水泥检测委托单
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工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
各种实验室委托单
水泥物理力学性能检验委托单说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 本委托单无见证人签字无效。
4 、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号:说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告砖、砌块材料检验委托单统一编号:说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号:说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告委托日期:统一编号:说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2 、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3 、本委托单无见证人签字无效。
4 、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告3、3、5个工作日内完砼、砂浆类试块检验委托单说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
水泥见证取样送检委托书
水泥见证取样送检委托书
《水泥见证取样送检委托书》
委托单位：__________
受委托单位：__________
根据我国相关法律法规，为确保工程质量，现将水泥见证取样送检工作委托给具备资质的受委托单位，具体事宜如下：
一、委托事项
1. 水泥见证取样；
2. 水泥送检；
3. 提供检测报告。
二、委托期限
自本委托书签订之日起至水泥检测报告出具之日止。
三、委托要求
1. 受委托单位应按照现行国家标准和规范进行水泥见证取样和送检工作；
2. 受委托单位应确保取样和送检的真实性、准确性和有效性；
3. 受委托单位应在规定时间内完成检测工作，并提供加盖公章的检测报告。
四、费用
1. 检测费用由委托单位承担；
2. 受委托单位在收到检测费用后，方开展相应工作。
五、违约责任
1. 如受委托单位未按照约定完成检测工作，应承担违约责任；
2. 如受委托单位因工作失误导致检测报告失实，应承担相应法律责任。
六、其他
1. 本委托书一式两份，委托单位和受委托单位各执一份；
2. 本委托书自双方签字（盖章）之日起生效；
3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托单位（盖章）：__________ 受委托单位（盖章）：__________ 联系人：__________ 联系人：__________
联系电话：__________ 联系电话：__________
签订日期：__________ 签订日期：__________
注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
水泥净浆试块强度试验委托单
接样员(签名)
送样人(签名)
电话
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。
3、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、单位地址： 联系电话：
邮编： 传 真：
水泥净浆试块强度试验委托单
№：
委托单位
工程名称
样品编号
工程部位
强度
等级
成型日期
样品规格(mm)
样品数量（块）
净浆品种
养护条件
样品状态
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
服务投诉电话：
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
检测性质
送样人(签名)
电话
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。
3、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、单位地址： 联系电话：
邮编： 传 真：
水泥净浆试块强度试验委托单
№：
委托单位
工程名称
样品编号
工程部位
强度
等级
成型日期
样品规格(mm)
样品数量（块）
净浆品种
养护条件
样品状态
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
服务投诉电话：
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
MPa
40×40×160
□净浆
□外加剂
□标养
□同条件
□无异常
□异常
检测性质
水泥基灌浆材料性能检测委托单
水泥基灌浆材料性能检测委托单尊敬的检测机构：我们是一家专业从事建筑施工的企业，最近遇到了一个问题需要解决，希望您能够帮助我们进行相应的性能检测。
详细情况如下：问题描述：我们在进行其中一建筑工程中需要使用水泥基灌浆材料，但由于市场上水泥基灌浆材料的质量参差不齐，我们对水泥基灌浆材料的性能要求比较高。
为了确保施工质量和工程的长久稳定性，我们希望对水泥基灌浆材料进行全面的性能检测。
性能检测要求：1.压缩强度测试：通过测量水泥基灌浆材料的压缩强度，来评估其耐久性和承载能力。
2.流动性测试：通过测量水泥基灌浆材料的流动性，来评估其施工性能和易于填充的能力。
3.常温收缩率测试：通过测量水泥基灌浆材料在常温下的收缩率，来评估其变形和开裂的倾向。
4.抗渗性测试：通过测量水泥基灌浆材料的抗渗性能，来评估其防水和防渗透的能力。
委托内容：1.进行水泥基灌浆材料的压缩强度测试，包括28天和90天的试样。
2.进行水泥基灌浆材料的流动性测试，包括初凝和终凝时间、凝结时间和塑性度等指标。
3.进行水泥基灌浆材料的常温收缩率测试，包括原长测量、湿热法测量和软膏法测量等指标。
4.进行水泥基灌浆材料的抗渗性测试，包括渗透系数和抗渗透性等指标。
其他要求：1.检测机构需具备相关的资质和认证，能够准确、可靠地进行测试。
2.检测机构需提供详细的测试报告，包括测试方法、测试数据和结论等内容。
3.检测机构需按照合同约定的时间完成测试，并及时将测试报告交付给我们。
我们对于水泥基灌浆材料的性能要求比较高，希望通过您的检测能够获得详细准确的测试结果，以便我们能够选择合适的材料进行施工。
我们期待与您的合作，谢谢！此致敬礼XXX建筑有限公司。
检测表格模板：2委托单(水泥和外加剂相容性)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号水泥厂ຫໍສະໝຸດ 品种等级外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
3.初始流动度□4.流动度经时损失率□
5.饱和掺量点□6.其他:
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号水泥厂ຫໍສະໝຸດ 品种等级外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
