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麻醉前病情评估与讨论制度麻醉前病情评估与讨论制度在医疗实践中起着至关重要的作用。
它是一种针对患者在接受麻醉治疗前的身体状况进行综合评估和讨论的制度。
通过对患者的病情评估和讨论，医生可以更好地了解患者的身体状况，制订出更加合适的麻醉方案，减少潜在的风险，确保手术的安全性和成功率。
麻醉前病情评估是指医生在手术前对患者的身体状况进行全面综合的评估。
这一过程涉及到对患者的病史、体格检查、实验室检查、心电图、X光片等进行详细的了解和分析。
通过对患者的病情评估，医生可以了解到患者存在的潜在健康问题，预测手术中可能出现的并发症，并为手术的顺利进行提供依据。
病情讨论是指医生在麻醉前与其他医疗团队成员之间进行的讨论和交流。
其中包括麻醉医生、外科医生、护士等相关专业人员。
病情讨论的目的是通过团队智慧的集思广益，针对患者的特殊情况共同制定出麻醉方案。
通过多学科的讨论与协作，可以提高手术的安全性和治疗效果，避免患者在手术中发生意外情况。
麻醉前病情评估与讨论制度的重要意义体现在以下几个方面：1. 保障手术安全：麻醉前病情评估和讨论制度可以通过综合评估患者的身体状况，判断患者是否适合接受麻醉治疗，并确定合适的麻醉方案。
这样可以避免因为患者的病情而导致术中意外并发症的发生，确保手术的安全性。
2. 提高手术成功率：通过对患者的病情评估和讨论，医生可以了解到患者存在的潜在健康问题，并可能在手术前对这些问题进行相应的处理。
这样可以提高手术的成功率，减少术后并发症的发生。
3. 促进多学科合作：病情讨论为医疗团队成员提供了一个交流与协作的平台。
通过多学科的讨论与合作，可以充分发挥各专业的优势和特长，制定出更加全面和合理的麻醉方案，提高治疗效果。
4. 加强患者教育：在麻醉前的病情评估和讨论中，医生可以与患者进行交流，向患者解释麻醉治疗的内容和风险，并听取患者的意见和疑虑。
这样可以增强患者的安全意识和主动参与意识，提高患者的治疗合作度。
鉴于麻醉前病情评估与讨论制度的重要性，各大医疗机构和医生应该高度重视，并制定相关规章制度，确保其有效进行。
麻醉与镇痛前病情评估相关制度 (2)麻醉前访视制度 (2)麻醉前风险评估制度 (2)麻醉前制定麻醉计划/方案制度 (3)高风险择期手术麻醉前讨论制度 (3)麻醉前谈话风险告知制度 (4)麻醉前签署知情同意书制度 (4)麻醉意外并发症的预防控制制度 (4)麻醉与镇痛前病情评估实施流程 (6)麻醉与镇痛前病情评估相关制度麻醉前访视制度一、麻醉医生应在手术前一日对择期手术的患者进行麻醉前访视,全面了解患者的相关病史及重要器官脏器的功能情况;二、急诊手术只要有时间也应该在患者尚在急诊科或者病房时进行手术麻醉前的访视,尽可能全面了解患者的系统病史、相关检查和重要脏器的功能情况;三、访视内容1、了解手术的类型、大小、可能的持续时间、可能的出血量备血情况,必要时和手术医生做一定的沟通;2、检查病史中患者所作的实验室检查和各种特殊检查,如有遗漏,则和手术医生沟通,及时补充检查,如尚需作额外的各种检查,和手术医生沟通后可暂停手术,待检查补充完全后再进行评估;3、详细询问患者本人的相关病史,包括年龄、体重、手术史、过敏史、系统疾病及相关用药治疗史等,对患者的重要脏器功能心肺等做功能评估;4、对患者做麻醉相关的体检如张口度、颈部活动度、背部情况等,对插管条件、椎管内麻醉穿刺条件等进行评估;5、详细填写麻醉前访视记录单四、估计患者实施麻醉风险较大或者实施麻醉有技术上的困难时应及时向上级医师汇报,由上级医师或者科主任进行评估决策,考虑手术顺延或者补充治疗;可以进行手术者,在次日晨进行高风险患者麻醉前的讨论;五、麻醉前访视制度是预防控制麻醉相关并发症的重要制度,应严格执行,相关执行情况由科室质量管理小组进行监控,每季度进行点评,列入麻醉科奖惩内容;麻醉前风险评估制度一、麻醉前对患者进行麻醉风险评估是保障患者手术麻醉安全减少控制麻醉意外和并发症的重要手段;二、必须明确ASA分级只是单纯的麻醉分级,并不能全面概括患者实施麻醉的风险情况;三、详细的风险评估至少应该包括以下几个方面：1、ASA分级2、气道分级3、脊柱穿刺条件评价4、创伤治疗手段如深静脉穿刺、动脉穿刺条件评价5、手术类型、大小及可能的持续时间6、可能的术中失血估计四、可能的风险估计应该详细记录在麻醉前访视记录单上,并在麻醉前访视登记本上记录;麻醉前制定麻醉计划/方案制度一、麻醉前应制定详细的麻醉计划/方案,并有对麻醉风险和麻醉并发症的预防措施;二、详细的麻醉计划/方案应包括：1、麻醉方法的计划：椎管内麻醉、神经阻滞、全麻或者备选的全麻方案;2、初步实施麻醉方法计划失败后的备选方案3、需要特殊通气治疗的患者及时更换麻醉机4、需要特殊药物治疗的患者及时准备相关药物;5、特殊的有创监测手段6、术后镇痛治疗及相关并发症预防控制的方案7、可能的输血计划及自体血液回输得计划方案三、在麻醉前访视单及防视登记本上进行要点登记;四、对于高风险择期手术患者的麻醉由手术日晨科室讨论制定麻醉计划和方案,具体实施过程中不得擅作主张更改麻醉计划方案;高风险择期手术麻醉前讨论制度一、高风险择期手术应包括：1、ASA分级III级及以上的手术麻醉2、复杂手术的麻醉如长时间大量失血等的手术麻醉3、相对高风险如我院极少做的手术从而导致麻醉科相对麻醉经验不足或者由于我院麻醉科缺少相应硬件设备导致的麻醉高风险;二、麻醉前访视中,下级医生如发现病人符合以上高风险择期手术麻醉范围,应立即向上级主治医生汇报,上级医生向主任汇报,必要时由主任向医院管理部门汇报三、如尚有一定时间行术前准备,麻醉科应派出有经验的主治医师进行术前访视,协同手术专科医师做好充分的术前准备,包括各种检查、治疗,必要时要进行麻醉科内的术前讨论,或者全院的术前病情讨论;四、如果决定手术日期不变,则手术当日再进行麻醉前的科内讨论,制定具体的麻醉实施计划和方案,制定手术中的风险防范措施;五、安排有经验并熟悉患者病情的麻醉医师负责手术麻醉,补充充足的助手,科主任应积极参与,制定的计划方案没有特殊必要不得随意更改;六、讨论内容应由相关工作人员如医干等进行详细的记录,事后整理归档;麻醉前谈话风险告知制度一、麻醉访视后签署知情同意书前,应向患者或者其授权委托人详细告知麻醉风险;二、风险告知内容应包括：1、临床麻醉操作技术可能导致的风险2、麻醉管理中