直肠癌放疗中膀胱容积测量仪保持膀胱充盈度可行性探讨解析

㊃腹部肿瘤㊃直肠癌放疗中膀胱容积测量仪保持膀胱充盈度可行性探讨黄群锋㊀刘金迪㊀刘慧㊀许森奎㊀林刘文㊀王涛㊀林承光５１００６０广州，广东华南国家肿瘤实验室中山大学肿瘤防治中心放疗科通信作者：林承光，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｃｈｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００４⁃４２２１．２０１６．１０．０１４㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨利用膀胱容积测量仪使直肠癌患者放疗实施过程中保持膀胱充盈度一致的可行性㊂方法㊀用膀胱容积测量仪测量患者尿量并记录，然后排空尿液，利用量杯测量尿液量，验证其可靠性㊂４２例患者计划ＣＴ的膀胱容积作为标准尿量，每天在放疗前使用膀胱容积测量仪监测膀胱容积，测量患者主诉 尿急 时的膀胱容积（主诉尿量）㊁通过干预到达标准尿量（控制尿量），观察尿量变化㊂采用ｔ检验及Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析㊂结果㊀使用膀胱容积测量仪测量膀胱尿量与放疗计划进行比较，两者测量值基本保持一致（Ｐ＝０ ８４）㊂实测尿量与膀胱容积测量仪测量尿量明显相关性（Ｐ＝０ ００）㊂患者的憋尿能力逐渐性下降，控制尿量从第１㊁２㊁３㊁４㊁５周分别下降５％㊁６％㊁６％㊁４％㊁１１％，主诉尿量分别下降２１％㊁２０％㊁２０％㊁２１％㊁２６％（Ｐ＝０ ００）㊂结论㊀患者膀胱尿量在治疗过程中呈下降趋势，膀胱容积测量仪干预下膀胱容量接近计划时水平，从而能保持膀胱稳定的充盈度㊂ʌ关键词ɔ㊀膀胱容积测量仪；㊀膀胱容积；㊀直肠肿瘤／放射疗法ＦｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｋｅｅｐｉｎｇｔｈｅｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙｏｆｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇｂｙａＢｌａｄｄｅｒｓｃａｎｄｅｖｉｃｅｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ㊀ＨｕａｎｇＱｕｎｆｅｎｇ，ＬｉｕＪｉｎｇｄｉ，ＬｉｕＨｕｉ，ＸｕＳｅｎｋｕｉ，ＬｉｎＬｉｕｗｅｎ，ＷａｎｇＴａｏ，ＬｉｎＣｈｅｎｇｇｕａｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉａｔｉｏｎＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｕｎＹａｔ⁃ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＳｔａｔｅＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙｉｎＳｏｕｔｈＣｈｉｎａ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００６０，Ｃｈｉｎａ．Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉｎＣｈｅｎｇｇｕａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｃｈｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ㊀㊀ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｋｅｅｐｉｎｇｔｈｅｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙｏｆｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｉｎｇｂｙａＢｌａｄｄｅｒｓｃａｎ（ＢＳ）ｄｅｖｉｃｅｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀ＴｈｅｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｗａｓｍｅａｓｕｒｅｄｕｓｉｎｇａＢＳｄｅｖｉｃｅａｎｄｒｅｃｏｒｄｅｄ．ＴｏｖｅｒｉｆｙｔｈｅｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙｏｆｔｈｅＢＳｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ｔｈｅｕｒｉｎａｒｙｏｕｔｐｕｔｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙａｍｅａｓｕｒｉｎｇｇｌａｓｓａｆｔｅｒｃｏｍｐｌｅｔｅｕｒｉｎａｒｙｄｉｓｃｈａｒｇｅ．Ｔｈｅｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｏｆ４２ｐａｔｉｅｎｔｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙｔｈｅｐｌａｎｎｉｎｇｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴ）ｓｃａｎｓｗａｓｕｓｅｄａｓｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅ．ＴｈｅｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｗａｓｍｅａｓｕｒｅｄｕｓｉｎｇｔｈｅＢＳｄｅｖｉｃｅｂｅｆｏｒｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｅｖｅｒｙｄａｙ．Ｔｈｅｃｈｉｅｆｃｏｍｐｌａｉｎｔｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄａｓｔｈｅｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｗｈｅｎａｐａｔｉｅｎｔｆｅｌｔａｓｔｒｏｎｇｕｒｇｅｔｏｕｒｉｎａｔｅ．ＴｈｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄａｓｔｈｅｕｒｉｎａｒｙｏｕｔｐｕｔｉｎｔｅｒｖｅｎｅｄｂｙｔｈｅＢＳｄｅｖｉｃｅｔｏｒｅａｃｈｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｗａｓｍａｄｅｂｙｔｔｅｓｔａｎｄｄａｔａｗａｓａｓｓｅｓｓｅｄｂｙＰｅａｒｓｏｎｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｏｂｔａｉｎｅｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＢＳｄｅｖｉｃｅａｎｄｔｈｅｐｌａｎｎｉｎｇＣＴｓｃａｎ（Ｐ＝０ ８４）．ＴｈｅｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｍｅａｓｕｒｅｄｂｙｔｈｅｍｅａｓｕｒｉｎｇｇｌａｓｓｗａｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｔｈａｔｍｅａｓｕｒｅｄｂｙｔｈｅＢＳｄｅｖｉｃｅ（Ｐ＝０ ００）．Ｔｈｅａｂｉｌｉｔｙｔｏｈｏｌｄｕｒｉｎｅｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓｇｒａｄｕａｌｌｙｗｅａｋｅｎｅｄｄｕｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｈａｄａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｍａｌｌｅｒｄｅｃｒｅａｓｅａｆｔｅｒ１，２，３，４，ａｎｄ５ｗｅｅｋｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｈａｎｔｈｅｃｈｉｅｆｃｏｍｐｌａｉｎｔｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅ（５％ｖｓ．２１％；６％ｖｓ．２０％；６％ｖｓ．２０％，４％ｖｓ．２１％；１１％ｖｓ．２６％；ａｌｌＰ＝０ ００）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｅａｇｒａｄｕａｌｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｕｒｉｎａｒｙｖｏｌｕｍｅｄｕｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＴｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｂｙｔｈｅＢＳｄｅｖｉｃｅｇｉｖｅｓａｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｃｌｏｓｅｔｏｔｈａｔｉｎｔｈｅｐｌａｎｎｉｎｇｓｙｓｔｅｍ，ｗｈｉｃｈｒｅｓｕｌｔｓｉｎａｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇ．