ群流脑疫苗者且已间隔达3年及以上者补种1针。

2、接种副反应：本疫苗使用后，少数接种者可有轻微红肿、硬结和疼痛，偶有短暂低热，一般不超过72小时可自行缓解。

3、禁忌症：1、患有癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者；2、心脏病、肾脏病及活动性肺结核患者；3、急性传染病及发热者。

4、由于个体因素，疫苗对90％以上的受种者产生足够保护力而不发病，未产生足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻病程短，严重并发症发生率低。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的客户：感谢您选择我们的服务。

请在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，填写以下信息并签名，以表示您对流感疫苗接种的知情同意。

1. 疫苗信息- 疫苗名称：XXXX流感疫苗疫苗名称：XXXX流感疫苗- 生产厂家：XXXX生物制品有限公司生产厂家：XXXX生物制品有限公司- 批准文号：XXXX批准文号：XXXX- 接种剂量：XXXX接种剂量：XXXX2. 疫苗接种者信息- 姓名：XXXX姓名：XXXX- 性别：男/女性别：男/女- 出生日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX 月XX日- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX- 联系方式：XXXX联系方式：XXXX3. 疫苗接种史- 是否曾接种过流感疫苗？：是/否是否曾接种过流感疫苗？：是/否- 是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否4. 疫苗接种知情同意- 本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

- 本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

- 本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

5. 疫苗接种后注意事项- 接种后请在观察区休息30分钟，以确保没有不良反应发生。

- 接种后保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动。

- 接种后注意观察身体变化，如出现不良反应请及时就医。

6. 签名及日期- 接种者签名：_______________________接种者签名：_______________________日期：_____________________________- 医护人员签名：_______________________医护人员签名：_______________________日期：_____________________________感谢您的配合！祝您健康！(签名栏请用手工填写并签名)。

打印版流感疫苗接种知情同意文书流感疫苗接种知情同意书
我，________（患者/监护人姓名），同意接受流感疫苗接种，并已充分了解以下内容：
1. 流感疫苗接种的目的是预防流感病毒感染，减少疾病传播和
并发症的风险。

2. 流感疫苗接种可能会引起一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等，但这些副作用通常是轻微和暂时的。

3. 极少数情况下，流感疫苗接种可能会引发严重的过敏反应，
但这种情况非常罕见。

4. 流感疫苗接种并不能保证百分之百地预防流感，因为流感病
毒具有变异性，每年的疫苗都是根据最新的病毒株进行调整的。

5. 如果我（或接种对象）有严重的过敏反应史、对流感疫苗成
分过敏、患有某些特定疾病或正在服用某些药物，我（或接种对象）可能不适合接种流感疫苗，请在接种前告知医务人员。

6. 我已充分了解流感疫苗接种的风险和益处，并已得到医务人
员的解答和建议。

我（或监护人）自愿接受流感疫苗接种，并理解接种的风险和益处。

我同意在接种前接受医务人员的评估，并遵循其建议。

我同意在接种后遵循医务人员的指导，观察接种反应，并及时就医报告任何异常反应。

签字：_________________ 日期：__________________
以上是一份打印版流感疫苗接种知情同意文书的草稿，如有需要，请根据实际情况进行修改和完善。

流感疫苗接种告知书
尊敬的接种者：
流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，其症状和危害比普通感冒更为严重，具有传染性强、传播快、发病率高、并发症等特点。

每年可引起季节性流行，使全世界成千上万的人死亡。

流感主要通过飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等粘膜的直接或间接接触传播，婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高。

感染流感病毒后可继发心肌炎、心内膜炎、肺炎、哮喘等，怀孕早期则可引起胎儿畸形，接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段。

1.接种原则：知情、同意、自愿、自费；
2.四价流感病毒裂解疫苗简介：
四价流感疫苗包含四个型别病毒抗原，可为接种者提供更好的针对B型流感的保护，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。

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流感疫苗预防接种回执。

四价宫颈癌疫苗告知书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1四价宫颈癌疫苗接种知情告知书四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌；2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌；1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1）。

【免疫程序】本品适用于20~45周岁女性预防接种。

推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。

【不良反应】全身不良反应：十分常见：发热、疲劳、肌痛、头痛；常见：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹。

接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。

【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。

注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。

【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

接种者姓名：四价宫颈癌疫苗接种知情告知书请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。

为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）：□发热○是○否□某种急性传染病○是○否□过敏史○是○否□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否□患有其他严重疾病请注明○是○否根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）本人对上述信息已了解，提供资料属实。

接种者姓名：出生日期：接种者或监护人签字：接种日期：2。