特殊药物使用可能的风险3、术中输血输液的风险4、手术结束后手术创伤麻醉创伤导致的可能风险5、特殊治疗的风险如术后镇痛6、患者本身系统疾病有可能加重或者术中发作的风险三、具体谈话内容可参考麻醉前谈话单的内容,注意内容全面、重点突出同时尽可能采取患者或授权委托人能够理解的介绍语言;四、谈话过程中注意保护患者的隐私;麻醉前签署知情同意书制度一、签署知情同意书前应向患者或其授权委托人详细介绍麻醉风险;二、对采取的麻醉方案应作详细的介绍,如果有可以选择的麻醉方式,应对可选择的麻醉方式进行详细的介绍后提供患者备选,公平公正,不得诱导其采用自己希望的麻醉方式;三、对所有的需要自费负责的项目应进行详细的介绍,征得患者或其授权委托人的同意后方可使用,并在谈话单上注明使用的药物或材料,另外签字;四、签字对象是患者本人或者其授权委托代理人;五、对于昏迷无法完成签字的患者,签字人可以是其直系家属,或者上报给医院总值班;六、紧急救治的患者而又无法快速完成签字时,以救治患者生命为重要,同时可上报医务科;麻醉意外并发症的预防控制制度麻醉并发症的预防控制是麻醉科质量管理的重点内容,重在预防,总结也是为了更好的做到尽可能的减少麻醉并发症的发生,为了这个目的,在日常的工作中应该做到以下方面：1、各级医师职责明确,主治医师责任制得到落实2、坚持麻醉前访视病人制度,有麻醉前对病人病情评估的记录3、有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度4、对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划5、对危重疑难病例,有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度6、麻醉记录认真、清晰,能反映手术主要步骤、病情变化及处理7、认真落实术后随诊制度,随诊记录真实可靠,麻醉并发症能及时发现,及时处理;8、有严重不良事件的讨论和报告制度包括向市质控中心及时报告,不得隐瞒不报9、重视临界事故,及进组织讨论,从中吸取教训,提高麻醉质量,并及时向市质控中心报告,引起同行注意防范;10、认真执行麻醉科医师值班制度11、认真执行麻醉科交接制度12、认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定13、认真执行药品、输液、输血的核对制度14、认真执行麻醉器材的管理和消毒制度15、严格执行麻醉药品的管理制度16、执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定,对麻醉并发症有登记17、主任应督促并定期检查主治医师责任制以及各项规章制度的落实情况,科室应作出安排,每日有相应人员检查当日麻醉质量情况;每季度有对该时段内麻醉质量的回顾讨论,从中吸取经验教训,采取改进措施,并作好记录;麻醉与镇痛前病情评估实施流程。
手术麻醉风险评估管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 本制度的订立旨在规范手术麻醉风险评估管理，提高手术麻醉过程的安全性和质量。
1.2 本制度依据相关法律法规、医疗行业标准及国际惯例订立。
第二条适用范围2.1 本制度适用于本医院全部涉及手术麻醉的科室和医护人员。
2.2 全部进行手术麻醉的病例必需依照本制度进行风险评估和管理。
第二章麻醉风险评估第三条术前麻醉风险评估3.1 手术患者在术前必需进行麻醉风险评估，评估内容包含但不限于：•年龄、性别、基础疾病等患者基本信息•既往病史、手术史、过敏史等患者病史信息•重要器官功能、体征、试验室检查结果等患者身体情形信息3.2 麻醉科医生依据评估结果，依据麻醉风险分级标准确定麻醉风险等级。
第四条术中麻醉风险评估4.1 术中麻醉风险评估重要针对以下方面：•麻醉深度和麻醉维持情况的监测•麻醉相关并发症的风险评估•麻醉药物过敏反应的风险评估•麻醉设备故障和操作失误的风险评估4.2 术中麻醉风险评估应与手术团队紧密搭配，定期进行评估，并采取相应措施确保风险的最小化。
第三章麻醉风险管理第五条术前准备5.1 麻醉科医生在手术前必需与患者进行认真沟通，解释手术麻醉的风险和可能的并发症，并获得患者的知情同意书。
5.2 麻醉科医生应依据麻醉风险等级订立相应麻醉计划，并与手术团队进行沟通和协调。
第六条术中管理6.1 手术过程中，麻醉科医生应严格依照麻醉计划执行，确保麻醉效果和患者的生命体征稳定。
6.2 麻醉设备使用前应进行检查，确保设备正常工作并标明使用者。
6.3 麻醉科医生应随时关注患者的生命体征变动，及时调整麻醉深度和药物使用剂量。
6.4 如发生麻醉相关并发症，麻醉科医生应立刻采取适当的紧急处理措施，并乐观与手术团队共同应对。
第四章质量管理和监督第七条质量管理7.1 医院应建立麻醉风险评估和管理的质量管理体系，订立相关的质量标准和流程，并定期进行自查和评估。
7.2 麻醉科医生应定期参加相关的培训和学术沟通活动，提高专业水平。
患者麻醉前病情评估制度根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度一. 对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。
访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。
对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。
手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。
二. 麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三. 应明确麻醉前访视的目的性。
1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。
3.根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）o四. 访视时进行下列工作1.仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。
