绿色食品产品抽样单【模板】

样品抽样单模板-

样品抽样单

XXXXX-JL-072-2015-02

序号委托方受检方生产厂家

物资名

称

规格型号出厂编号生产日期

到货批次

（入库时间

为准）

抽样基数

（盘/米/

个/台）

抽样数量

（盘/米/

个/台）

产品包

装(有/

无)

产品描述

（外观、

护套类

型）

备注

注：1.抽样地点：XXXXXXXXXX

2.抽样方式：XXXXXXXX

3.抽样依据：XXXXXXXXX

抽样方：XXXXXXXXX 被抽样方：XXXXXXXXXXXXX

抽样方代表：被抽样方代表： 日期：年月日日期：年月日

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安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单

编号：

样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□

其他 □

被检企业名称

样品数量 g□ mL□

批 号

抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□

抽样基数／年龄／体重 抽样基数： 年龄： 体重：

样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□

运输情况

抽样依据

被抽样企业信息

通讯地址 邮政编码

电 话 传 真

抽样人仔细阅读以下文字，确认后签名：我认真负责地填写了该抽样单，承认以上填写的合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得的，该样品具有代表性、真实性和公正性。

监督抽样人员(签名)

监督抽样单位（盖章）

抽样日期： 年 月 日 被抽样单位代表(签名)

年 月 日

备注：

注：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；

第二联随抽取样品一并交检验单位；

第三联交被抽检单位保存。

2、在确认□里打√， 第一联

抽

检

单

位

存

根

安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单

编号：

样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□

其他 □

被检企业名称

样品数量 g□ mL□

批 号

抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□

抽样基数／年龄／体重 抽样基数： 年龄： 体重：

样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□

运输情况

抽样依据

被抽样企业信息

通讯地址 邮政编码

电 话 传 真

抽样人仔细阅读以下文字，确认后签名：我认真负责地填写了该抽样单，承认以上填写的合法性，所抽样品系按照官方取样程序取得的，该样品具有代表性、真实性和公正性。

饲料产品质量监督抽查工作单

抽样编号 检验编号

1、产品名称 商品名称 规格型号

注册商标 依据标准

产品等级 产品状态

2、生产单位名称

通讯地址 邮政编码

联系人 电话号码 传真号码

3、受检单位名称

通讯地址 邮政编码

4、产品生产日期（生产批号） 保质期

5、抽样地点 抽样数量 抽样基数

6、抽查目的

畜牧产品质量安全监测抽样工作单

样品名称 样品编号 管理辖区

动物品种 生产日期或批号

产品认证情况 □无公害农产品□绿色食品□有机农产品□其他

抽样场所

1.□养殖场（户）（□无公害农产品产地□畜禽养殖标准化示范场

□生猪出口或储备场□地理标志产品登记产地□其他养殖基地）2.□屠宰场

3.□生鲜乳收购站 4.□生鲜乳运输车

样品产地情况 1.□龙头企业□专业合作社□其他 2. □畜禽养殖标准化示范场□无公害农产品产地□生猪出口或储备场□地理标志产品登记产地

动物检疫合格证明 编号：

抽样数量 抽样基数

封装情况 □塑料袋□纸袋□封条 保存情况

被抽样单位情况 单位名称

通讯地址 邮编

联系人 电话 传真

生产单位情况 单位名称

通讯地址 邮编

联系人 电话 传真

抽样单位情况 单位名称 联系人

通讯地址 邮编

联系电话 传真

E-mail

监测任务依据： 任务类别 □畜产品监督抽查□风险监测

本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核无误。

被抽样单位负责人签字：

被抽样单位(公章)

年月日 本次抽样已按要求执行完毕，并作记录如上。

抽样人签字：

1.

2.

抽样单位(公章)：

抽样日期：年月日

备注：

1.本抽样单由受检单位协助抽样单位工作人员如实填写。

2.需要做选择的项目，在选中项目的“□”中打“√。

3.本抽样单一式四份，分别由抽样单位、被抽样单位、检验单位、属地农业行政主管部门各保留一份。附件10

畜牧产品质量安全监测送样单

送样单编号：样品登记号：

样

品 样品编号

样品名称

样品数量

封装情况

保存情况

运输情况

检验项目

抽样依据

任务来源 □畜产品监督抽查□风险监测

样品来源 □养殖环节□屠宰环节□生鲜乳收购站□生鲜乳运输车

送样单位

抽样日期 年月日

送样单位（公章）

送样人签名：