分娩记录表

孕周记录格式孕周记录格式可以根据不同的需求和偏好而有所不同。

以下是一些常见的孕周记录格式:1. 表格形式表格形式是将孕周记录在一张表格中，每行代表一个孕周，每列代表不同的指标 (例如体重、血压、血糖等)。

这种形式易于制作和查看，适用于需要频繁记录和比较数据的人群，例如医生、营养师等。

示例：| 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) ||------|------------|-------------|---------------|| 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 || 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 || 3 | 66.0 | 126.0 | 4.1 || 4 | 68.0 | 129.0 | 4.3 || 5 | 71.0 | 133.0 | 4.6 || 6 | 74.0 | 136.0 | 4.8 || 7 | 77.0 | 139.0 | 5.0 |2. 日志形式日志形式是将孕周记录在一个日志本或应用程序中，每天记录一次。

这种形式适合需要频繁记录和回顾数据的人群，例如孕妇、家人等。

同时，日志形式可以记录一些重要的事件和时刻，例如宝宝的第一次胎动、第一次检查等，有助于记录和回忆孕期的点滴。

示例：| 日期 | 孕周 | 体重 (公斤) |血压 (汞柱) |血糖 (毫克/分升) ||------|------------|-------------|---------------|---------------| | 2/18 | 1 | 60.0 | 120.0 | 3.6 | | 2/20 | 2 | 63.0 | 123.0 | 3.9 | | 2/22 | 2 | 66.0 | 126.0 | 4.1 | | 2/25 | 3 | 68.0 | 129.0 | 4.3 | | 2/27 | 3 | 71.0 | 133.0 | 4.6 | | 3/02 | 4 | 74.0 | 136.0 | 4.8 | | 3/05 | 5 | 77.0 | 139.0 | 5.0 | | 3/08 | 6 | 80.0 | 142.0 | 5.3 | 无论使用哪种形式，孕周记录应该包括以下几个方面:1. 孕周数：记录孕期的周数，通常使用孕周计算软件或表格进行记录。

病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好，有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚，计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。

从怀孕到分娩全程记录写下怀孕到分娩的过程有两个目的：第一，为了记录宝宝的出生，让他知道他妈妈是多么的伟大，。

第二，或多或少都可以帮助一些准妈们。

提纲：一、医院误诊二、胎心博动三、先兆流产四、预防妊娠纹五、避免肥胖六、性别预测七、给宝宝置办用品八、脐带绕颈2圈顺产一、医院误诊“体温升高、头晕、乏力、尿急”这些现象让我感到不安，以为生大病了，4月3日便到医院去检查。

验血、验尿后，医生的诊断是尿道感染，开了药说吃完再去复查。

4月25去复查告诉医生这些药的副作用太大了，我吐得非常厉害。

医生给我做了妇科检查，她一看便说我怀孕了，叫我再去验个尿，我很质疑，于是告诉医生我末次月经是3月2日，4月3日在这里检查的时候还没有怀孕的。

医生说你再去验个尿就知道了，再次验尿的结果令我傻眼了，已经怀孕了。

我问医生为什么上次没有检查了来，她的答复是我可能是后面才受孕的。

我已没有心情再追究医生的责任了，只是问她这个孩子可不可以生下来，医生说建议不要了，吃了那么多药，宝宝可能会畸形，最终你自己做决定。

唉，医生真没医德，只会吓唬人，医术也不精。

回到家告诉老公，他第一反应是要生下来，怕人流对我身体造成巨大伤害，但是我怕吃了那么多药，胎儿可能会畸形。

立刻找到说明书：一种药是孕妇用药，另一种是孕妇慎用药，那药的小白鼠试验，没有致畸影响。

我们这才放下心来，于是我和老公都打算把宝宝生下来了。

说到这要提醒女性朋友们，次月例假没来在医院还不能立刻检验出来的，因为机器没有那么先进，至少要等到半个月后还没有来例假才能确认是否怀孕，在这期间可千万不要吃药，到时候后悔就来不及了。

二、胎心博动4月29日我到医院做第一次B超，B超结果是未见心管博动，也就是说胚胎没有存活。

这时按末次月经计算，我已怀孕57天了，医生说一般50天就会有胎心博动了，但建议我还是过十天再来医院做个B超，如果那时候还没有胎心，那就要做手术了。

听到这些话我的眼泪立刻掉下来了，好心疼这个未见面的宝贝，很怕他就这么离开我。

产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。

根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。

在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。

产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。

在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。

同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。

希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。

分娩期案例分娩期案例1：叶某，女，38岁，11月13日6Am入院LMP 今年2月1日, 现停经9月余，凌晨1时感腹部阵痛。

产前检查无异常。

入院检查：一般好 T、P、R、BP正常，心肺〔一〕，肝脾触诊不中意，宫底剑下3 横指，LOA，胎头固定，肛查宫口1.5cm，未破水，胎心 142/分，估量胎儿重3200克。

产程观察记1．今年11月8日2．不正常，出现了宫缩乏力，表现为活泼期延长、第二产程延长。

3．观察子宫收缩；按规定时间间隔听取胎心；了解宫口扩张及先露下降程度；破膜及羊水观察。

胎先露下降程度没有表达在记录单上。

分娩期案例2：30岁初产妇，足月临产，产程进展顺利。

宫口开全1小时后胎心100次/ 分，检查胎头在S+2，枕左横位，羊水粪染，行手转胎头，低位产钳助产娩出胎儿4000g。

随即阴道有活动性鲜血流出，约200ml，胎盘自娩，检查胎盘胎膜完整，但阴道出血仍多，伴血块约300 ml。

请答复：〔1〕引起出血的最可能的原因是什么？〔2〕列出两项护理问题，并制定护理措施。

〔1〕软产道损伤〔2〕阴道大量流血有感染的危险：与手术操作、出血及全身抵抗力下降有关护理措施 1〕马上观察生命体征，给予输液，吸氧、保暖、头低位。

2〕认真检查软产道损伤情况，并及时缝合3〕遵医嘱使用抗生素，做好会阴护理。

4〕及时补充营养，增加含铁食物的摄入，预防贫血。

分娩期案例3：王某，女，24岁，孕1产1, 孕9月余产后大流血8小时，于今7PM急诊入院。

孕6个多月时曾发生一次无痛性阴道流血，量较月经略少，未医治自行好转血止。

今7AM临产，11AM在当地医院自然分娩一3500g男婴，15分钟后胎盘自然娩出，检查胎盘有局部缺损，接着出现解小便样大出血，并昏倒一次，约2分钟后自行苏醒。

经输液及注射缩宫素，于下午3时50分送来急诊。

检查：BP 90/60 mmHg，P120次/分，R20次分，宫缩好，流血不多，宫底脐上2指，输液输血医治，7PM转入病房。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。