㊀㊀ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｂｌａｄｄｅｒｓｃａｎ；㊀Ｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅ；㊀Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ／ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ㊀㊀直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，放疗在中晚期（Ｔ３ Ｔ４期或Ｎ期）患者直肠癌中起到非常重要作用㊂通过术前放化疗提高手术切除率㊁增加括约肌保全率和提高长期生存［１⁃４］㊂很多研究表明膀胱充盈状态与小肠受照体积和剂量呈负相关，所以盆腔肿瘤的放疗要求膀胱有更好充盈，确保整个放疗过程始终如一可重复的膀胱体积［５］㊂我们使用膀胱容积测量仪测量尿量，使其对直肠癌患者放疗过程膀胱容量进行干预取得了较好效果㊂材料与方法㊀㊀１．主要设备：便携式膀胱容量测量仪（ＶｅｒａｔｈｏｎＢｌａｄｄｅｒｓｃａｎ ９４００），体位固定架（比利时ＯＲＦＩＴ公司），ＢｒｉｌｌｉａｎｃｅＴＭＢｉｇＢｏｒｅＣＴ模拟定位机（飞利浦公司），ＭＯＮＡＣＯ５ ０计划系统和ＥＬＥＣＴＡ⁃Ｐｒｅｃｉｓｅ５８７５精确治疗系统全数字化直线加速器（医科达公司）㊂２．一般临床资料：收集２０１３年１１月至２０１４年１０月４８例术前直肠癌患者，病理确诊为直肠腺癌，均取得患者知情同意并签署知情同意书㊂４８例患者在实施治疗中６例患者放弃治疗或因身体原因无法坚持憋尿等原因终止试验，４２例（中位年龄４２岁）在治疗过程中参与干预性膀胱充盈研究，一般临床资料见表１㊂表１㊀４２例直肠癌患者一般临床资料ａ㊀㊀３．患者准备及治疗（１）憋尿训练：患者均使用比利时ＯＲＦＩＴ固定架＋热塑网膜体位固定技术㊂固定前１ｈ饮水５００ｍｌ，等待患者有尿感时利用膀胱容积测量仪测量０ ５㊁１ ０ｈ和尿急时膀胱尿量㊂通过反复训练患者憋尿能力，每次测量数值均告知患者，并告知尿量达标标准，让患者熟悉尿量达标时的感觉㊂到达预定尿量３００ ５００ｍｌ时立即进行俯卧位体位固定㊂（２）验证膀胱容积测量仪的可靠性：当患者尿量达到预定尿量时，嘱患者将尿液排到容量杯，并记录实际尿量；排空后应用膀胱容积测量仪测量患者的残尿量㊂（３）收集标准尿量：膀胱尿量达预定值时做记录，随后立即摆位进行ＣＴ模拟扫描，范围从腰１椎体包括整个盆腔，层厚５ｍｍ扫描后传至ＭＯＮＡＣＯ５ ０系统进行靶区勾画㊂均经２位有经验的放疗专家勾画靶区，通过ＭＯＮＡＣＯ系统计算膀胱尿量容积，并做标准尿量记录㊂（４）利用膀胱容积测量仪测量放疗膀胱尿量的变化：４２例患者采用ＩＭＲＴ技术，剂量为５０ ６５Ｇｙ分２５ ３３次㊂每人记录２２ ３３人次，平均值２６人次，共观察记录８４８人次㊂治疗过程中每天在放疗前应用膀胱容积测量仪测量膀胱容积㊂当患者主观感觉到达标准尿量（主诉尿量）时和通过干预实际到达标准尿量（控制尿量）㊂当患者主诉 尿急 时进行膀胱容积测量并记录（主诉尿量）㊁通过干预到达标准尿量（控制尿量）㊂到达控制尿量后立即进行治疗，从而观察整个治疗过程中膀胱容量的变化情况㊂４．统计方法：采用ＳＰＳＳ１９ ０软件对３种测量方式验证膀胱容积测量仪的准确性行独立样本ｔ检验及Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，对治疗过程中自主感觉及控制尿量采用配对ｔ检验㊂Ｐ＜０ ０５为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果㊀㊀１．验证膀胱容积测量仪的可靠性及憋尿训练效果（１）４２例患者中入组２０例患者对膀胱容积测量仪测量仪进行可靠性试验，对患者分别采用３种方式测量进行比较，分别是在模拟ＣＴ扫描前膀胱容积测量仪测量值（膀胱容积测量仪尿量）㊁通过ＣＴ计算膀胱尿量容积（ＣＴ尿量）和尿液实测量进行比较，详见表２㊂表２㊀２０例直肠癌患者膀胱容量的验证及憋尿训练效果㊀㊀㊀项目收集次数膀胱容积（ｍｌ， ｘʃｓ）Ｐ值ＣＴ尿量２０４０４．４５ʃ１１６．７９＞０．０５膀胱容积测量仪尿量２０３８６．３５ʃ１０９．９７㊀㊀（２）在４２例患者中选取１１例患者采用膀胱容积测量仪测出的尿量和实测尿量比较㊂两者相关性分析ｒ＝０ ９６３，Ｐ＝０ ０００㊂２．膀胱充盈度在治疗过程中周期性变化：４２例患者每天测量主诉尿量和控制尿量各８７１次，每周评价尿量变化㊂在治疗过程中尿量逐渐下降，控制尿量和主诉尿量的变化趋势结果见图１㊂４２例患者以模拟ＣＴ合成为标准尿量（３３７．４３ʃ１０５）ｍｌ，以标准尿量作为基数，分别与控制尿量和主诉尿量进行比较，见表３㊂讨㊀㊀论㊀㊀目前通过各种方法提高盆腔肿瘤的局部剂量，小肠的并发症与降低周围ＯＡＲ受照剂量和体积㊂图２㊀４２例直肠癌患者主诉组和膀胱容积测量仪组的膀胱容量在治疗过程中的变化表３㊀４２例直肠癌患者治疗过程中膀胱容积变化（％， ｘʃｓ）时间（周）收集次数膀胱容积测量仪尿量主诉尿量Ｐ值１１６５－５（－５．６５ʃ８８．３０）－２１（－６０．３３ʃ１４６．８４）０．０００２１７３－６（－２１．３７ｌʃ７７．３５２）－２０（－６７．８４ʃ１２３．８９）０．０００３１７５－６（－２４．３９ʃ８７．０３）－１９．８（－７５．９５ｌʃ１２７．７６）０．０００４１５９－４（－２３．８１ʃ８２．８４）－２１（－７５．２７ʃ１２５．１３）０．０００５ ６１７６－１１（－４４．６６ʃ１０３．９９）－２６（－９２．