有机磷农药中毒有机磷农药(organophosphorus pesticide).大多数属磷酸脂类或硫代磷酸脂类化合物,是目前应用最广泛的杀虫药。
对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱醋酶的抑制,使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积,作用于胆碱能受体,使胆碱能神经发生过度兴奋,导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒jun碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
有机磷农药大都呈油状或结晶状,色泽由淡黄至棕色,有蒜味。
除美曲磷酯外,一般难溶于水,容易溶于多种有机溶剂,在碱性条件下易分解失效。
由于化学结构中取代基团不同,各种有机磷农药毒性相差很大。
我国生产的有机磷农药的毒性按大鼠急性经口半数致死量LD50可分以下四类:剧毒类: LD50<10mg/kg,如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、八甲磷。
高毒类: LD5010~100mg/kg,如苏化203(硫特普)、三硫磷、甲基对硫磷、甲胶磷、敌敌畏。
中度毒类: LD50100~1000mg/kg,如乐果、碘依可酯、二嗪农、美曲磷酯等。
低毒类: LD501000~5000mg/kg,如马拉硫磷、氯硫磷、杀蟆松、稻瘟净、三溴磷等。
一般接触很少中毒,但大量进入人体后仍可中毒。
有机磷农药中毒在内科各种中毒病例中占第一位,口服有机磷农药中毒病死率高达10.39%~20%,严重影响人民群众的身体健康。
有机磷农药中毒属于中医学的"卒受药毒"(sudden attack by drug poisoning)范围。
一、中医病因病机机体被邪毒侵犯,湿浊内扰所伤,误进毒物或误触毒物,或误吸毒物,或自杀、放毒、谋害,毒物经口而人,内扰胃腑,胃失和降,则恶心呕吐;累及肠道,则腹痛腹泻;损及脾运,滋生湿浊,水饮上逆则呕吐痰涎;寒湿困脾,运化失常,聚湿为痰,寒痰伏肺,痰升气阻,则呼吸急促,喉中痰鸣;上蒙清窍,则头昏头痛;内闭经络,则语妄昏迷。
寒为阴邪易阻遏气机,损伤阳气,心阳本足,则心悸心慌,脉来迟缓;邪陷心包,蒙蔽神明则意识不清,昏迷、惊厥;阳气不达,则四肢厥冷;气血不畅,筋脉失养,则拘急成痉。
或经鼻而入,蒙蔽清窍,闭阻肺气,扰乱气机,迫及心神;或经皮毛而入,抑遏卫阳,由卫入气,风火鸥张;或直入血脉,燔于营血监。
重者外毒袭体入里,蕴结化热,内陷心营,陷于心包,扰动神明,瘀滞络道,最终均可伤津耗液,累及肝肾,煽动内风,阴阳失衡,气血逆乱,而发为诸证。
若失治误治,则致气血两亡之危候。
二、病因和发病机制有机磷农药中毒的常见原因是生产性中毒、使用性中毒和生活性中毒。
生严性中毒的主要原因是在有机磷农药生产过程中防护不严,农药通过皮肤和呼吸道吸收所致;使用性中毒的原因是施药人员喷洒,接触有机磷农药时,由皮肤吸收及吸入空气中农药所致;生活性中毒主要由于误服、自服、误用或摄入被农药污染的水源和食物引起。
有机磷农药经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收后迅速分布全身各脏器,其中以肝内浓度最高,其次为肾一般分解后毒性降低而氧化后毒性反而增强。
有机磷农药排泄较快,24h内通过肾由尿排泄,故体内并无蓄积。
有机磷农药能抑制许多酶,但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。
体内胆碱醋酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、植物神经的节前纤维、节后纤维和运动终板中、有机磷酸脂进入人体后,迅速与胆碱酯酶结合,形成稳定的磷酰化胆碱酶酶,不易水解,从而抑制胆碱酯酶活性,失去了分解乙酰胆碱的能力,乙酰胆碱大量蓄积,引起以乙酰胆碱为传导介质的神经包括交感和副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、少量交感神经节后纤维(如汗腺分泌神经和横纹肌血管舒张神经)和运动神经过度兴奋的症状。
