不同镇静方式对重症患者肾功能的影响

不同镇静方式对重症患者肾功能的影响

镇静治疗在重症监护病房（ICU）广泛使用，适度镇静能有效地减少病人不适，消除病人焦虑, 减轻机体的应激反应, 增加病人对机械通气的耐受, 有利于护理。如何有效地判断病人的镇静深度，根据病情、病程选择恰当的镇静药物并合理使用，以及避免镇静药物带来的不良反应是需要我们认真思考的问题。药物可引起多种类型的肾损害：急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾前性肾损害、肾小球病变或血管损害等。重症科常用的镇静药物也有可能导致上述改变，所以为避免镇静药物造成的肾损害，更应该合理的选用镇静药物并制定规范的镇静程序。

一、目前重症科常用的镇静药物及特点：

ICU 理想的镇静药物应具备以下条件：（1）起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；（2）对呼吸循环功能影响小；（3）与其他药物无明显的相互干扰作用；（4）消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；（5）消除半衰期短，蓄积；（6）价格低廉。

咪达唑仑是一种具有良好的镇静、肌肉松弛、抗焦虑、催眠、抗惊厥作用新一代苯二氮类药物。咪达唑仑体内半衰期30分钟，静脉注射负荷剂量0.03～0.3mg /kg，维持剂量0.03～0.2mg /(kg·小时) ，起效时间2～2. 5 分钟，消除半衰期90～180分钟[2]。优点是半衰期[6]短，可调范围广，排泄快，有良好的镇静和顺行性遗忘作用，镇静剂量不抑制呼吸循环，对心血管系统影响较小，适当调节药物剂量可达到预计的镇静水平，价格较便宜[1][3]。缺点是长期应用会因为药物蓄积导致患者清醒延迟，苏醒后大多数再入睡，程度较深，剂量过大或注射过快时易引起血压下降、呼吸抑制，低血容量患者不良反应较明显，肾衰患者长时间使用易引起蓄积和镇静效应的延长，从而使机械通气时间延长[1][4]。

丙泊酚（异丙酚）是一种烷基酚类短效的静脉麻醉药, 起效迅速可靠，半衰期短, 体内无蓄积且苏醒快、彻底、后遗症少。丙泊酚体内分布半衰期1.8～8.3分钟，静脉注射负荷剂量为0.025～1.0mg /kg，维持剂量0.5～4.0mg

/( kg·小时)，起效时间＜1 分钟，消除半衰期34～64分钟[5]。优点是起效快，作用时间短，镇静程度易于控制，停药后苏醒快而彻底，无药物蓄积，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用，还具有独特的抗呕吐作用。缺点是对心血管及呼吸有抑制作用，有降低血压、减慢心率作用，其价格较贵[4][6]。丙泊酚起效快，停药后苏醒快，可控性优于咪达唑仑，改善机械通气患者氧合功能方面明显优于咪达唑仑，能使病人获得较满意的镇静深度病人清醒快，有利于早期拔管[6][7]。

丙泊酚与咪达唑仑联合镇静，能起到良好的互补作用。研究表明，丙泊酚联合咪达唑仑镇静能减少镇静药物的总用量，在保持良好镇静效果的同时，减轻药物不良反应[6][8]。 在ICU 机械通气患者使用镇静时，两药联用镇静效果优于单用咪达唑仑或丙泊酚，并减少了各自药物的用量，降低了不良反应，减少了住院费用[9][10]。

二、程序化镇静及实施:

机械通气的重症患者常规通过静脉输液泵接受持续镇静治疗，与间断静脉注射镇静药物相比，这种方法能够使患者处于持续镇静状态，从而增加舒适度[11]。然而，这些患者往往处于过度镇静状态，对临床医生为重症患者的体格检查带来了较大影响，尤其影响患者意识状态的判断，并导致不良反应的增加。方案指导的镇静治疗被认为有利于达到适度镇静。护士根据统一的方案对重症患者实施程序化镇静以达到理想的镇静目标，该方案由ICU 医疗组设计完成。如果根据方案患者仍不能达到理想镇静目标，护士通知医生，负责医生根据患者情况调整使用其他镇静药物，直到达到理想镇静效果。通过程序化镇静，可以降低镇静药物的用量，减少过度镇静，缩短重症患者的机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间，降低患者住院费用[12][13]。从而减少镇静导致的不良反应。

