心脏手术后拔除停用呼吸机的指征

撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。

如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。

2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。

3、患者安静，无烦躁、出汗等。

符合上述条件即可试停机。

若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。

（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。

停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。

2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。

3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。

4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。

5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。

（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。

如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。

2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。

呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对实验性撤机是否成功的判断。

一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。

２、停用镇静药物。

３、停用神经肌肉阻滞剂。

４、神志恢复到正常状态。

５、无脓毒血或显著发热。

６、稳定的心血管状态。

７、电解质紊乱已纠正。

８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。

９、预计期没有需要全麻的外科手术。

１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘M水柱，氧分压大于60厘M汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。

１２、适当的睡眠。

二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。

每日对病人进行每日筛查，筛查工程如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。

2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。

当患者满足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。

（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。

目前撤机方法有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。

SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。

目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。

对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。

撤离呼吸机的指征及护理撤机，可以理解为⼀个治疗过程的结束，也可以理解为⼀个治疗过程。

在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建⽴起完善的⾃主通⽓和换⽓功能，最终脱离呼吸机。

⼀、撤离呼吸机的指征1、病⼈⼀般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能⾃主摄⼊⼀定的热量，营养状态和肌⼒良好。

2、呼吸功能明显改善：（1）⾃主呼吸增强，常与呼吸机对抗。

（2）咳嗽有⼒，能⾃主排痰。

（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病⼈⽆明显的呼吸困难，⽆缺氧和CO2潴留表现，⾎压、⼼率稳定。

（4）降低机械通⽓量，病⼈能⾃主代偿。

3、⾎⽓分析在⼀段时间内稳定，⾎红蛋⽩维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，⽔电解质平衡。

5、肾功能基本恢复正常。

6、向病⼈讲明撤离呼吸机的⽬的和要求，病⼈能够予以配合。

⼆、撤离呼吸机的⽣理指标1、最⼤吸⽓压⼒超过-20cmH2O。

2、⾃主潮⽓量>5ml/kg，深吸⽓量>10ml/kg。

3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。

5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。

三、撤离呼吸机的⽅法1、直接撤机（1）⽅法：病⼈⾃主呼吸良好，且不耐受⽓管插管，直接撤离呼吸机，让⾃主呼吸。

测量潮⽓量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除⽓管导管。

必要时经⾯罩或⿐导管吸氧。

（2）适应范围：1）全⿇后病⼈。

2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病⼈。

2、SIMV过渡撤机3、压⼒⽀持（PSV）过渡撤机⽓管导管的拔除⼀、⽓管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。