３５ʃ１１９．１２）０．０００小肠受放疗的体积 剂量有关［５］，直肠癌研究表明通过不断改进放疗技术以减少小肠体积及剂量为目的，从而降低并发症的风险㊂目前采用ＩＭＲＴ降低ＯＡＲ体积和剂量，以降低小肠内的体积和剂量［６］㊂Ｄｒｚｙｍａｌａ等［７］和Ｎｉｊｋａｍｐ等［８］报道，采用俯卧体位比仰卧体位更加有效降低小肠受量［９⁃１０］㊂Ｐａｔｒａ等［１１］报道采用充盈膀胱容积可降低膀胱及小肠受量㊂我们通过ＩＧＲＴ对患者每周进行扫描，从影像中可以看出患者在第５周时膀胱容积缩小，膀胱及小肠受照面积变大（图１）㊂目前研究直肠癌㊁宫颈癌症和前列腺癌患者的膀胱容量在治疗过程中膀胱容积逐渐下降［１２⁃１４］，但未对患者进行憋尿训练及把术前及术后患者独立出来进行研究㊂有研究证实膀胱超声波扫描的准确性［６，１４］㊂Ａｈｍａｄ等［１４］使用膀胱容积测量仪的膀胱容量与计划ＣＴ膀胱容积基本一致㊂而且便携式膀胱容积测量仪具有操作方便，是一种很好的非侵入性评估膀胱体积的有效方法㊂Ｃｈａｎｇ等［６］报道，２０例ＣＴ模拟膀胱容积为（４２７ʃ２９１）ｍｌ，同时使用膀胱容积测量仪得出的膀胱容积为（４１７ʃ２２２）ｍｌ，两者有强烈的线性关系（Ｒ＝０ ９３，Ｐ＜０ ００１），与本结果相吻合；而且膀胱容积测量仪和ＣＴ存在时间差（约几分钟时间），ＣＴ容量均高于膀胱容积测量仪数值㊂由此我们还在１１例患者膀胱容积测量仪测量尿量及排出的实际尿量进行比较，以减少时间出现的误差，有强烈的线性关系㊂所以在放疗治疗过程中使用膀胱容积测量仪测量膀胱容积具有一定的准确性㊂目前，许多文献均证实膨胀的膀胱对膀胱及小肠具有保护作用，Ｋｉｍ等［１６］在小肠的研究中发现膀胱体积增加可显著减少小肠照射量，从而更好保护小肠㊂Ｎｉｊｋａｍｐ等［８］研究发现，当膀胱充盈体积增加１００ｃｍ３时，小肠受照体积减少约１６％㊂Ｚｈａｎｇ等［１７］对１２例直肠癌患者进行采用膀胱灌注方法减少膀胱体积变化的前瞻性研究，ＣＴ扫描在放疗后４周，结果发现膀胱体积平均减少１４７ｃｍ３，小肠受照体积（Ｖ１０ Ｖ５０）明显增加㊂而何玉香等［１８］对直肠癌患者放疗不同膀胱充盈状态的研究，在充盈＞２００ｍｌ和＜１００ｍｌ两种情况下，前者膀胱充盈能显著降低小肠受照的Ｄｍａｘ㊁Ｄｍｅａｎ和Ｖ２５ Ｖ４５㊂本研究结果显示直肠癌患者膀胱充盈度在治疗过程中逐渐下降，憋尿功能减弱㊂这个观点在其他研究中也有报道［７，１９］，但所有评估因素预测不一致㊂我们选择的患者均为术前放疗，治疗前及治疗中进行了憋尿训练，所以膀胱充盈度下降并无那么明显㊂另外，本组患者在膀胱容积测量仪干预下膀胱容积下降得比较小，说明放疗过程在实行尿量干预下膀胱容量能保持一致性；而主诉尿量治疗过程中平均下降２０％左右，但其他研究的３０％ ５５％［６，１８，２０⁃２１］；这说明经过憋尿训练后膀胱尿量下降并没有其他报道的那么明显㊂盆腔放疗过程中，保持膀胱充盈一致性已经形成共识，许多医院均采用让患者主观感觉膀胱的充盈，但充盈过程中受许多因素影响，如情绪㊁天气变化㊁用药情况㊁泌尿功能等，所以保持充盈一致性需要一个量化标准㊂另外在治疗过程中发现，憋尿太多会造成治疗后期憋尿难受等症状，所以建议尿量在３００ ４００ｍｌ比较合适㊂综上所述，患者膀胱尿量在治疗过程中呈下降趋势，膀胱容积测量仪干预下膀胱容量接近计划时水平，从而能保持膀胱稳定的充盈度㊂参㊀考㊀文㊀献［１］ＳａｕｅｒＲ，ＢｅｃｋｅｒＨ，ＨｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒＷ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｅｒｓｕｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＮｅｗＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００４，３５１（１７）：１７３１⁃１７４０．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ０４０６９４．［２］ＫｏｄｎｅｒＩＪ，ＳｈｅｍｅｓｈＥＩ，ＦｒｙＲＤ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｉｍｐｒｏｖｅｄｌｏｃａｌｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇ，１９８９，２０９（２）：１９４⁃１９９．［３］ＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＣａｎｃｅｒＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ．Ａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｏｖｅｒｖｉｅｗｏｆ８，５０７ｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍ２２ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００１，３５８（９２９０）：１２９１⁃１３０４．