心房颤动伴心功能不全案例分析

慢性房颤伴缓慢心室率合并心力衰竭1例报告作者：付飞来源：《健康周刊》2018年第18期1 病历资料病人男，87岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重7天”于2014年6月17号入院。

病人于80年代诊断为冠状动粥样硬化性心脏病心房颤动（慢心室率43次/分）。

有高血压病史10年，口服替米沙坦40mg一日一次，查体： P：48次/分 R：23次/分 BP：140/100mmHg，神清，呼吸急促，桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺闻及广泛干湿罗音。

心率50次/分，律不齐，心音强弱不等，无杂音，双足背轻度浮肿。

心电图示：异位心律-心房颤动（慢心室率） ST-T段改变心肌肌钙蛋白：《1ng/ml. 诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺心病合并冠心病。

2014年6月20号; 24小时动态心电图：房颤，平均心率是49bpm，最小心率是40bpm，发生于00：36，最大心率是85bpm，发生于16：46，室性早搏有137个，ST 段改变，拟抗炎、止咳化痰、平喘治疗无效，选用呋塞米40mg静推抗心衰治疗，患者咳嗽、咳痰、气喘明显缓解。

连续使用4天，好转出院。

出院口服氨茶碱100mg tid，阿司匹林100mg qn，阿托他汀钙胶囊20mg qd，替米沙坦40mg qd，呋塞米20mg bid，螺内脂20mg bid，参松养心胶囊3粒 tid，每月随访一次，患者病情平稳定。

于2015年2月15号，患者又因“恶心、纳差、乏力7天”入院。

又拟心衰治疗，呋塞米静推后患者症状好转出院。

2016年6月8号9点患者又发咳嗽、咳痰并纳差、乏力入院。

2016年6月9日9点30电解质示：钾：2.1mmol/L，给予补钾、利尿等治疗，10时5分发现患者晕厥、意识不清，大声呼叫不应，查体：心音听不到，颈动脉搏动消失，呼吸停止，予胸外心脏按压，肾上腺素注射液 1mg，静脉注射"，10时07分钟后予以心电图：心房颤动（心率52次/分），ST-T改变;测血压：90/60mmHg，10时10分给予：多巴胺注射液快速静脉滴注，10时16分患者意识、呼吸恢复，急诊120转上级医院进一步治疗。

胺碘酮和西地兰联合治疗阵发性房颤合并心功能不全的临床观察【关键词】西地兰；胺碘酮；房颤；心功能不全房颤是临床上最常见的慢性心律失常之一，在首次诊断的房颤中，阵发性房颤约占30％～40％，阵发性房颤由于其发生及终止均较突然，患者多有较明显的心悸等症状，而且房颤一旦发生，心房的电重构和解剖重构即启动，从而导致“房颤诱发房颤”的恶性循环。

因此，积极控制阵发性房颤的发作，是临床处理阵发性发颤的主要目标之一。

目前药物仍然是治疗阵发性房颤的首要措施，其中胺碘酮被认为是疗效较高的药物之一。

在临床实践中，由于患者常常合并有心功能不全，我院试用静脉注射西地兰和并静脉滴注胺碘酮来改善心功能不全症状，转复阵发性房颤，取得了较好的临床效果，现分析报告如下。

1 资料与方法1．1 病历选择①27例均为新入院患者，其中男18例，女9例，年龄53～78岁，平均年龄64岁；②新发生的阵发性房颤持续时间在48 h以内，心室率76～170次/min，发病时均在急诊室静脉注射过西地兰0．2～0．4 mg；③由于患者年龄偏大，且多合并有糖尿病、冠心病、高血压病，新发生房颤后出现心功能不全征象，患者需强迫半卧位，有明显的心悸、胸闷、呼吸困难症状，两肺底存在湿口罗音。

1．2 排除标准：①收缩压＜90 mm Hg；②心室率＜50次/min；③房颤发作时RR间期＞1．5 s；④既往有病态窦房结综合征和/或房室传导阻滞。

存在以上任意一项。

1．3 治疗方法患者送入病房前已在急诊室应用西地兰0．2～0．4 mg静脉推注，入院后立即给予5％葡萄糖500 ml或生理盐水500 ml（合并糖尿病患者应用）＋胺碘酮450 mg静脉滴注，开始速度为1 mg/min，6 h后速度为0．5 mg/min，总量＜1 200 mg/24 h。

