特种设备作业人员体检表
姓名 性别 出生日期
2寸照片粘贴处
体检单位盖章 身份证号 联系电话
作业种类 作业项目
工作单位 邮政编码
家庭住址
既往病史 □高血压 □心脏病 □癫痫 □精神病 □突发性晕厥
□美尼尔氏症 □癔 病 □震颤麻痹 □痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况 本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高 ?cm 心律 血压
视力 左眼 裸视
听力 左耳
矫正 右耳
右眼 裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体 左上肢 右上肢
颈部 左下肢 右下肢
体检结论负责医师签字： 体检单位公章 年 月 日
建筑施工特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓 名 性 别 出生年月
1寸照片
(盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度
申请工种 参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见
签字： 四 肢 脊 柱
关 节 泌尿生殖
其 它
内
科 血 压 KPa(mmHg） 心 率 次/分 医师意见
签字： 神经及精神 呼吸系统
心脏及血管 腹部器官
其 它
五官
科 眼 视力 左：
右： 矫正视力 左：
右： 医师意见
签字： 色觉 彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄 其它
眼病
耳 鼻 听力 左： 米
右： 米 耳 疾 医师意见
签字： 嗅觉 耳及鼻窦
口 腔 医师签字：
胸部X光
检 查 化验检查 血、尿(检验单附后)
体检结论 体检医院（盖章）：
说明：此表由建筑施工特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医疗单位进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员安全技术培训考核。此表经建筑施工特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明(背面) 建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明
建筑施工特种作业范围
1. 建筑电工；
2. 建筑架子工；
3. 建筑起重信号司索工；
4. 建筑起重机械司机；
5. 建筑起重机械安装拆卸工；
6. 高处作业吊篮安装拆卸工；
7. 经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。
建筑施工特种作业人员体检共同基本条件
1. 年龄必须满18周岁；
2. 具有初中以上文化程度；
特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名 性别 出生年
月 日
照
片
（盖章） 籍贯 省 市（县） 文化程度
申请工种 参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科 身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见
签字： 四肢 脊 椎
关节 泌尿生殖
其它
内
科 血压 KPa(mmHg) 心 率 次/分 医师意见
签字 神经及精神 呼吸系统
心脏及血管 腹部器官
其 它
五
官
科 眼 视力 左：
右： 矫正视力 左：
右： 医师意见
签字 色觉 彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病
耳
鼻 听力 左： 米
右： 米 耳疾 医师意见
签字 嗅觉 耳及鼻窦
口腔 医师签字：
胸部X光检
查 化验检查 血、尿（检验单附后）
体验结论 体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
建筑施工起重机械特种设备作业人员体检表
填报日期： 年4月3日；序号：
姓名 性别 申报工种 建筑起重
信号司索工
照片 工作单位 年龄 联系电话
身份证号
既往病史 有以下病史者划√ 医师签字：
心脏病（ ）、高血压（ ）、贫血（ ）、美尼尔症（ ）、恐高、眩晕（ ）、癫痫（ ）、严重神经官能症（ ）、脑外伤后遗症（ ），近一年内有晕厥发作（ ）。
五官科 视力 左 裸视（ ） 医师签字：
右 矫正（ ）
辨色 彩色图案及编码
单色识别
听力 左 米 其他耳病
右 米
外科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字：
皮肤 关节 平趾足
内科 心率 （次/分） 医师签字：
血压 毫米汞柱
神经及精神
心脏及血管
体检结论
负责医师签字：
体检单位
（盖章）
年 月 日
说明 1. 有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2. 起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸视视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
3. 此表由特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
建筑施工起重机械特种设备作业人员体检表
填报日期： 年 月 日；序号：
姓名 性别 申报工种 起重机司机
照片 工作单位 年龄 联系电话
身份证号
既往病史 有以下病史者划√ 医师签字：
最新特种设备操作员体检表及参照标准
一、背景
特种设备操作员在操作特种设备时需要具备一定的体能和健康状况。为了确保特种设备的安全运行和操作员的健康，进行体检是必要的。
二、体检内容
特种设备操作员体检包括以下内容：
1. 身体检查：包括身高、体重、血压、心率等基本生理指标的检查。
2. 眼部检查：检查视力、色觉、眼底等眼部健康指标。
3. 耳鼻喉检查：检查听力、鼻腔、咽喉等耳鼻喉健康指标。
4. 心肺功能检查：进行心电图、肺功能等相关检查。
5. 血液检查：进行血常规、血糖、血脂等相关检查。
6. 辐射检查：对于涉及辐射的特种设备操作员，进行相关辐射检查。 7. 其他检查：根据需要进行其他相关检查，如职业病筛查等。
三、参照标准
特种设备操作员体检的参照标准主要包括以下方面：
1. 国家相关法律法规：按照国家相关法律法规要求进行体检。
2. 行业标准：根据特种设备操作员所从事行业的相关标准进行体检。
3. 企业要求：根据特种设备所属企业的要求进行体检。
四、体检结果与处理
特种设备操作员体检结果根据不同情况进行处理：
1. 合格：符合相关体检标准，无明显健康问题，可以继续从事特种设备操作工作。
2. 不合格：存在健康问题或不符合相关体检标准，需要进行进一步诊断和治疗，待健康问题解决后才能从事特种设备操作工作。 3. 限制操作：存在一定健康问题，但不影响特种设备操作，需要在特定条件下进行操作，并定期进行复查。
4. 禁止操作：存在严重健康问题，不适合从事特种设备操作工作，需调整岗位或停止从事特种设备操作。
五、体检周期
特种设备操作员体检周期应根据相关法律法规和企业要求确定，常见的体检周期为一年一次。
六、总结
特种设备操作员体检表及参照标准对于确保特种设备的安全运行和操作员的健康至关重要。通过定期体检，可以及时发现健康问题并采取相应措施，确保特种设备操作的安全性和稳定性。
注意：以上内容仅供参考，具体体检要求和标准应根据国家法律法规、行业标准和企业要求为准。