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０１４０⁃６７３６（０１）０６４０９⁃１．［４］ＤｏｕｇｌａｓｓＨＯ，ＭｏｅｒｔｅｌＣＧ，ＭａｙｅｒＲＪ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＮｅｗＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９８６，３１５（２０）：１２９４⁃１２９５．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭ１９８６１１１３３１５２０１４．［５］ＫａｖａｎａｇｈＢＤ，ＰａｎＣＣ，ＤａｗｓｏｎＬＡ，ｅｔａｌ．Ｒａｄｉａｔｉｏｎｄｏｓｅ⁃ｖｏｌｕｍｅｅｆｆｅｃｔｓｉｎｔｈｅｓｔｏｍａｃｈａｎｄｓｍａｌｌｂｏｗｅｌ［Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，２０１０，７６（３Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１０１⁃Ｓ１０７．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｊｒｏｂｐ．２００９．０５．０７１．［６］ＣｈａｎｇＪＳ，ＹｏｏｎＨＩ，ＣｈａＨＪ，ｅｔａｌ．Ｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇｖａｒｉａｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｐｅｌｖｉｃｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ：ｅａｒｌｙｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｕｓｉｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｓｃａｎｎｅｒ［Ｊ］．ＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＪ，２０１３，３１（１）：４１⁃４７．ＤＯＩ：１０．３８５７／ｒｏｊ．２０１３．３１．１．４１．［７］ＤｒｚｙｍａｌａＭ，ＨａｗｋｉｎｓＭＡ，ＨｅｎｒｙｓＡＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｐｒｏｎｅｏｒｓｕｐｉｎｅ，ｏｎｄｏｓｅ⁃ｖｏｌｕｍｅｈｉｓｔｏｇｒａｍｓｆｏｒｐｅｌｖｉｃｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＢｒＪＲａｄｉｏｌ，２００９，８２（９７６）：３２１⁃３２７．ＤＯＩ：１０．１２５９／ｂｊｒ／５７８４８６８９．［８］ＮｉｊｋａｍｐＪ，ＤｏｏｄｅｍａｎＢ，ＭａｒｉｊｎｅｎＣ，ｅｔａｌ．ＢｏｗｅｌｅｘｐｏｓｕｒｅｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＩＭＲＴｕｓｉｎｇｐｒｏｎｅ，ｓｕｐｉｎｅ，ｏｒａｂｅｌｌｙｂｏａｒｄ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｔｈｅｒＯｎｃｏｌ，２０１２，１０２（１）：２２⁃２９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｒａｄｏｎｃ．２０１１．０５．０７６．［９］ＫｉｍＴＨ，ＣｈｉｅＥＫ，ＫｉｍＤＹ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｂｅｌｌｙｂｏａｒｄｄｅｖｉｃｅｍｅｔｈｏｄａｎｄｔｈｅｄｉｓｔｅｎｄｅｄｂｌａｄｄｅｒｍｅｔｈｏｄｆｏｒｒｅｄｕｃｉｎｇｉｒｒａｄｉａｔｅｄｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｖｏｌｕｍｅｓｉｎｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，２００５，６２（３）：７６９⁃７７５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｊｒｏｂｐ．２００４．１１．０１５．［１０］ＰａｒｋＷ，ＨｕｈＳＪ，ＬｅｅＪＥ，ｅｔａｌ．Ｖａｒｉａｔｉｏｎｏｆｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｓｐａｒｉｎｇｗｉｔｈｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｔｕｓｏｆｔｈｅｂｌａｄｄｅｒｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＧｙｎｅｃｏｌＯｎｃｏｌ，２００６，９９（３）：６４５⁃６５１．