3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。
4.探视病人时应注意（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。
（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。
注意对合并症的用药情况。
（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活永久性肾损害。
应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。
应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI),以指导用药量及输液量，BMI (kg/m2)=体重(kg)/身高(m2),正常男性的为22 kg/m2,女性为20 kg/m2, BMI 25〜29为超重，BMI N30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%,为病态肥胖。
患者病情评估制度
（一）通过对患者评估，全面把握患者基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
（二）患者病情评估工作应由注册执业医师实施，医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
（三）患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
（四）各临床科室根据本专业指南，制定本专业病种评估内容与标准。
手术前及麻醉前应对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
（五）初次评估结果在患者入院后24小时内或根据病情需要更短的时间内完成。
评估结果记录在病程记录中。
上级医师查房应对患者病情评估结果进行补充或再评估，并在查房记录中体现。
（六）有条件的科室也可以制定专门的评估表单记录。
科室制定的评估表单经医务科审核备案后实施。
（七）各临床科室应定期对本专业患者病情评估标准与内容进行修订，以便更好地规范患者病情评估工作。
（八）患者病情评估结果应按照医院知情同意告知制度要求告知患者或其委托代理人。
（九）质控科对各科室履行本制度的情况不定期进行检查督导。
麻醉科麻醉前评估制度（一）麻醉前病情评估是由具有执业资质的麻醉医师在拟定麻醉前对患者病情进行评估的工作。
由具有资质的麻醉医师为每一位手术患者进行风险评估并制定相应的麻醉计划，填写《手术患者麻醉风险评估表》，包括拟行麻醉方式、可能出现的问题与对策。
（二）麻醉前病情评估主要是患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估。
麻醉医师于术前访视时，结合患者既往史、体检情况、各项术前检查结果进行该患者的麻醉风险评估，重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。
填写术前访视单中“麻醉分级（ASA 分级）”及“麻醉风险”相关内容，并签字确认。
麻醉前病情评估以 ASA 病情评估为标准，ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务处。
（三）麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，要求下达医嘱补充相关资料。
若相关病情评估资料涉及患者安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
（四）术前评估必须对手术风险进行评估，结合患者个体情况进行综合评估，制定麻醉计划，进行针对性麻醉准备。
（五）麻醉科负责人是本科室实施麻醉前病情评估制度的第一责任人。
（六）各时段评估责任人在填写相应内容前，必须审核前一阶段评估内容，如发现评估内容有缺陷，不得执行麻醉。
（七）出现特殊情况，需要变更麻醉计划时，需报告上级医师，必要时报告科主任，同时告知患者或委托人并签字，科室对麻醉计划变更病例进行登记，主管医师填写《麻醉计划变更登记表》，做出总结与分析。
（八）一线医师无权暂缓手术，可为外科医师提出建议，将具体情况报告二线医师，再逐级上报后作最终决定。
麻醉术前评估制度引言概述：麻醉术前评估制度是医院为了确保手术安全和提高患者手术成功率而建立的一套系统化的流程。
通过对患者的身体状况、病史、药物过敏史等进行全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的健康状况，制定更合理的麻醉方案，从而减少麻醉风险和手术并发症的发生。
本文将从四个方面详细阐述麻醉术前评估制度的重要性和具体内容。
一、患者身体状况评估1.1 患者基本信息：麻醉医生首先需要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。
这些信息对于确定合适的麻醉剂量和药物选择非常重要。
1.2 体格检查：通过对患者的体格检查，麻醉医生可以了解患者的身体状况，包括心肺功能、神经系统状况等。
这些信息有助于评估患者的手术风险和制定个性化的麻醉方案。
1.3 实验室检查：麻醉医生还需要根据患者的具体情况，进行一系列实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
这些检查结果能够提供患者的血液、器官功能等方面的信息，为麻醉医生制定麻醉方案提供依据。
二、患者病史评估2.1 既往病史：麻醉医生需要了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
这些病史对于评估患者的手术风险和制定麻醉方案至关重要。
2.2 药物过敏史：了解患者的药物过敏史对于避免使用可能引起过敏反应的药物非常重要。
麻醉医生需要问询患者是否对某些药物或者物质过敏，以便避免使用可能引起过敏反应的药物。
2.3 麻醉史：了解患者的麻醉史，包括之前是否接受过麻醉、有无麻醉并发症等，对于评估患者的麻醉风险非常重要。
麻醉医生需要根据患者的麻醉史，制定更加安全的麻醉方案。
三、心理评估3.1 患者焦虑情况评估：手术前患者往往会感到紧张和焦虑，这可能会对手术和麻醉的顺利进行产生不良影响。
