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胰、十二指肠切除术在腹腔镜中的临床应用体会(一)腹腔镜技术在胰腺外科的应用源于20世纪60年代，最初主要用于胰腺肿瘤的诊断和分期。
近年，腹腔镜微创技术的应用在外科各领域逐渐普遍。
1临床资料1.1一般资料：本组男3例，女2例。
年龄51～63岁。
5例均因无痛性进行性黄疸，不同程度消瘦、乏力、食欲差，1例伴有Ⅱ期高血压，3例心电图提示心肌缺血，术前B超检查，显示肝内外胆管扩张、胆囊积液，CT检查4例拟诊壶腹部占位，1例提示乳头占位。
磁共振胰胆管成像（MRCP）1例，诊断胰胆管扩张，壶腹部肿瘤。
1.2手术方法：患者取仰卧位（根据手术的需要可以随时变换体位，如头高足低位、左侧卧位），麻醉采用气管插管全身麻醉。
手术人员的位置：术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，持镜者靠术者左侧站在患者左方。
手术全过程均需严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触原则、淋巴组织清除、足够切缘和切口保护等。
1.2.1探查后首先切除胆囊及大网膜，然后沿横结肠上缘无血管区用超声刀将胃结肠韧带打开，从横结肠开始向肝曲分离，注意避免损伤结肠中动脉。
1.2.2向上牵开胃体充分显露十二指肠及胰腺。
1.2.3以钛夹夹闭并以超声刀断离肠系膜上静脉分支。
1.2.4取反Trenruleerrtburg位，牵引结肠，以超声刀作Kocher切口，打开十二指肠后腹膜，显露十二指肠第三段、下腔静脉及腹主动脉。
1.2.5根据胆总管病变程度横断肝/胆总管显露肝动脉及门静脉。
1.2.6根据病情以Endo-Gla断离胃，切除胃1/3～1/2，切缘行包埋缝合。
1.2.7用超声刀离断胰腺上下血管，在肠系膜上静脉的左侧，门静脉与肠系膜血管前方，自胰腺下缘向上用超声刀横断胰腺体部。
1.2.8分离屈氏韧带，至其下方10cm处用Endo—GIA断离空肠，然后将十二指肠从结肠上拖出。
1.2.9将十二指肠胰头部翻向右侧，充分显露胰腺后方的门静脉和结肠系膜上静脉。
用超声刀或LigaSure断离来自胰头部及钩突处，汇入肠系膜上的小静脉支。
腹腔镜胰十二指肠切除术Kocher切口的临床解剖学研究周小波;丁自海【摘要】目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中相关血管和筋膜的解剖学特点,为腹腔镜下解剖定位和操作入路提供解剖学依据.方法本研究选取南方医科大学遗体捐献接收中心提供的5具成人新鲜尸体腹部标本,对胰十二指肠切除术的Kocher切口手术入路及相关的安全外科平面进行解剖,对相关外科平面、解剖标志及筋膜间隙进行观察分析.结果胰前间隙和胰后间隙及其延伸是手术的两个主要的宏观外科平面,胰腺后融合筋膜及筋膜间隙是腹腔镜下外科手术操作的天然平面,一旦偏离则会导致邻近血管和脏器的损伤.LPD手术中沿着适宜的外科平面进行游离,特别是Kocher切口手术入路的运用,能充分体现手术无损伤原则和肿瘤根治原则.供应胰十二指肠的重要血管均位于筋膜和胰腺实质之间,LPD中注意保护好胰十二肠区域相关的血管,保留筋膜的完整性即可保护后动脉弓.结论掌握LPD相关血管和筋膜的解剖学特点可为腹腔镜手术的设计和规范提供形态学依据,从而提高腹腔镜下操作的安全性和根治的彻底性.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2014(014)001【总页数】5页(P21-25)【关键词】腹腔镜;胰十二指肠切除术;血管;筋膜;应用解剖【作者】周小波;丁自海【作者单位】510515 广州南方医科大学微创外科解剖研究所;510515 广州南方医科大学微创外科解剖研究所【正文语种】中文【中图分类】R657.5任何外科新技术的应用和开展都是建立在相应的临床解剖理论不断完善和发展的基础上。
由于腹腔镜技术的自身的局限性，致使腹腔镜胰腺外科发展相对滞后，腹腔镜胰腺切除术是腹腔镜胰腺外科中难度最大最具代表性的技术之一［1］。
与传统开腹手术相比较，腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）由于观察角度和观察方式的变化，术中涉及的解剖层次、解剖形态特点、毗邻关系以及重要结构的定位和辨识在腹腔镜下的二纬画面下具有其特殊性。
《腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术临床疗效对比分析》篇一一、引言胰十二指肠切除术是一种复杂的手术，常用于治疗胰腺、胆道和十二指肠的疾病。
随着医疗技术的进步，腹腔镜技术逐渐在外科手术中广泛应用。
本文旨在对比分析腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）的临床疗效，探讨两种手术方式的优势与不足。
二、方法1. 研究对象本研究选取了近两年内在我院接受胰十二指肠切除术的患者，其中LPD组和OPD组各包含一定数量的病例。
2. 手术方法LPD组采用腹腔镜技术进行手术，而OPD组采用传统的开腹手术方式。
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、并发症发生率等指标。
3. 数据收集与分析收集患者的临床资料，包括年龄、性别、疾病类型、手术时间、术中出血量、术后恢复情况、住院时间、并发症发生率等。
采用统计学方法对数据进行处理与分析。
三、结果1. 手术情况LPD组手术时间较OPD组长，但术中出血量明显少于OPD 组。
LPD组患者在手术过程中受到的创伤较小，术后疼痛程度也较轻。
2. 术后恢复LPD组患者术后恢复较快，住院时间短于OPD组。
LPD组患者术后并发症发生率较低，且多数并发症程度较轻。
3. 疗效对比经过统计与分析，LPD组在术中出血量、术后恢复及并发症发生率等方面表现出较大优势。
虽然LPD组手术时间较长，但总体来看，LPD的临床疗效优于OPD。
四、讨论腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比，具有以下优势：1. 手术创伤小：LPD通过腹腔镜进行操作，对患者的创伤较小，术中出血量少。
2. 术后恢复快：LPD患者术后疼痛程度较轻，恢复较快，住院时间短。
3. 并发症发生率低：LPD组术后并发症发生率较低，且多数并发症程度较轻。
然而，LPD也存在一些不足，如手术时间较长，对医生的技术要求较高。
因此，在选择手术方式时，需根据患者的具体情况、医生的经验及技术水平等因素进行综合考虑。
（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。
手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。
参照2018版LPD手术流程专家共识。
术前评估1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。
肝功能2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。
3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。
4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。
术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。
5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子肝素或依诺肝素，术前一天停用。
6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊，给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统出血是PD术后的凶险并发症之一。
PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。
术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。
其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。
因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。
纠正术前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。
梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。
第3期第22卷收稿日期：2009-11-04作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。
通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@ 。
第22卷第3期2010年5月肝胆胰外科杂志Journal of Hepatopancreatobiliary SurgeryVol.22No.3May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。
我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。
1临床资料例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位40d ”入院。
患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。
B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。
CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。
于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。
术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。
胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。
胆肠吻合口引流管术后第10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。
术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。
术后第38天顺利出院。
术后病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。
随访近2年无不良主诉。
例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。
查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。