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｙｇｙｎｏ．２００５．０７．０１８．［１１］ＰａｔｒａＮＢ，ＭａｎｉｒＫＳ，ＢａｓｕＳ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｂｌａｄｄｅｒｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎｏｎｄｏｓｉｍｅｔｒｙｏｆｏｒｇａｎｓａｔｒｉｓｋｉｎｃｏｍｐｕｔｅｒｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｂａｓｅｄｐｌａｎｎｉｎｇｏｆｈｉｇｈ⁃ｄｏｓｅ⁃ｒａｔｅｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＣｏｎｔｅｍｐＢｒａｃｈｙｔｈｅｒ，２０１３，５（１）：３⁃９．ＤＯＩ：１０．５１１４／ｊｃｂ．２０１３ ３４３３９．［１２］ＭｏｋＨ，ＣｒａｎｅＣＨ，ＰａｌｍｅｒＭＢ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＩＭＲＴ）：ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔａｒｇｅｔｖｏｌｕｍｅｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｒｅｌｅｖａｎｔｄｏｓｅｓｔｏｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｉｎｒｅｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌ，２０１１，６（１）：６３．ＤＯＩ：１０．１１８６／１７４８⁃７１７Ｘ⁃６⁃６３．［１３］ＮａｋａｍｕｒａＮ，ＳｈｉｋａｍａＮ，ＴａｋａｈａｓｈｉＯ，ｅｔａｌ．Ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎｂｌａｄｄｅｒｖｏｌｕｍｅｓｏｆｆｕｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｉｎｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃａｓｅｓｏｆｌｏｃａｌｉｚｅｄｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＳｔｒａｈｌｅｎｔｈｅｒＯｎｋｏｌ，２０１０，１８６（１１）：６３７⁃６４２．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ０００６６⁃０１０⁃２１０５⁃６．［１４］ＡｈｍａｄＲ，ＨｏｏｇｅｍａｎＭＳ，ＱｕｉｎｔＳ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒ⁃ｆｒａｃｔｉｏｎｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇｖａｒｉａｔｉｏｎｓａｎｄｔｉｍｅｔｒｅｎｄｓｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｓｓｅｓｓｅｄｗｉｔｈａｐｏｒｔａｂｌｅ３⁃ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｂｌａｄｄｅｒｓｃａｎｎｅｒ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｔｈｅｒＯｎｃｏｌ，２００８，８９（２）：１７２⁃１７９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｒａｄｏｎｃ．２００８．０７．００５．［１５］ＳｔａｍＭＲ，ｖａｎＬｉｎＥＮＪＴ，ｖａｎｄｅｒＶｉｇｈｔＬＰ，ｅｔａｌ．Ｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇｖａｒｉａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒａｄｉａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ：ｃａｎｔｈｅｕｓｅｏｆａｂｌａｄｄｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｓｃａｎｎｅｒａｎｄｂｉｏｆｅｅｄｂａｃｋｏｐｔｉｍｉｚｅｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇ？［Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，２００６，６５（２）：３７１⁃３７７．