恢复窦性心律后，改为口服胺碘酮0．2 g，3次/d，1周后减为0．2 g，2次/d，2周后减为0．2 g，1次/d或1次/2 d维持。

一例房颤合并心衰患者的用药教育徐玥玮患者733501，男性，66岁，1年前出现过心悸，伴胸闷气促、咳嗽咳痰，无明显头晕、黑矇，无胸痛，至新华医院就诊，心电图示房颤，心超示双房增大，室间隔增厚，左室收缩功能正常低限，EF50%。

予以西地兰静推后，症状缓解。

后予以地高辛、安体舒通、托拉塞米、科素亚、拜阿司匹林等强心、利尿、改善心肌重构、调脂等对症治疗，患者未再出现类似症状。

2周前，患者再次出现心悸，胸闷气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰，至长海医院就诊，心电图示房颤，ST-T改变；心超示：左心、右房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，左室收缩功能减低，EF48%。

予以丹参补液治疗后，患者胸闷气促缓解。

近来患者夜间能平卧，但快步行走、爬5楼后即感气促，现为求进一步治疗，收住我科。

入院体征：T：37℃P：101次/分R：15次/分BP：140 /77 mmHg ，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。

心前区无隆起，心界不大，心率101次/分，律齐。

腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。

肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。

双下肢无水肿。

入院诊断：房颤,心功能II级；胸闷待查：冠心病？；高血压病。

患者入院后进一步完善各项检查，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱等，随访心电图。

予以拜阿司匹林抗血小板聚集，ARB、安体舒通类改善心肌重构，地高辛强心，托拉塞米利尿，倍他受体阻滞剂阻滞交感神经活性，地高辛、倍他受体阻滞剂控制心室率等对症治疗。

后进行冠脉造影结果阴性。

后准予出院。

出院带药：地高辛0.25mg qd po；拜阿司匹林0.1g qd po；托拉塞米5mg qd po；富马酸比索洛尔5mg qd po；螺内酯20mg qd po；氯沙坦钾50mg qd po；华法林 2.5mg qd po。

清华大学医院急诊科主管护师引言：心房颤抖〔简称房颤AF〕是最常见的持续性心律失常。

随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。

房颤时心房冲动的频率达300〜600次/分，心跳频率往往快而且不规那么，有时候可达100〜160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。

房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭。

一、病历介绍患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7小时〞来院就诊。

既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg，间断服施慧达2.5-5mg/次，1天1次。

16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。

2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗〔具体治疗方案不详〕后好转，之后一直病情平稳。

今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。

现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为1进一步诊治来院。

查体：T36.5°C,P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。

神清，精神可，自动体位。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。

心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及杂音。

腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。

双下肢无浮肿。

急诊心电图检查：心房纤颤。

心梗三项：阴性。

二、病程及治疗过程急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。

心电血压监测给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。

完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。

入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性心律。

肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗;TSH5.280u/ml,目前为亚临床甲减；凝血功能：D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。

心功能不全、快室率房颤、高血压、胆囊炎？护理病例讨论患者：刘月枝性别：女年龄：52岁日期：2013年 6月12 日时间16：00地点：急诊内科护理站主持人：参加人员：一、病例特点：1、患者姓名：刘月枝性别：女年龄：52岁住院号：20130276762、因“活动后心慌、胸闷、气短一月余”入院。

3、患者于一月前活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后稍微缓解，后出现右上腹胀痛，伴后背部放射痛，无恶心、呕吐，于当地医院查心电图示快室率房颤，予以稳心颗粒后无好转，遂来我院进一步就诊，门诊以“心功能不全”收入我科。

4、查体： T ：36℃， P ：60次/分，BP:150/110mmHg R ：:18次/分，神志清楚、精神一般，口唇发绀，颈软，无抵抗。

心律160次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短处。

腹软，无压痛，病理反射未引出。

既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)5、辅助检查：心电图示快室率房颤6、初步诊断：心功能不全、快室率房颤、高血压、胆囊炎？7、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予医嘱予一级护理，心电监护，吸氧2L∕MIN分，低盐饮食，抗凝，改善心功能，营养心肌、降压等对症处理。

完善相关检查。

8、今天是住院第三天，患者精神尚可，卧床休息中，心电监测示：现心率由160次/分降至110次/分，仍房颤,,血压135~140/80~90mmHg。

二、主持人提出讨论问题1、该病人存在的护理诊断和护理措施主要有哪些？2、急性肺栓塞怎样处理？3、房颤的心电图特点是什么？三、病例讨论记录：问题1 主管护师汪一：患者目前的主要护理诊断有：1、心输出量减少2、活动无耐力 3、焦虑4、有感染的危险5 、有皮肤完整性受损的危险6、潜在并发症：出血、血栓、猝死。

问题1 护士：王二：主要护理措施：（一）一般护理1、休息和活动患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。