大病例模板(心内科)

心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。

患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。

12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。

目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。

可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。

患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。

患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。

今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

心内大病历书写
一、患者基本信息
1.患者姓名、性别、年龄、籍贯、住址等基本信息。

2.联系电话、身份证号码等联系方式。

二、主诉
主诉是指患者就诊的主要原因和症状，包括发病时间、主要症状、病情变化等。

主诉应简明扼要，突出重点。

三、现病史
现病史是指患者当前病情的发展情况，包括发病时间、主要症状、病情变化、治疗经过等。

现病史应详细记录，以便医生全面了解患者病情。

四、既往史
既往史是指患者过去的患病史、手术史、用药史等，以便医生判断当前病情与过去病史的关系。

五、家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和遗传疾病史，以便医生判断是否存在家族遗传因素。

六、体检结果
体检结果是指医生对患者进行的身体检查，包括生命体征、心肺听诊、腹部触诊等，以便医生全面了解患者的身体状况。

七、诊断
诊断是指医生根据患者病情和检查结果做出的判断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等。

诊断应准确、规范。

八、治疗建议
治疗建议是指医生根据患者病情和诊断结果提出的诊疗方案，包
括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。

治疗建议应根据患者具体情况制定，并遵循安全、有效、经济的原则。

九、随访建议
随访建议是指医生对患者病情恢复和后续治疗的建议，包括定期复查、注意事项等。

随访建议应根据患者具体情况制定，以便及时发现和处理病情变化。

十、签字
病历书写完毕后，应由患者或其家属签字确认病历的真实性和准确性。

同时，医生也应在病历上签字，以示负责。

如发生医疗纠纷，签字可作为法律依据。

心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。

随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。

通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。

1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。

在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。

最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。

1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。

通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。

这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。

（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。

它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。

一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。

2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。

医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。

”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。

“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

发作频率为每天23 次。

”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。

“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。

发作时无头晕、黑曚等症状。

”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。

无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。

”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。

例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。

心脏病门诊病历一、患者基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________就诊科室：心血管内科二、主诉患者主诉胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，持续时间约XX周。

三、现病史患者自述胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，近期症状逐渐加重，影响日常生活。

患者同时伴有失眠、多梦、头晕等症状。

近期无发热、咳嗽、咳痰等表现。

患者有高血压病史XX年，糖尿病病史XX年，吸烟史XX年（每日吸烟XX支）。

患者曾患有过心肌梗死，于XX年进行过冠状动脉支架植入术。

四、体格检查体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。

患者体型偏胖，腹部脂肪堆积较多。

心肺听诊未发现明显异常。

五、诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。

诊断依据为：患者有高血压、糖尿病等危险因素，既往有心肌梗死和冠状动脉支架植入术史，现出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，心电图显示窦性心律，超声心动图显示左心室肥厚和舒张期顺应性减退，冠状动脉造影显示左冠状动脉主干和右冠状动脉狭窄，心肌酶学检查显示CK-MB升高和肌钙蛋白T升高。

心力衰竭标志物BNP升高提示患者可能存在心力衰竭。

结合患者病史、症状、体征和实验室检查，可确诊为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。

六、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林和他汀类药物。

2. 控制血压和血糖：根据患者具体情况选择合适的药物和治疗方案。

3. 改善心肌缺血：硝酸酯类药物和β受体拮抗剂。

4. 降低心肌耗氧量：β受体拮抗剂。

5. 预防心肌梗死复发：根据患者具体情况制定相应的预防措施。

6. 其他治疗措施：根据患者具体情况制定相应的治疗方案。

七、随访建议1. 定期随访：每XX个月随访一次，了解患者病情变化情况。

2. 监测指标：监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时调整治疗方案。

3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

既往史：患者平素体健，无“肝炎”、“结核”等传染病史。

无药物过敏史。

无手术外伤史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木，无骨折、脱臼史。

个人史出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫流行区疫水接触史。

生活规律。

无烟酒等不良嗜好。

无性病和冶游史。

婚育史：结婚5年，爱人体健。

育有家族史父母健在，家族中无肝炎、结核等传染病史，亦无糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T P R BP一般情况发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，步行入院。

皮肤黏膜全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝下、腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官头颅无畸形，头发密，分布均匀。

眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，眼结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。

耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。

口腔唇色正常无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部两侧对称，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸运动均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm.。