在FiO2<0.4时，⾎⽓分析正常，估计不再⾏机械通⽓治疗。

2、病⼈咳嗽反射、吞咽反射恢复。

3、咳嗽⼒量较⼤，能⾃⾏排痰。

4、⾃主潮⽓量>5ml/kg；呼吸频率：成⼈<20次/分，⼩⼉<30次/分，婴幼⼉<40次/分。

心外科专科试题（含参考答案）一、单选题（共60题，每题1分，共60分）1、二尖瓣狭窄病人术后护士在指导功能锻炼时,正确的内容是( )A、术后绝对卧床,等心功能完全恢复后再进行锻炼B、每天循序漸进功能锻炼,即使现心悸、气短表现也最好坚持C、术后不能离床运动防止晕倒..D、术后早期可床上被动运动、主动运动正确答案：D2、低钙血症对机体的影响是( )A、肌无力表现..B、病程后期可发生多发性病理性骨折C、使神经肌肉兴奋性降低D、使神经肌肉兴奋性增强正确答案：D3、心衰病人用乙醇湿化吸氧的作用是( )A、降低肺泡内泡沫表面张力B、增加外周阻力C、降低肺泡表面张力..D、增加迷走神经兴奋性正确答案：A4、主动脉瓣关闭不全时可出现( )A、交替脉B、迟脉C、奇脉D、水冲脉..正确答案：D5、神经系统的细胞组织基本结构和功能单位能对刺激产生“发射传递信息”的细胞是( )A、神经白质B、神经髓鞘C、神经元D、神经胶质..正确答案：C6、患者林某,42岁,主动脉夹层术后大出血1、护士为患者输血时预防溶血反应的主要措施( )A、输注后静推10%葡萄糖酸钙B、输注前肌注异丙嗪C、做好血液质量检查D、严格无菌操作E、输注前静推地塞米松正确答案：C7、心脏彩超Ef值是指( )A、肺循环血量B、左心室的射血分数C、右心室的射血分数..D、心排血量正确答案：B8、机械通气患者转运使需携带的氧气供应量为( )A、能保证转运时间+40分钟氧气供应B、能保证转运时间+30分钟氧气供应C、能保证转运时间+60分钟氧气供应..D、能保证转运时间+20分钟氧气供应正确答案：B9、气管插管或气切患者的气囊压力应维持在( )A、20-30cmH2OB、25-30cmH2OC、15-20cmH2O..D、30cmH2O以上正确答案：B10、左向右分流型心脏病分流量多时临床出现( )A、蹲踞现象B、脑脓肿C、昏厥或抽搐D、脑梗死E、反复肺部感染正确答案：E11、胸腔闭式引流时水封瓶长管应没入水中( )A、2-3cmB、3-4cmC、5-6cm..D、1-2cm正确答案：B12、急性心肌梗死早期(24小时)的主要死亡原因是( )A、发热B、心室壁瘤C、心源性休克..D、心律失常正确答案：D13、以下不属于甘露醇使用的注意事项有( )A、渗透性利尿剂B、要快速输注(一般30分钟内静滴完成)C、不能用于治疗青光眼..D、久用大剂量可引起肾小球损害和血尿正确答案：C14、左冠状动脉起源于( )A、肺静脉B、左心室..C、冠状动脉窦D、主动脉正确答案：D15、PDA结扎术中最易损伤的是( )A、喉上神经B、迷走神经..C、喉返神经D、交感神经正确答案：C16、哪项不是右心功能不全的主要表现( )A、肝颈静脉回流征阳性..B、肝肿大C、阵发性夜间呼吸困难D、颈静脉怒张正确答案：C17、机械通气过程中,使用定容型通气模式,影响吸呼比的参数调节不包括( )A、Tidal volumeB、Inspiratory pressureC、Inspiratory pauseD、Peak Flow..正确答案：B18、左向右分流型先天性心脏病易发生( )A、脑出血B、肝衰竭C、心力衰竭D、脑脓肿E、脑梗死正确答案：C19、心肺复苏时人工开放气道基本采用的手法是( )A、下颌前推法..B、仰头举颏法C、仰头托颌法D、仰头抬颈法正确答案：B20、ICU一张床位所占地的面积应不小于( )A、8㎡B、5㎡C、7㎡D、9㎡..正确答案：C21、主动脉缩窄术后最常见最重要的并发症是( )A、乳糜胸B、吻合口假性动脉瘤C、高血压D、再狭窄E、心内膜炎正确答案：B22、换机械瓣膜术后患者的出院健康宣教不包含( )A、注意控制体重B、定期复查凝血酶原时间C、注意抗凝药的服用注意事项D、出现气促、水肿等及时就诊..正确答案：A23、下列哪项不是胸主动脉瘤的病因( )A、二尖瓣脱垂B、炎症和梅毒C、动脉硬化D、外伤E、主动脉囊性中层坏死正确答案：A24、体外循环术后如肝素中和不全可用哪些药物对抗( )A、鱼精蛋白B、止血芳酸..C、维生素K1D、止血敏正确答案：A25、呼吸机容量控制通气的缩写是( )A、VCVB、CVCC、PCVD、PAP..正确答案：A26、肺保护性策略新趋势时应用较低的潮气量( )A、8~10毫升/公斤体重..B、3~4毫升/公斤体重C、5~6毫升/公斤体重D、4~5毫升/公斤体重正确答案：C27、下列哪种疾病属于左向右分流( )A、PDAB、大动脉转位..C、法洛四联症D、法洛三联症正确答案：A28、下列哪项不是ICU必备的仪器( )A、心电监护仪B、除颤仪..C、CT机D、呼吸机正确答案：C29、冠心病的一级预防,指的是( )A、对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施..B、对患者及家属的健康宣教C、对冠心病患者做出早期检出和诊断D、对危险因素的干预正确答案：D30、“2020版中国专家共识”增加了TAVR术后抗栓策略的内容,若无其他抗凝要求,建议术后方案是( )A、双联抗血小板治疗B、新型口服抗凝药C、口服抗凝药+单抗板药物..D、华法林正确答案：A31、Fallot四联症不包括下列哪项( )A、主动脉骑跨B、房间隔缺损C、右室流出道狭窄..D、右心室肥厚正确答案：B32、Fallot四联症患儿蹲踞所起的作用是( )A、心脑供血量增加B、缓解漏斗部痉挛C、休息,缓解疲劳D、腔静脉回心血量增加E、减少右向左分流血量正确答案：E33、目前临床上应用的生物瓣膜,其主要缺陷是( )A、血栓栓塞率高B、耐久性差,易发生退行性变而需要再次手术..C、需终生抗凝D、组织相容性差正确答案：B34、成人发热时心率会增快,那体温每升高1℃,则心率约增加( )次/minA、25..B、10C、5D、18正确答案：D35、反映左心功能的最重要指标是( )A、心率B、右房压..C、中心静脉压D、心输出量正确答案：D36、患者男,40岁,因“胸背部撕裂样疼痛5h”来诊。