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｊｒｏｂｐ．２００５．１２．０３９．［１６］ＫｉｍＲＹ，ＳｈｅｎＳ，ＬｉｎＨＹ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｂｌａｄｄｅｒｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎｏｎｏｒｇａｎｓａｔｒｉｓｋｉｎ３Ｄｉｍａｇｅ⁃ｂａｓｅｄｐｌａｎｎｉｎｇｏｆｉｎｔｒａｃａｖｉｔａｒｙｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，２０１０，７６（２）：４８５⁃４８９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｊｒｏｂｐ．２００９．０２．００２．［１７］ＺｈａｎｇＨＱ，ＷａｎｇＲＢ，ＹａｎＨＪ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｂｌａｄｄｅｒｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎｃｏｎｔｒｏｌｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｔｅｎｓｉｔｙ⁃ｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｓｉａｎＰａｃＪＣａｎｃｅｒＰｒｅｖ，２０１１，１２（１１）：２９６９⁃２９７２．［１８］何玉香，蔡勇，朱向高，等．直肠癌盆腔放疗后肠受照射影响因素的研究［Ｊ］．中华放射医学与防护杂志，２００７，２７（５）：４８２⁃４８５．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４⁃５０９８ ２００７．０５．０２１．ＨｅＹＸ，ＣａｉＹ，ＺｈｕＸＧ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｉｎｆｌｕｅｎｃｅｆａｃｔｏｒｓｏｎｔｈｅｖｏｌｕｍｅｏｆｐｅｌｖｉｃｂｏｗｅｌｉｒｒａｄｉａｔｅｄｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＲａｄｉｏｌＭｅｄＰｒｏｔ，２００７，２７（５）：４８２⁃４８５．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４⁃５０９８ ２００７．０５．０２１．［１９］ＪａｉｎＳ，ＬｏｂｌａｗＤＡ，ＭｏｒｔｏｎＧＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｒａｄｉａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｂｌａｄｄｅｒｆｉｌｌｉｎｇｏｎｔｈｅａｃｕｔｅｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｐｅｌｖｉｃｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｏｃａｌｉｚｅｄｈｉｇｈｒｉｓｋｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｔｈｅｒＯｎｃｏｌ，２０１２，１０５（２）：１９３⁃１９７．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｒａｄｏｎｃ．２０１２．０９．０２０．［２０］ＦｉｏｒｉｎｏＣ，ＦｏｐｐｉａｎｏＦ，ＦｒａｎｚｏｎｅＰ，ｅｔａｌ．Ｒｅｃｔａｌａｎｄｂｌａｄｄｅｒｍｏｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃｏｎｆｏｒｍａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｔｈｅｒＯｎｃｏｌ，２００５，７４（２）：１８７⁃１９５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｒａｄｏｎｃ．２００４．１０．００２．［２１］ＡｎｔｏｌａｋＪＡ，ＲｏｓｅｎⅡ，ＣｈｉｌｄｒｅｓｓＣＨ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｓｔａｔｅｔａｒｇｅｔｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇａｃｏｕｒｓｅｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌＢｉｏｌＰｈｙｓ，１９９８，４２（３）：６６１⁃６７２．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０３６０⁃３０１６（９８）００２４８⁃Ｘ．（收稿日期：２０１６⁃０２⁃２７）。