胆碱能神经兴奋可表现为毒草碱样(M)和烟碱样(N)症状群。
分布在胆碱能神经节后纤维所支配的组织(心脏、平滑肌、腺体等)的胆碱受体称为"毒草碱敏感性胆碱受体"或"M胆碱受体";在神经节突触中及骨髓肌运动终板内的胆碱受体,称为"烟碱敏感性胆碱受体"或"N胆碱受体"。
胆碱酯酶被有机磷农药抑制后,在神经末梢恢复较快,部分被抑制的乙酷胆碱酯酶在第二天已基本恢复;红细胞的乙酷胆碱酯酶被抑制后,一般不能自行恢复,需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。
长期接触有机磷农药时,胆碱酯酶活力可明显下降,而临床症状往往较轻,可能是由于人体对积聚的乙酰1胆碱耐受性增高了。
有机磷迟发性神经毒性,潜伏期多在10~30天,有机磷农药中以甲胺磷为多,不论中毒程度轻重,不论急性中毒或慢性中毒均可发生,其中毒机制与有机磷的胆碱酯酶抑制作用无关,而是有机磷对周围神经和肌纤维直接毒性作用的结果。
三、病理有机磷中、重度中毒者胃镜或肉眼观察胃粘膜有不同程度的糜烂、溃疡伴出血;肝脏形态结构均有轻度改变;肾脏损害较普遍,但绝大多数临床表现轻微;有机磷农药中毒伴迟发性神经损害者,肌肉电镜显示肌纤维萎缩、断裂、溶解,供给肌细胞能量的线粒体空泡化,符合神经源性肌萎缩的特点。
四、临床表现(一)急性中毒1)中毒史:有生产性、使用性和生活性中毒病史。
在一般医院里所见以口服有机磷农药的急性中毒为多见。
2)多数急性有机磷中毒者有大蒜样臭味,以口中、衣服、呕吐物为明显。
3)发病时间:急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。
一般经口最短,约5~10min;呼吸道吸入较短,约30min;皮肤吸收最长,要2~6h。
经口者早期症状常见恶心、呕吐, 而后进入昏迷,吸入者为呼吸道刺激症状,呼吸困难、视力模糊,进而出现全身症状;皮肤吸收有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济失调。
4)具有以下三类症候群A.毒草碱样症状〈muscarinik symptom〉主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、食欲减退、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、呼吸道分泌物增多,严重者可出现肺水肿。
B.烟碱样症状(nicotinic symptom)运动神经过度兴奋,引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹(包括呼吸肌麻痹)等。
心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋程度。
如果前者兴奋占优势,则心率减慢,血管扩张,血压下降,如果后者占优势,则由于儿茶酚胺分泌增多, 患者心率增快, 血管收缩, 血压上升。
重症病例可出现中毒性心肌炎、心力衰竭、休克等。
C. 中枢神经系统症状(centrol nervous symptom) 由于脑内乙酰胆碱积聚,中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快, 而有头痛、头昏、乏力、失眠或嗜睡、言语不清, 严重者昏迷、抽撞, 可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
急性中毒可分为轻、中、重三级。
轻度中毒出现轻度毒草碱样症状如头痛、头昏、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、多汗等。
中度中毒出现毒草碱样症状和烟碱样症状为胸部压迫感、呼吸困难、肌纤维颤动、共济失调、流涎、大汗淋漓。
重度中毒除上述临床症状外,出现中枢神经系统受累和呼吸循环衰竭的表现, 患者呼吸极度困难甚至发生肺水肿, 血压先上升后下降, 发绀、惊厥、昏迷。