5月份（呼吸机、气胸）试题一、填空题:1、呼吸机常用的机械通气模式为（）2、机械通气支持是指在病人（）和（）出现障碍时，运用器械使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。

3、机械通气时吸氧浓度一般不超过（），吸呼比一般为（）。

4、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为（）5、呼吸机气道高压报警界限应设置为（）6、机械通气病人体重40kgvc模式最佳的设置VT为（）7、在压力支持模式下病人不控制（）8、呼吸机与病人的连接方式有（）9、根据脏层胸膜破口情况及其发生后对胸腔压力的影响，气胸可分为（）和（）（）。

10、胸腔闭式引流液体定位（）气体定位在（）11、胸腔穿刺抽气的穿刺点位于（）一次抽气量不超过（）12、继发性气胸主要继发于（）（）（）（）（）13、自发性气胸以继发于（）最为常见，其次是（）14、排气疗法适用于（）（）（）的（）。

二、选择题：1、开放性气胸患者呼吸困难最主要的急救措施是（）a吸氧b输血补液c气管插管行辅助呼吸d立即剖胸探查e迅速封闭胸部伤口2、张力性气胸最主要的病理生理改变是（）a纵膈向健侧移位b纵膈反扑c胸壁反常呼吸运动d肺内气体对流e皮下气肿3、进行性血胸最主要的治疗措施是（）a应用止血剂b使用升压药物c胸腔闭式引流d输血输液e剖胸手术止血4、开放性气胸的主要病理生理变化是（）胸壁反常呼吸运动吸气时纵膈向患侧偏移呼气时纵膈向健侧偏移呼吸时纵膈左右摆动纵膈持续向健侧偏移5、损伤性血气胸呼吸困难的主要原因是（）a气体交换容量减少b回心血量减少c心脏排血阻力增加d肺表面活性物质减少e肺脏弥散功能障碍6、张力性气胸产生休克，急救措施首先是（）a输血a升压c抗休克同时开胸探查d患侧胸腔排气减压e气管插管辅助呼吸三、多选题:1、常用的病人吸气触发方式有（）A、流量触发B压力触发C容量触发D时间触发2、机械通气设定PEEP的目的（）A、改善氧合B对抗内源性PEEP,减少患者触发作功C改善肺的顺应性D增加潮气量3、呼吸机出现低压报警可能的原因（）气道阻塞B呼吸回路漏气C呼吸机供气压力不足D患者肺顺应性降低4、呼吸三要素（）A压力B流量触发灵敏度C时间D容量四、简答题:1、典型气胸的体征及一般症状？2、胸腔闭式引流的拔管指征？3、使用呼吸机的指征？4、停用呼吸机的指征？。

呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则发表于由呼吸机的使用一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止;二、禁忌症：没有绝对禁忌症;肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率;三、呼吸机的基本类型及性能：1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换;2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换;与限压不同,限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数吸气时间来确定;八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机;这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点,又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV间歇指令通气、CPAP气道持续正压通气等通气方式,是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机;四、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸intermittentpositivepressureventilation,IPPV：最基本的通气方式;吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体;2.呼气平台plateau：也叫吸气末正压呼吸endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT死腔量/潮气量3.呼气末正压通气positiveendexpiratorypressure,PEEP：在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用;4.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV：属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,可自主呼吸若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/105.呼气延迟,也叫滞后呼气expiratoryretard：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久;6.深呼吸或叹息sigh7.压力支持pressuresupport：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值;8.气道持续正压通气continuepositiveairwaypressure,CPAP：除了调节CPAP 旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍;CPAP正常值一般4~12cm 水柱,特殊情况下可达15厘米水柱;呼气压4厘米水柱;五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管;其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开;六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间含呼吸频率、吸呼比;1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍;还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节;2.吸呼频率：接近生理呼吸频率;新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,成人16~20次/分;潮气量呼吸频率=每分通气量3.吸呼比：一般1：1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1：1;4.压力：一般指气道峰压PIP,当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上;但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱;5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上;当吸氧浓度超过60%FiO2大于0.6时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱;PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化;PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出;有专门显示的更好6.流速：至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟;七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气;调节方法：1.PaO2过低时：1提高吸氧浓度2增加PEEP值3如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等;2.PaO2过高时：1降低吸氧浓度2逐渐降低PEEP值;3.PaCO2过高时：1增加呼吸频率2增加潮气量：定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制;4.PaCO2过低时：1减慢呼吸频率;可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用;必要时可改成IMV方式;2减小潮气量：定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制;八、湿化问题：加温湿化：效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%;湿化液只能用蒸馏水;雾化器：温度低,刺激性大;病人较难接受;气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良;具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜;人工鼻;略;九、吸氧浓度FiO2：一般机器氧浓度从21~100%可调;既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒;一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时;目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱8.0Kpa;如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP;复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒;十、设定报警范围：气道压力上下限报警一般为设定值上下30%、气源压力报警、其他报警;十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好;注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障;十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤;十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV 改为IMV或SIMV或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况;拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管;气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出;版本二呼吸机的使用一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止;二、禁忌症：没有绝对禁忌症;肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率;三、呼吸机的基本类型及性能：1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换;2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换;与限压不同,限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数吸气时间来确定;八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机;这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点,又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV间歇指令通气、CPAP气道持续正压通气等通气方式,是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机;四、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸intermittentpositivepressureventilation,IPPV：最基本的通气方式;吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体;2.呼气平台plateau：也叫吸气末正压呼吸endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT死腔量/潮气量3.呼气末正压通气positiveendexpiratorypressure,PEEP：在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用;4.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV：属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,可自主呼吸若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/105.呼气延迟,也叫滞后呼气expiratoryretard：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久;6.深呼吸或叹息sigh7.压力支持pressuresupport：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值;8.气道持续正压通气continuepositiveairwaypressure,CPAP：除了调节CPAP 旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍;CPAP正常值一般4~12cm 水柱,特殊情况下可达15厘米水柱;呼气压4厘米水柱;五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管;其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开;六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间含呼吸频率、吸呼比;1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍;还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节;2.吸呼频率：接近生理呼吸频率;新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,成人16~20次/分;潮气量呼吸频率=每分通气量3.吸呼比：一般1：1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1：1;4.压力：一般指气道峰压PIP,当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上;但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱;5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上;当吸氧浓度超过60%FiO2大于0.6时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱;PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化;PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出;有专门显示的更好6.流速：至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟;七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气;调节方法：1.PaO2过低时：1提高吸氧浓度2增加PEEP值3如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等;2.PaO2过高时：1降低吸氧浓度2逐渐降低PEEP值;3.PaCO2过高时：1增加呼吸频率2增加潮气量：定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制;4.PaCO2过低时：1减慢呼吸频率;可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用;必要时可改成IMV方式;2减小潮气量：定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制;八、湿化问题：加温湿化：效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%;湿化液只能用蒸馏水;雾化器：温度低,刺激性大;病人较难接受;气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良;具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜;人工鼻;略;九、吸氧浓度FiO2：一般机器氧浓度从21~100%可调;既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒;一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时;目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱8.0Kpa;如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP;复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒;十、设定报警范围：气道压力上下限报警一般为设定值上下30%、气源压力报警、其他报警;十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好;注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障;十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤;十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV 改为IMV或SIMV或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况;拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管;气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出;。