三、药物性肾损害的分类及诊断。

凡是由药物引起的肾脏结构和(或)功能损害, 均称为药物性肾损害( drug-inducedk idney in jury, DIKI)；DIKI 中具有相应临床过程者，称为药物性肾病( drug-induced kidney diseases, DIKD)。DIKI或DIKD主要类型有急性肾小管坏死、急性或慢性间质性肾炎、肾小球肾炎及血管性损害, 以及肾灌注不足和肾前性氮质血症。目前DIKI有增多趋势, 约25%急性肾功能衰竭( ARF)患者与DIK I有关[14]。肾脏药物排泄的主要生理过程包括肾小球滤过、近端小管分泌和远端小管重吸收。肾脏固有的一些解剖生理特点，使肾脏易于发生药物性损害，包括：肾脏血流量大,通过的药物量相对较多；肾小管对药物的分泌和重吸收作用, 导致药物在肾脏的富集；逆流倍增机制使髓质和乳头部药物浓度显著增高，易于发生损害；肾小管的酸化过程, 可影响某些药物的溶解度, 易于发生药物沉积；肾内毛细血管非常丰富, 易于发生抗原抗体免疫复合物沉积。而在某些情况下，药物性肾损害发生的可能会明显增加。这些情况包括：1、药物本身因素如药物的毒力程度强；肾组织药物浓度高，同时(或近期内)应用两种或两种以上肾毒性药物；药物过敏等。2、 患者因素：患者本身的病理生理状况，如老年、肾功能不全或原有肾脏疾患；血容量不足( 如脱水、休克、心力衰竭、大出血、大手术后等)；严重感染；电解质代谢紊乱；以及严重缺氧、肝功能不全等[15]。

药物性肾损害的诊断根据以下2点: ①可能产生药物性肾损害的药物应用史，包括特定的药物种类、药物应用的剂量和疗程、用药与肾损害发生的间隔时间、停药后肾损害的恢复情况等。②相应的肾脏受损表现，包括尿量异常、肾功能减退指标：血清肌酐、内生肌酐清除率、血清半胱氨酸蛋白酶抑制－C( Cystatin

C)、肾小球滤过率、肾衰指数等[16][17]。

四、镇静对肾功能影响

1、镇静导致肾功能损害，首先镇静致血流动力学变化，表现为血压的下降，继而引起肾灌注压下降，GFR下降,尿量减少，从而间接引起肾损害；其次镇静药物能直接对肾脏造成影响：如丙泊酚能使大鼠GFR下降30%，尿流速率下降24%，同时丙泊酚还增加大鼠肾脏近曲小管对钠、水的重吸收[18]。而咪达唑仑代谢产物1、4羟咪达唑仑与葡萄糖醛酸结合后，从尿中排出。所以肝肾功能损害时，药物的蓄积作用明显，从而可能造成肾损害[19]。第三镇静导致血压下降时，为对抗镇静导致的降压作用，使用的人工胶体能直接导致肾损害，或者使用升压药如去甲肾上腺素及多巴胺等能直接收缩肾脏血管，导致肾血流减少，从而影响肾功能。尤其是重症患者往往本身存在血容量不足或严重感染、严重缺氧等情况，使用镇静时血流动力学不稳定情况会更明显，从而导致使用人工胶体及升压药的量会明显增加，从而导致肾损害增加。

2、镇静对肾脏的保护作用：(1)美国的研究利用Tc-DTPA核素扫描观察部分镇静药物联用对狗GFR的影响，发现镇静组能增加狗的GFR[20]，从而改善肾功能。（2）丙泊酚是一种亲脂性镇静剂，结构与天然抗氧化的维生素E相似，在体内与体外实验都表明它具有抗氧化活性。同时丙泊酚还具有免疫调节作用，能减少术后肾脏中性粒细胞的浸润，降低血浆促炎细胞因子和氧自由基水平，减少肾损害[21]。

（3）近年来研究急慢性肾损害的一个靶点：骨形态发生蛋白-7（BMP-7）时发现丙泊酚能增加动物肾脏BMP-7mRNA的表达，降低促炎因子的表达，从而在动物脓毒症休克模型能降低血清尿素氮和肌酐水平，保护肾功能，降低模型的死亡率[22]。

镇静对重症患者肾功能的影响存在正、反两个方面。不仅在临床研究证实镇静增加肾损害的发生，而在实验室研究又表明镇静对肾脏的保护作用，所以镇静对肾功能的影响值得我们进一步研究。

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