千头万绪的药（二），从抗生素开始！TANG
（一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他β-内酰胺类 （四）氨基糖苷类
（五）大环内酯类 （六）四环素类 （七）林可霉素类
（八）多肽类 （九）酰胺醇类（氯霉素） （十）氟喹诺酮类
（十一）硝基呋喃类 （十二）硝基咪唑类
（十三）磺胺类及甲氧苄啶 （十四）其他
（十五）抗结核分枝杆菌药 （十六）抗真菌药
第十单元 抗菌药物
第一节 青霉素类抗菌药物
【大纲】
（一）青霉素类 1.药理作用和临床评价 （1）分类和作用特点
（2）典型不良反应和禁忌证
（3）具有临床意义的药物相互作用
2.用药监护 监护要点
3.常用药品的临床应用 青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
作用机制——干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。
我们会反复用到的一张图TANG
作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。
PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶。青霉素类作为PBPs底物的结构类似物，竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。
青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱——属于繁殖期杀菌剂。
主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。
注意：多数G-杆菌无效！
有效的是——【前后联系TANG】氨基糖苷类。
（二）典型不良反应
1.过敏反应——严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关。
过敏性休克、血清病型反应。
溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。
2.吉海反应（赫氏反应）
治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧——病原体死亡所致。
实训一 抗菌药物合理应用案例分析
班级 姓名（学号）
目的 通过对用药案例的分析，掌握药物相互作用的相关知识；学会正确分析用药案例的方法；理解药物合理应用的重要性。
1．材料与方法 用药案例及处方；具有多媒体设备的示教室。
1．1材料
案例3.
患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适到医院就诊。经检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎症状，同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状。经医院复诊，二诊医生考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。调整药物1天后患者症状消失，2天后恢复正常。
请分析出现不良反应原因及列举联合用药不良反应增强的案例。
案例4.
患者，女性，57岁，耳感染(慢性中耳炎)，高粘血症。处方如下：
罗红霉素 150 mg 2次／d×7
阿司匹林 100 mg 1次／d×7
请分析该用药是否合理？
案例5.
患者，58岁，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，此后病人一直感周身无力发热，下午体温偏高，有时发现痰中带血，胸X线片显示病人已染上肺结核。用药：
利福平 450 mg 1次／d×14
异烟肼 300 mg 1次／d×14
格列齐特 80 mg 3次／d×14
患者用药后状况：经2周抗结核治疗后，原有症状如咳嗽、低热开始好转，但患者食欲逐渐减退，出现饭后恶心、肝区疼痛、肝肿大等症状和体征，转氨酶升高，血糖失控，从7.2升至8.5 mmol／L 。请分析用药后状况产生的原因。
1．2方法
1．2．1学生以组为单位，根据用药案例，讨论分析； 1．2．2每组推选1名同学代表发言，其它各组同学可进行提问；
1．2．3最后由教师讲评、总结。
1、下面说法错误的是（ C ）
A、卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
B、抗菌药物临床使用应当遵循安全、有效、经济的原则。
C、抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒、寄生虫等所致感染性疾病的药物。
D、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级，限制使用级和特殊使用级。
2、关于非限制使用级抗菌药物的说法正确的是（ B ）
A、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
B、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
C、非限制使用级抗菌药物具有明显的或者严重的不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。
D、非限制使用级抗菌药物是疗效、安全性方面临床资料较少的抗菌药物。
3、主治医师临床应用中一般情况下，可以选用的抗菌药物有（ B ）
A、特殊使用级和限制使用级
B、非限制使用级和限制使用级
C、非限制使用级和特殊使用级
D、三种级别可任意选用
4、急性胆道感染时临床上最常选用（）D
A、 第1、2代头孢菌素或喹诺酮类B、 第3代头孢菌素或四环素类
C、 第1、2代头孢菌素或氨基糖甙类D、 第3代头孢菌素或广谱青霉素
5、发生CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是（）A
A、 锁骨下静脉
C、 颈内静脉
6、最常见的引起过敏性休克的药物是（）A
A、 青霉素B、 红霉素C、 庆大霉素D、 万古霉素
7、最有效的杀阿米巴包囊的药物是（）B
A、 双碘喹啉B、 二氯尼特C、 氯喹D、 吐根碱
8、最常见的致病曲霉是（）C
A、 黑曲霉B、 黄曲霉C、 烟曲霉D、 土曲霉
9、儿童CMV感染的一线用药是（）B
A、 左氧氟沙星B、 更昔洛韦C、 万古霉素D、 美洛培南
10、急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为（）C A、 流感嗜血杆菌B、 肺炎链球菌C、 溶血性链球菌D、 葡萄球菌
抗菌药物管理奖惩制度
按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。特制定本制度。
一、违规越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物处方金额予以等值处罚。
二、使用特殊使用级药物、联合使用三种及以上抗菌药物能做药敏检测未做，且未经医院特殊使用级抗菌药物指定会诊人员批准，扣责任人绩效?分/例次；科负责人违规批准使用特殊使用级药物的，审批者也将给予同等的处罚。
三、无指征滥用抗菌药物、没有依据更换抗菌药物及预防性使用抗菌药物不规范的，扣责任人绩效?分/例次。
四、门、急诊患者无指征滥用抗菌药物、无理由单张处方超过限量，扣责任人绩效?分/例次；使用特殊使用级抗菌药物，每发现1例扣责任人当月绩效?分。
五、经核查，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权1年。
六、为了鼓励各级医护人员合理规范使用抗菌药物，医院对合理使用抗菌药物的前?名医生给予奖励。