临床技术操作规程（呼吸机的临床应用）【适应证】1．严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。

2．严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

3．减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。

4．心肺复苏。

【应用指征】1．临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率＞35次／戚n。

2．血气分析指征：pH＜7.20～7.25。

PaCO2＞9.33～10.7kPa(70～80mmHg)。

PaO2在吸人FI O2 0.40、30分钟后仍＜6.67kPa(50mmHg)。

【禁忌证】1．未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。

2．中等量以上的咯血。

3．重度肺囊肿或肺大疱。

4．低血容量性休克未补充血容量之前。

5．急性心肌梗死。

(以上均为相对禁忌证)【准备工作】1．检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道问的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或气道内活瓣是否灵敏。

2．检查电源和地线。

3．氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够(氧气压力＞10kg ／cm2)。

4．湿化器是否清洁。

【操作方法】1．呼吸机与病人的连接方式：(1)面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2小时。

(2)气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

(3)气管切开：用于长期做机械通气的重症病人。

2．呼吸机的调节：(1)通气量：潮气量一般为10～15mL／kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10mL／kg；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15mL/kg。

(2)吸气／呼气时间：阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。

应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次／min。

重症监护室(I C U)九十九问,经典知识经常看重症监护室（ICU）九十九问，经典知识经常看1、气管插管的目的有哪些？答：（1）通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。

（2）迅速建立有效呼吸通道，为心跳呼吸骤停者进行人工呼吸。

（3）便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。

2、CVP测压管刻度上“0”的位置如何调节？答：测压管刻度上的“0”调到与有形方向平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。

3、中心静脉置管术的并发症。

答：(1)气胸；(2)血胸；(3)血肿；(4)液胸；(5)空气栓塞；(6)折管；(7)感染。

4、周围动脉穿刺置管多选用哪些动脉？首选哪条动脉？答：多选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。

首选桡动脉。

5、负压吸痰的压力应是多少？答：成人吸痰时压力<250mmHg，小儿压力<100mmHg，压力过大易损伤粘膜，压力过小则达不到吸痰效果。

6、心肺脑复苏有哪三个阶段?答：第一阶段：基础生命支持；第二阶段：高级生命支持；第三阶段：持续生命支持。

7、心肺脑复苏的基本步骤。

答：A：开放气道；B：人工呼吸；C：人工循环；D：药物治疗。

8、胸外心脏按压的部位、时间比及频率。

答：按压部位：胸骨中1/3与下1/3交界处。

按压时间与放松时间比为1︰1。

按压频率为：成人80～100次/min，儿童100～120次/min。

9、心肺复苏有效指征。

答：（1）大动脉搏动能触到；（2）收缩压≥60mmHg；（3）自主呼吸恢复；（4）皮肤颜色好转，发绀减退；（5）瞳孔缩小，有对光反应。

10、呼吸机使用时，如何调节吸入氧浓度及触发灵敏度的正常值？答：吸入氧浓度（FiO2）通常设置为30%～50%，一般以40%左右为宜。

触发灵敏度通常为0～500pxH2O，越接近0值，灵敏度越高。

11、使用呼吸机时，常见的人—机对抗原因有哪些？答：常见的人—机对抗原因有：（1）病人不习惯；（2）呼吸机轻微漏气或压力调节太高；（3）通气量不足；（4）严重缺氧；（5）疼痛；（6）存在其他引起用力呼吸的因素，如气胸、心力衰竭等；（7）气管内有痰液集聚；（8）呼吸参数和通气模式选择不当。