麻醉医生需要评估患者的焦虑情况，并采取相应的措施，如心理疏导等，匡助患者缓解焦虑情绪。
3.2 心理疾病评估：对于有心理疾病的患者，麻醉医生需要评估其病情和治疗情况，以便制定更加合理的麻醉方案，并避免心理疾病对手术和麻醉的不良影响。
麻醉前病情评估与讨论制度一、引言麻醉前病情评估与讨论制度是医疗领域中一项关键的措施，旨在确保患者在接受麻醉治疗之前，医疗团队对其病情进行准确的评估，并进行详细讨论，确保麻醉过程的安全性和成功性。
本文将从它的重要性、实施步骤和存在的挑战等几个方面进行探讨。
二、重要性1. 保障患者安全麻醉前病情评估和讨论是确保患者在麻醉过程中安全的重要步骤。
通过对患者进行全面而细致的评估，医疗团队可以及时发现潜在的风险因素和并发症，并采取相应的预防措施，最大限度地减少手术过程中的风险。
2. 提高麻醉效果通过对患者的充分了解，医疗团队可以根据患者的病情特点和手术类型，制定个性化的麻醉方案，以提高麻醉效果。
同时，通过对病情进行讨论，医疗团队可以共同商讨最佳的治疗方案，确保在手术前就做好充分准备，提高手术的成功率。
三、实施步骤1. 患者资料评估首先，医疗团队需要对患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等资料进行评估。
这些资料将有助于医疗团队了解患者的病情、疾病类型、病情稳定性等重要信息。
2. 决策讨论在评估完成后，医疗团队需要进行详细的决策讨论。
讨论内容包括麻醉方案、麻醉深度、药物选择、麻醉手段等。
医疗团队成员可以根据自己的专业知识和经验提出建议，并共同决定最终的治疗方案。
3. 编制麻醉计划根据决策讨论的结果，医疗团队将制定麻醉计划。
计划中应包括麻醉药物的使用剂量、麻醉设备的准备以及麻醉监测的设置等方面的详细内容。
制定麻醉计划有助于确保麻醉团队在手术过程中有条不紊地执行，减少意外发生的可能性。
四、存在的挑战1. 时间压力医疗过程中通常存在时间紧张的情况，麻醉前病情评估和讨论制度需要在有限的时间内完成。
这对医疗团队提出了迅速而精确的要求，可能会给医生和护士带来一定的压力。
2. 信息交流不畅医疗团队由多个成员组成，他们来自不同的专业背景和岗位。
信息的交流和理解在评估和讨论过程中至关重要，但由于团队成员之间沟通的限制，信息交流可能会出现滞后或不畅，影响讨论结果的准确性。
麻醉前患者访视与病情评估制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》（国卫办医函（2019）884号）、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发（2018）21号）及我院《病情评估制度》，结合麻醉科专业特点，为最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率，并尽可能地降低围术期治疗时间和费用，制定此制度。
一、对住院择期手术病人，麻醉者在麻醉前必须访视病人评估病情，向患者及家属交代麻醉风险及麻醉中可能出现的意外与并发症，签署麻醉知情同意书。
访视病人一般在手术前一日进行，对一些病情复杂的病例或新开展手术可在麻醉前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备,对急诊手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。
二、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施行手术等各种资料和情况,进行分析和判断、评估,以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。
三、麻醉前评估的重点：麻醉ASA分级、麻醉风险评估、是否饱食。
四、内容：访视的内容包括了解病情及辅助检查结果、手术风险评估、评估麻醉前准备情况、初步拟定麻醉方案、与患者及家属的沟通、麻醉前谈话和签字。
1负责麻醉的医师应亲自去详细了解病情，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、临床诊断、拟施手术方式及步骤、术前准备情况等，从而对病情作出评估。
如发现术前准备不足，麻醉科医师应向主管医师提出建议，完善术前准备和商讨手术时机。
必要时应延期手术，以保证患者的安全，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
2.根据患者资料、病理生理情况、具体病情特点，进行病情评估，评估以ASA分级为标准，ASAIII级及其以上者应当向上级麻醉医师汇报；科主任或上级麻醉医师根据汇报情况，经与相关手术科室手术医师沟通协商，确定是否进行麻醉前病例讨论或呈报医务科。
3.所有手术麻醉与麻醉诊疗计划与实施均应以病情评估结果为基础确定。
根据病情评估的情况，初步拟定麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事项、应急处理流程、术后注意事项和术后镇痛方法等，并在《麻醉前会诊记录单》中记录。
麻醉术前访视及病情评估制度目的：为获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案，必要时就麻醉和手术风险与手术医师和病人取得共识。
范围：麻醉科定义：麻醉医师于手术前对病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的了解并评估与制定麻醉方案。
1.麻醉前必须由有资质和授权的麻醉医师访视手术病人，访视前做好术前访视记录单、麻醉同意书、术后镇痛同意书及所需的检查器材等的准备工作。
2.麻醉医师阅读病历，了解病史、体格检查、化验结果，了解拟行的手术方式；发现漏检、尚未报道结果的检查的项目，及时和主管医师沟通，完善相关检查。
3.麻醉医师进入病房后站在病人右侧（以便查体）与病人核查信息：床号、姓名、诊断、拟行手术名称等。
规范用语：“您好！我是您明天手术的麻醉医师**，现在对您进行术前访视……，请……”。
