放射工作人员职业健康监护档案表

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放 射 工 作 人 员

职业健康监护档案表

姓 名

单 位

电 话

建档日期

劳动者根本情形表

单位: 姓名: 性别:平易近族:

出诞辰期:家庭地址:

工种: 学历: 技巧职称:

放射工作人员证号:地点功课场合名称:

职业史

既往史

职业病伤害接触史

职业健康检讨情形表

上 岗 前 检 查 情 况

检讨日期 结 论 检讨机构

在 岗 期 间 检 查 情 况

检讨日期 结 论 检讨机构 复查项目 复查结论 复查机构

离 岗 时 检 查 情 况

检讨日期 结 论 检讨机构

教导培训情形表

培训日期 培训内容 培训机构 培训成果

功课场合职业病伤害身分检测情形表

功课场合

名 称 检测日期 检测结论 检测机构 复测

日期 复测结论 复测

机构

小我剂量监测成果

监测年度 监测单位 第一季度

uGy 第二季度

uGy 第三季度

uGy 第四时度

uGy 合计

mSv/年

职业病诊疗情形表

诊 断 情 况

诊断日期 职业病种类 诊断机构

治 疗 情 况

治疗日期 病 情 处 方 治疗机构 主治医师