心脏病例书写模板范文病史回顾：患者X，男性/女性，年龄XX岁，自述XX年前开始出现胸痛/呼吸困难等症状，经过多年的治疗和观察。

主诉：患者X自述XX年前开始出现心悸、胸痛/压迫感、呼吸困难、乏力等症状，近期加重，导致日常生活和工作受影响。

既往病史：1. 高血压/高血脂/糖尿病/冠心病等慢性疾病史。

2. 其他手术（如心脏手术、外科手术等）或既往重要疾病。

3. 化验及影像检查报告之前检查结果。

个人史：1. 饮食习惯：饮食均衡/油腻饮食等。

2. 运动情况：有规律的运动/不运动等。

3. 吸烟/饮酒史。

输液史：1. 输液开始日期及输液量。

2. 输液前后症状变化。

家族史：1. 家族中是否有心脏病史。

2. 家族中是否有高血压/高血脂/糖尿病史。

体格检查：1. 一般情况：神志、面色、全身情况（消瘦/肥胖等）。

2. 心肺听诊：心率、心音、心音杂音/杂音位置等。

3. 呼吸音：是否有减弱/消失等情况。

4. 腹部压痛/包块等情况。

辅助检查：1. 心电图：显示ST段改变、T波异常等情况。

2. 血生化检查：心肌酶、血脂、血糖等指标。

3. 心脏彩超：左心室收缩功能、心室壁运动、瓣膜情况等。

4. 冠脉造影：显示冠脉病变程度、狭窄情况等。

诊断：1. 心肌梗死/心绞痛等急性心肌缺血。

2. 心力衰竭：慢性/急性。

3. 心律失常：室性/房性/交界性等。

治疗：1. 药物治疗：抗血小板/抗凝/降压/降脂/强心药等药物。

2. 冠脉介入治疗/心脏搭桥/瓣膜置换等手术治疗。

3. 心脏起搏器/心律调节器等设备植入治疗。

预后：1. 病情发展/缓解情况。

2. 临床症状及体征改善情况。

3. 随访和防治指导。

大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。

**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。

患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。

既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。

无手术史，无输血史。

个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。

婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。

家族史：无相关疾病家族史。

体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。

重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。

腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。

神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。

辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。

- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。

- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。

- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。

诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。

治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。

- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。

- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。

预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。

- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。

签名：**医师姓名：**医师职称：**。

姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

大病例模板(心内科)入院记录姓名：张三出生地：北京市性别：男现住址：北京市海淀区年龄：71岁职业：退休工作民族：汉族入院日期：2022-04-2417:58婚姻状况：已婚记录日期：2022-04-24过敏史：否认病史陈述者：患者本人主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。

现病史：2022年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。

后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2022年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。

当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。

为求进一步诊治，入住我科。

病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。

发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。

既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2022年、2022年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。

否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。

婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。

家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其他家族性遗传病病史。

心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。

【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。

症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。

患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。

【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。

2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。

3. 冠心病：否认。

【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。

心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。

两肺呼吸音清晰，无罗音。

【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。

2. 血常规：无特殊指标异常。

3. 血生化：无特殊指标异常。

4. 心脏超声检查：未行。

【诊断】窦性心动过速。

【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。

2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。

【随访计划】患者约定X天后复诊。

如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。

内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。

了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。

本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。

【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。

经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。

【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。

7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。

心衰病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。

就诊时间，XXXX年XX月XX日就诊科室，心内科。

主诉，胸闷气促3个月，加重2天，伴咳嗽、浮肿1周。

现病史，患者3个月前开始出现胸闷气促，伴有轻度咳嗽，无明显诱因，未予在意。

近2天来症状加重，胸闷气促明显，伴有咳嗽加重，咳痰为白色粘液，无明显咯血。

伴有双下肢浮肿，以左侧为重，伴有腹胀、纳差，无明显恶心、呕吐。

无明显头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、乏力、全身酸痛等不适。

无明显发热、畏寒、盗汗。

无明显尿频、尿急、尿痛。

无明显皮疹、瘙痒等不适。

无明显胸痛、心悸、心前区不适。

无明显咳血、呕血、黑便、便血。

无明显关节肿痛、活动受限。

无明显多汗、体重减轻、食欲减退。

无明显胸部外伤史、手术史、输血史、药物过敏史。

无明显家族遗传史。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认药物过敏史。

否认输血史。

否认结核病、肝炎、艾滋病等传染病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认药物滥用史。

否认接触毒物、放射性物质史。

否认接触传染源史。

家族史，否认家族遗传病史。

否认家族肿瘤史。

体格检查。

一般情况，患者神志清，精神可，自主体位，步入诊室。

皮肤黏膜，皮肤弹性尚好，无皮肤黏膜出血点、瘀斑，无皮肤黏膜黄染、紫绀等。

全身浅表淋巴结，未触及肿大淋巴结。

头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘢痕、肿物等。

颈部，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈静脉怒张征。

胸廓，胸廓对称，无畸形，无皮下肿块、压痛等。

心脏，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线内侧，未触及心浊音界扩大。

肺部，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

腹部，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢，双下肢轻度水肿，双下肢无压痛、双下肢无压痛、双下肢无压痛，双下肢无压痛、双下肢无压痛。

住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差,腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况.近2月来一直服地高辛，每日0。

25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽,咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗.既往史：平时体质较差，易患感冒.无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30～50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20。

0～21。

3/13。

3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。

1986年后血压正常。

姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：62岁入院日期：2013年4月20日13时40分职业：退休病历采集日期：2013年4月20日13时42分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发胸痛、胸闷6小时现病史：患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。

无黑蒙，晕厥。

急到当地医院就诊，行心电图示：“急性心梗”。

给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟0 年，每日0精品支，饮酒0年，每日0 两，其它（—）月经史：初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间：2012年10月2日婚姻生育史：适龄结婚，育有1子1女。

家族史：近3代否认特殊遗传病史。

患者本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实：体格检查体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg。

体重52Kg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性正常。

无水肿，温度及湿度正常。

淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔（左3/右3mm），对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。

入院记录姓名：出生地：性别：籍贯：民族：职业：婚姻：入院日期：职业：记录日期：病史陈述者：联系电话：单位或住址：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。