4.麻醉医师评估病人病情，内容包括：4.1 询问有无手术麻醉史及并发症、麻醉用药史及过敏史、义齿等；4.2 注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重；4.3 进行重要器官体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等；4.4 评估病人是否需要进一步的检诊；4.5 对手术病人进行ASA 分级；4.6 根据所获质量进行麻醉前评估、分析、制定满足手术需要的麻醉方案。
5.麻醉医师向患方交代麻醉前注意事项、麻醉可能出现的并发症、危险性、术后镇痛等相关内容，征得患方同意，签署麻醉同意书：5.1 麻醉医师向患方交代麻醉前注意事项；麻醉前禁饮食：成人麻醉前禁食固体食物6-8 小时、禁饮4 小时，小儿麻醉前禁食（奶）4-8 小时，禁水2-3 小时；术前须停用的药物如：抗凝药及某些抗抑郁药；安抚病人术前紧张焦虑的情绪。
5.2 麻醉医师向患方告知麻醉可能出现的并发症及危险性，特别是ASA 分级和心功能分级较高的，并存疾病较多的病人要更详尽地告知。
手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术患者的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。
安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。
通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情。
这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。
另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。
一、麻醉前评估的基本要求：（一）最终目标：最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。
（二）手段：通过阅读病历、体检患者、与患者交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。
（三）时间：常诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
二、麻醉前评估的内容（一）获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、患者取得共识。
重点是：循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道畅通与否），凝血功能和肝肾功能等。
（二）指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧。
告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
三、麻醉前评估的结果（一）根据患者的具体情况，确定患者是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；（二）有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；（三）填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU 必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；（四）进行麻醉前谈话，患者和(或)患者的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
四、麻醉前评估的具体内容（一）病史询问1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态；2.了解患者精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。
近期内的体重变化。
小儿麻醉必须常规称体重。
了解患者日常活动情况，包括最大活动量；3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。
以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。
特殊患者应注意上下及左右肢体血压的差异；4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验室检查或特殊功能检查，必要时同有关主管医生商讨进一步术前准备的措施；5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定；6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励患者术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者，戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者，可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。
（2）围麻醉期用药所致的意外、异常、不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。
真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。
（3）对有麻醉史的患者应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；③围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。
7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；（4）特别注意患者的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。
在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。
例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。