3.初始流动度□4.流动度经时损失率□
5.饱和掺量点□6.其他:
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
送检委托单填写范例(1)
送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。
水泥委托单
委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城24＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城25＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城26＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城27＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城28＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城29＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城30＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城31＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城35＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城36＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城37＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：。
大委托单(混凝土类)
混凝土回弹查验拜托单目睹单位目睹卡编号目睹人署名目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话拜托单位拜托日期拜托人署名工程名称施工单位查验依照□JGJ/T23-2011 回弹法检测砼抗压强度技术规程□编号检测部位强度等级浇筑日期混凝土厂家代号 :SSW-2-04-H01C编号接收人署名拜托人电话能否泵送备注□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（连结）拉伸、冷弯查验拜托单代号： SSW-2-04-H02C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ JGJ/T27-2001 钢筋焊接接头试验方法标准JGJ18-2012 钢筋焊接及查收规范□JGJ107-2010 钢筋机械连结通用技术规程□检测类型□初检□复检初检报告编号：复检项目：□拉伸□冷弯（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数工程部位备注接头种类□闪光对焊□电弧焊（□单面焊□双面焊）□电渣压力焊□钢板焊接□机械连结(□套筒挤压□锥螺纹□镦粗直螺纹□滚轧直)螺纹说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（原材）查验拜托单代号： SSW-2-04-H03C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ GB/T228.1-2010 金属资料室温拉伸试验方法GB/T232-2010 金属资料曲折试验方法□ GB1499.2-2007 钢筋砼用钢第 2 部分：热轧带肋钢筋GB1499.1-2008 钢筋砼用钢第 1 部分：热轧光圆钢筋□ GB/T700-2006 碳素构造钢□检测类型□拉伸□冷弯□重量误差□□初检□复检初检报告编号：（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数原材厂家工程部位代表重量（ t）炉（批）号备注说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
水泥复试、砂石检测、配合比委托单等
附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：委托单顺序号：注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
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代表数量t
238
取样数量kg
12
取样地点
现场
样品状态
正常（√）异常（）
样品编号
（収样员编写）
检测周期
30天
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
胶砂强度
安定性
凝结
时间
胶砂流
动度
不溶物
烧失量
三氧化硫
氧化镁
氯离子
密度
细度、（比表面积）
水化热
碱含量
√
√
√
√
√
依据标准
GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
备注
1、按规定留样是□否□
水泥检测委托单
委托编号：WT2013-SN-001
委托单位
河南第二建设集团有限公司
见证单位
河南立新监理咨询有限公司
工程名称
新中益发电有限责任公司
单位工程名称
1#锅炉基础
水泥厂家、牌号
孟电水泥厂孟电牌
42.5
出厂编号
SB13-60617
出厂日期
2013.4.11
进场日期
2013.4.15
2、按约定留样是□否□√
见证人：XXX见证人证书编号：JZ2010-027见证日期：2013年4月15日
取样人：XXX取样人证书编号：QY2008-053送样日期：2013年4月15日
送样人：XXX收样人：XXX接收日期：2013年4月15日
238
取样数量kg
12
取样地点
现场
样品状态
正常（√）异常（）
样品编号
（収样员编写）
检测周期
30天
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
胶砂强度
安定性
凝结
时间
胶砂流
动度
不溶物
烧失量
三氧化硫
氧化镁
氯离子
密度
细度、（比表面积）
水化热
碱含量
√
√
√
√
√
依据标准
GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
备注
1、按规定留样是□否□
水泥检测委托单
委托编号：WT2013-SN-001
委托单位
河南第二建设集团有限公司
见证单位
河南立新监理咨询有限公司
工程名称
新中益发电有限责任公司
单位工程名称
1#锅炉基础
水泥厂家、牌号
孟电水泥厂孟电牌
42.5
出厂编号
SB13-60617
出厂日期
2013.4.11
进场日期
2013.4.15
2、按约定留样是□否□√
见证人：XXX见证人证书编号：JZ2010-027见证日期：2013年4月15日
取样人：XXX取样人证书编号：QY2008-053送样日期：2013年4月15日
送样人：XXX收样人：XXX接收日期：2013年4月15日