乐果和马拉硫磷口服中毒后, 急救后临床症状好转, 可在数日至一周后突然再次昏迷, 甚至突然死亡。
机制未能完全阐明。
故应加长治疗和观察时间。
急性中毒一般无后遗症。
少数重度中毒患者有迟发性神经病。
极少数重度患者出现中间综合征。
迟发性神经病临床表现为感觉一运动型多发性神经病, 其运动障碍较感觉损害明显, 感觉异常表现为肢端麻木、疼痛, 逐渐向肢体近端发展。
运动障碍表现为肢体无, 共济失调, 逐渐发展为弛缓性麻痹, 较严重者可出现肢体远端肌萎缩; 少数患者后期可发展为痉挛性麻痹。
有机磷农药中毒的中间综合征(intemediate sindrome,IMS), 出现于急性胆碱能危象之后, 迟发性神经病之前, 称为" 中间综合征", 一般在急性中毒后24~96h 出现。
突出的临床表现为肌无力, 当呼吸肌麻痹时, 可出现不同程度的呼吸困难, 严重者引起死亡, 至今国内外报道倍硫磷、乐果、氧化乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等能引起中间综合征。
( 二) 慢性中毒多见于生产工人, 由于长期少量接触有机磷农药所致。
症状多为神经衰弱综合征, 头痛、头昏、恶心、食欲不振、乏力、容易出汗。
部分患者可出现毒草碱样或烟碱样症状如瞳孔缩小、肌肉纤维颤动等。
五、实验室和其他检查1. 全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱醋酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标, 对中毒程度轻重, 疗效判断和预后估计均极为重要。
以正常人血胆碱醋酶活力值作为100 %, 急性有机磷农药中毒时胆碱醋酶活力值在70%~50% 为轻度中毒;50%~30% 为中度中毒;30% 以下为重度中毒。
对长期有机磷农药接触者, 全血胆碱醋酶活力值测定可作为生化监测指标。
2. 尿中有机磷农药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出, 而美曲磷酯中毒时在尿中出现三氯乙醇, 均可反映毒物吸收, 有助于有机磷农药中毒的诊断。
3.有机磷检测血、胃内容物和大便排泄物中有机磷检测,偶尔也作为诊断手段。
六、诊断和鉴别诊断(一)诊断1)急性有机磷农药中毒有有机磷农药接触史。
2)呼出气、呕吐物、体表多有大蒜样臭味。
瞳孔针尖样缩小,大汗淋漓、流涎,肌纤维颤动,支气管痊李和分泌物增加,咳嗽,气促,甚至肺水肿和意识障碍等中毒表现。
3)全血胆碱酶酶活力降低,阿托品试验阳性(静脉或肌内注射阿托品1~2mg,l0min后如出现颜面潮红、瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率加快者,提示不是有机磷中毒;若用药后心率减慢,毒草碱样症状减轻,则可能是有机磷中毒。
(二)鉴别诊断1.中暑中暑(heliosis)为高温环境中一段时间后,出现头昏、口渴、多汗、心率加快、发热等;无瞳孔缩小、流涕、流涎和肌纤维震颤。
2.急性胃肠炎以呕吐、腹泻、腹痛为主要表现,无多汗、流涎、瞳孔缩小等毒草碱样表现。
3.食物中毒发病前有不洁饮食史,以急性胃肠炎表现为主,无肌纤维震颤、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多、气喘、气促。
4.脑炎脑炎亦有发热、意识障碍、头痛、呕吐等表现,但有神经系统症状和体征,无流涎、肌肉震颤及呼出气大蒜样臭味等。
5.阿片中毒阿片中毒(opiums poisoning)亦有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸抑制等表现,必须与有机磷中毒加以鉴别,有机磷农药中毒有多汗、流涎、肌肉震颤,另外要仔细从病史、呼出气昧、血液胆碱酯酶活性测定等加以鉴别。
6.拟除虫菊酯类中毒拟除虫菊酯类中毒(synshetic pyrethroids poisoning)为其口腔、皮肤及胃内物无特殊的大蒜样臭味,全血胆碱酯酶活力正常。