应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
（二）体格检查麻醉医师对患者的体检应全面，但要突出重点。
应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变患者应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量，BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2，BMI 25～29为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。
小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。
表1-1 正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿 3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)一个月初生婴儿体重+1～1.5三个月初生婴儿体重×23～12个月(月龄+9)/21～6岁年龄×2+87～12岁[(年龄×7)-5]/22、颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。
应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。
3、心、肺：心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。
4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。
5、脊柱四肢：脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。
6、神经系统：意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。
（三）实验室检查实验室检查项目依患者年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。
1、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的患者尤其应做此检查。
2、血生化检查酌情而定。
如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。
3、心电图年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做ECG，对ECG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。
4、胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。
（四）评估麻醉风险及建立与患者的关系麻醉医生与拟手术的患者之间应建立良好的关系，访视患者中应充分考虑到患者及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给患者一个轻松的环境，向患者表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要患者自己的努力和帮助，以增加患者信心，建立起患者对麻醉医生的信赖。
对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向患者及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉患者发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知患者手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。
并要求患者或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。
必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。
拟定手术日期后，应指导患者禁食、禁水。
尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。
一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。
根据麻醉前患者病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将患者分为六级，ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。
麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。
1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。
（1）.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。
目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。
I、II级患者进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。
心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。
表1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP(mmHg)运动时LVEDP(mmHg)CI[L/(min.m2)]Ⅰ＞0.55 正常(≤12) 正常(≤12) ＞2.5Ⅱ0.5～0.4≤12 正常或＞12 约2.5 Ⅲ0.3 ＞12 ＞12 约2.0Ⅳ0.2 ＞12 ＞12 约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。
